加速康复外科在胫骨高位截骨术中的应用效果

梁庆晨,孙凤龙,郭恒冰,于德军,王宏庆,董婕,尧然,张浩,李珂

(首都医科大学附属北京康复医院骨科二康复中心,北京 100144)

膝关节骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)主要临床表现为膝关节疼痛和活动能力下降,终末期致残率高,对患者的生活质量造成严重影响[1]。胫骨高位截骨术(high tibial osteotomy,HTO)是一种治疗KOA安全有效的手术方法。HTO通过手术调整下肢力线,降低患侧膝关节内侧间室的压力,保留本体感觉,从而减轻膝骨关节炎的症状,能够保留自身膝关节。有效的术后康复是获得良好疗效的前提,加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)管理模式是循证医学证明有效的围术期管理系统[2]。将ERAS应用于HTO,以期优化HTO围术期管理方案,提高HTO临床疗效。2018年5月至2020年10月首都医科大学附属北京康复医院骨科行单膝单平面开放HTO治疗60例膝关节内侧间室KOA患者,比较ERAS管理和非ERAS管理的治疗效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)符合KOA诊断标准[3];(2)膝关节单膝内侧疼痛,内侧间室骨关节炎;(3)胫骨近端内侧角<85 °,胫骨内翻角>5 °;(4)完善膝关节影像学检查,单膝内侧间室狭窄,外侧间室正常,平台无明显塌陷;(5)膝关节运动范围无受限,韧带无损伤,关节无不稳等。排除标准：(1)患有严重的骨质疏松、骨代谢疾病、髌骨关节疾病、类风湿性关节炎、风湿性关节炎和痛风性关节炎等;(2)膝内侧间室存在严重的骨缺损,软骨有全层磨损,外侧间室关节炎,宝塔型胫骨平台;(3)严重的膝关节不稳定患者[4],下肢骨畸形患者;(4)下肢肌力低于Ⅴ级,康复治疗未能坚持,更换治疗方案,资料不全者。

本研究共纳入患者60例,其中未选择ERAS管理患者30例(传统组),采用ERAS管理患者30例(ERAS组)。两组一般资料比较,差异无统计学意义,具有可比性(P>0.05,见表1)。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法 HTO术前测量评估使用双下肢负重位全长正位X线片,髌骨朝前避免膝关节异常旋转,包含髋关节和踝关节。HTO截骨设计使用Miniaci法[5-6],力线经过胫骨平台长度62.5%左右区域。测量截骨角度和高度。

两组患者由同组医生团队手术标准化完成。先行关节镜探查清理术,予以适当清除增生滑膜,内侧半个月板成形,清理髌骨下极骨赘,缝合切口。再次消毒铺单,胫骨前行大约6 cm左右切口,切开皮肤及皮下,清理附近增生骨赘,C型臂检查后确定截骨线,以摆锯采用一刀切法斜行截骨,截骨时保留部分胫骨外侧皮质完整,使用克氏针将外侧骨皮质打孔进行弱化。外翻肢体远端使截骨端张开,截骨端按照术前规划撑开相应高度。在C型臂透视下通过力线杆再次确认下肢力线,纠正至胫骨平台宽度外侧60%～70%范围内,确定“π”型钢板放置满意。使用脉冲冲洗器,截骨区植入同种异体骨。放置引流管,逐层缝合切口,加压包扎,术毕。

1.3 传统组HTO围术期干预措施 围手术期进行常规管理模式。术前进行常规抽血、影像学检查等术前准备,围手术期行内科疾病基本控制。HTO术后口服或静脉输注非甾体抗炎药(nonsteroidal anti inflammatory drug,NSAID)类药物,术后术区72 h内冰敷。病房清醒后鼓励患者进行直腿抬高和踝泵运动。拔除引流管后练习膝关节屈伸,佩戴支具在助行器保护下床旁站立,术后支具保护6周。

1.4 ERAS组HTO围术期干预措施 HTO围手术期在常规管理基础上,引进ERAS模式管理,具体如下。

1.4.1 术前宣教指导 (1)门诊宣教：门诊即对拟行HTO的患者进行健康知识宣教和营养干预内容。给予血常规和微量元素检查,评估体重指数,全程指导患者营养补充,增加自身免疫力。(2)术前宣教：积极超前镇痛,口服NSAID类药物,术前治疗知识普及和宣教,内容包括手术内容、治疗方案、常见并发症、康复锻炼方式等,制成治疗指导手册、视频内容向患者发放。(3)精准指导：制作评估量表和调查问卷,了解患者需求,解决患者疑惑,个体化实施,责任护士和主管医师全程跟踪和监督,出现问题及时解决。

