胸椎椎管内外单中心型Castleman病1例报道

杨顺,戴哲浩

(中南大学湘雅二医院脊柱外科,湖南 长沙 410011)

Castleman病又称巨大淋巴结病或血管滤泡性淋巴结增生症,是一类高度异质性的淋巴增殖性疾病,2018年被纳入国家卫生健康委员会等部门联合发布的《第一批罕见病》目录中。Castleman病常见于胸部和颈部,发生在椎旁并向椎间孔生长、累及神经根的罕见[1]。2022年3月28日中南大学湘雅二医院收治1例胸椎椎管内外单中心型Castleman病,予以手术完整切除,临床效果较好,现报告如下。

1 病例资料

15岁女性患者,因“右上腹痛6个月,加重伴胸背部疼痛15 d”入院。患者自诉：6个月前无明显诱因出现右上腹部间歇性胀痛,伴恶心、呕吐,无畏寒发热。15 d前上述症状加重并扩展到胸背部,以夜间为主,无胸闷气促,无体重减轻。门诊腹部CT发现后下纵隔脊柱右侧旁占位,入院。

入院查体：下胸椎及椎旁压叩痛,双下肢感觉、运动、腱反射均正常,肛周及会阴部感觉无明显异常。胸部及腹部均无异常发现。

实验室检查：淋巴细胞计数0.91×109/L,淋巴细胞百分比16.2%,C反应蛋白1.06 mg/L,血沉6 mm/h,人类疱疹病毒8型(human herpesvirus-8,HHV-8)(-),人体免疫缺陷病毒(-),肝肾功能及肝炎全套(-)。

影像学检查：肺部及腹部CT平扫见后下纵隔脊柱右侧旁有一软组织密度影,期内可见点状致密影,边界清晰,均匀强化;未见胸水和腹水,肝脾等无明显异常。胸椎MRI平扫+增强显示T10～T12椎体右侧有一等T1、稍长T2信号的团块状肿块,最大截面约56 mm×31 mm,边缘清晰,沿T11～12右侧椎间孔向椎管内生长,增强后明显均匀强化(见图1)。

图1 术前MRI示T10～T12椎体右侧有一等T1、稍长T2信号的团块状肿块

入院后第3天,行后入路T10～T12椎弓根螺钉内固定+T11～T12右侧半椎板切除椎管减压+右侧T11～12椎间孔内外区减压+肿瘤摘除+植骨融合术。术中见胸椎旁有一大小约5.0 cm×3.5 cm×2.5 cm不规则形状占位,并沿T11～12右侧椎间孔向椎管内生长,血运丰富,包膜完整,与周围组织界限较清。完整切除后见肿瘤大体呈灰红色,质韧。免疫组化：CK(-),CD20(灶+),CD3(灶+),CD21(FDC+),Bcl-2(局部+),CD35(FDC+),CD10(-),Bcl-6(-),MUM(-),CD5(灶+),CyclinD1(-),Ki-67(10%+),CD38(小灶+),CD138(-),IgG(+),IgG4(个别+)。镜下观察：淋巴结及小血管增生,淋巴滤泡大小不一,套区增宽,可见洋葱皮样排列。病理诊断：透明血管型Castleman病(见图2)

图2 病理检查示透明血管型Castleman病(HE,×200) 图3 术后3、6个月CT复查未见复发

术后3个月、6个月随访,患者恢复良好,无明显并发症,未见复发(见图3)。

2 讨 论

Castleman病最早由Benjamin Castleman于1956年首次报道[2]。Castleman病是一类高度异质性的淋巴增殖性疾病,临床表现为单发或者多发淋巴结肿大,伴或不伴全身多器官系统受累症状。既往对于Castleman病的报道多以个案为主,缺少系统性研究,2021年为了规范Castleman病的诊断和治疗,中国Castleman病协作组成立[3]。

淋巴结病理检查是Castleman病诊断的金标准,病理形态上可分为透明血管型、浆细胞型及混合型,以透明血管型最常见,约占80%。临床上根据淋巴结受累区域的不同将Castleman病分为单中心型Castleman病和多中心型Castleman病[4-5]。单中心型Castleman病仅有同一淋巴结区域内一个或多个淋巴结受累,大多数无伴随症状,少数患者伴有淋巴结压迫症状或全身症状。本例患者以右侧上腹部间歇性胀痛为首发症状,存在一定误诊漏诊可能,腹部CT排查时发现脊柱右侧旁占位并最终确诊。患者右侧上腹部疼痛考虑肿瘤压迫并刺激神经根所致,疼痛范围与对应神经根分布范围一致。多中心型Castleman病有两个或两个以上淋巴结区域受累,同时往往伴有发热、盗汗、乏力、肝脾肿大等全身症状。Castleman病