1.4.2 术前预康复方案 (1)物理疗法：沿股四头肌长轴中频电疗。(2)关节松动：髌股关节松动和上胫腓关节松动。(3)力量练习：膝关节主动和被动牵伸训练;臀中肌激活训练：蚌式运动;臀大肌激活训练：患者俯卧位,髋关节进行后伸运动。以上锻炼均按2次/d进行。

1.4.4 术后康复方案 术后返病房待清醒后即逐步开始肌力、关节活动度及本体感觉训练,术后住院期间康复≥2周,出院后按照指导继续进行。(1)物理疗法：中频电疗,骨折愈合治疗位于截骨部位。(2)运动疗法。①踝泵运动：术后病房患者清醒即可进行;②髌股关节松动、膝关节伸直训练、臀中肌激活训练、臀大肌激活训练;③术后第1天患肢佩戴支具进行助行器保护下床旁站立训练,双下肢均匀负重;术后第2天支具和助行器辅助步行训练;术后4周可使用扶杖步行;术后8周可行独立步行训练;④本体感觉训练：步行训练前可行重心转移和跨越障碍物训练;⑤上下楼梯训练：患者健侧扶杖进行。以上锻炼均按照2次/d进行。在此基础上,根据患者不同情况酌情增减。

1.5 评价指标 比较两组患者治疗前、治疗后1周、1个月、3个月、6个月和末次随访的VAS、美国膝关节协会评分(knee society score,KSS)[8]及膝关节活动度(range of motion,ROM)。

2 结 果

患者均随访半年以上,传统组平均随访时间(12.03±4.63)个月,ERAS组平均随访时间(12.43±1.96)个月。两组患者治疗前VAS、KSS评分、膝关节ROM差异无统计学意义(P>0.05);两组患者治疗后各时间点VAS、KSS评分、膝关节ROM较术前均明显改善,差异有统计学意义(P<0.05);治疗后1周、1个月及3个月,ERAS组VAS均优于传统组,差异有统计学意义(P<0.05);治疗后1周及1个月,ERAS组KSS评分和膝关节ROM均优于传统组,差异有统计学意义(P<0.05);末次随访时,两组VAS、KSS评分、膝关节ROM差异均无统计学意义(P>0.05),见表2～4。

表2 两组患者治疗前后VAS比较分)

表3 两组患者治疗前后KSS评分比较分)

表4 两组患者治疗前后ROM比较

典型病例为一65岁女性患者,因“右膝关节疼痛10余年、加重3年”入院。活动时右膝疼痛明显,上下楼梯时疼痛加重。既往保守治疗,效果不明显,逐渐加重。查体：双膝内翻畸形右膝较重,右膝关节内间隙压痛明显,抽屉试验阴性,术前右膝活动度屈曲100 °。诊断为右膝骨关节病,行右侧HTO治疗,围手术期行ERAS管理,术后未发现伤口不愈合或延迟愈合等并发症。手术前后影像学资料见图1～7。

图1 术前下肢全长X线片示双膝内翻畸形 图2 术后3个月下肢全长X线片示内固定稳定,截骨处愈合良好

图3 术后1 d患肢助行器保护下床旁站立训练

图4 术后3d髌股关节松动治疗 图5 术后3d截骨端给予理疗治疗

图6 术后3d康复踏车训练 图7 术后3d坐位伸膝四头肌内侧头强化训练

3 讨 论

KOA主要表现为膝关节肿胀疼痛、功能障碍,后期会出现关节畸形等临床表现[9]。骨关节炎发病原因可能是由于软骨及软骨下骨的变性导致,而外伤、体重、代谢以及基因方面等因素都有可能导致软骨变性[10]。KOA是目前中老年人群常见多发病,主要体现为膝关节内侧间室破坏,继发出现滑膜增生、关节积液、骨质增生等临床症状[11]。KOA病理主要因素是多种致病因素共同作用,最终导致关节软骨基质分解快于合成代谢[12]。

20世纪60年代,Jackson等[13]和Conventry等[14]报道了HTO用于膝关节内侧间室骨关节炎的治疗,自此HTO作为治疗KOA的一种手术治疗方式逐渐开展起来。HTO由于保留自身膝关节,对内侧间室受累为主的KOA效果良好[15]。HTO主要通过矫正患肢下肢力线,缓解KOA疼痛症状[16]。HTO对膝关节不稳定患者,以及KOA伴有慢性韧带缺损的膝关节不稳定患者也有良好的治疗效果[17]。目前,HTO作为治疗KOA的有效方法被广泛接受[18]。KOA病变往往累及滑膜、关节软骨及软骨下骨,长期磨损导致膝关节软骨表面脱落,关节腔内形成大量游离体、破碎软骨、炎症因子和关节积液积血等,滑膜肿胀出现绒毛增生,引发一系列巨细胞反应[19]。膝关节关节镜清理术能够清除关节内炎性因子、游离体等,清理滑膜和损伤的半个月板,改善关节内环境等机制改善关节内环境,以期缓解KOA症状。膝关节镜清理术能够使50%～80% KOA患者的病情得到明显改善[20]。在HTO基础上联合膝关节镜清理术,可以巩固HTO疗效,改善KOA术后疼痛肿胀等情况。

20世纪90年代,丹麦哥本哈根大学Kehlet[21]首次提出ERAS理念。ERAS是基于循证医学基础上,围术期采用多模式协同处理方案,减少患者术后应激反应,实现术后快速康复,尽早回归正常生活。ERAS理念最早应用于胃肠外科[22],后逐渐在各外科领域得到应用,近年来ERAS理念在骨科领域研究也日渐深入[23]。ERAS应用于关节外科中,可有效提高患者围手术期康复效果[24]。HTO因为术区截骨矫形,存在创伤相对较大、患肢力学重建、康复相对复杂等问题。结合医师丰富的HTO手术经验,我科将现已成熟的ERAS理念应用于HTO围手术期管理中,以期实现HTO术后快速康复。ERAS理念在应用于HTO围术期管理,通过宣教和沟通以及一系列的康复指导,目的是减少患者的恐惧心理、增强依从性并且提高满意度。围术期的焦虑、恐惧等不良心理反应,会降低患者疼痛阈值、治疗及康复配合度以及满意度。因此在围手术期,需从门诊到病房全程、多人、多种方式进行宣教,宣教和沟通也是ERAS首要环节。

疼痛是围绕HTO长期存在的问题,影响治疗康复锻炼的效果和满意度。医生应该积极主动地减轻患者围手术期的疼痛症状[25]。多模式镇痛符合ERAS理念,通过不同作用机制的药物相结合[26],是HTO围手术期的有效疼痛管理手段。本研究ERAS组患者术前即开始口服NSAID药物进行超前镇痛,术中联合麻醉使用,术后镇痛泵联合输注NSAID药物使用,ERAS组治疗后1周、1个月和3个月的VAS均低于传统组。

HTO能够保留膝关节,术后能够最大限度地保留原肢体的肌力、关节活动度及本体感觉。Takeuchi等[27]指出,HTO使用钢板内固定和截骨区植骨,术后2周患肢能够达到完全负重。HTO术后应积极进行股四头肌、腘绳肌、臀中肌和臀大肌的力量训练。早期下地能够缓解HTO术后肌肉萎缩、肌力下降及关节僵直,减少卧床并发症发生[28],刺激截骨区域骨愈合[29];还可以使患者早期进行功能康复训练,有利于患侧膝关节功能尽快恢复。本研究HTO患者使用“π”型钛板内固定,下地活动时辅助助行器和腿部外部支具保护,术后1 d可床边站立,术后2 d进行辅助步行练习,术后4周使用健侧扶杖,术后8周左右独立步行练习。

虽然HTO手术保留患者膝关节,保留原解剖结构和本体感觉,但HTO术后1～4周存在膝关节功能受限、功能倒退的现象。本研究ERAS组患者接受ERAS系统康复治疗后1个月患侧膝关节功能较术前有明显进步,比传统组患者更快达到正常水平。这说明ERAS早期康复介入很有必要和有效,为膝关节功能恢复提供良好基础,使患者尽早回归家庭和社会。

综上所述,HTO治疗内侧间室KOA疗效确切,配合ERAS早期康复介入,早期能够明显改善患肢功能状态,治疗效果满意。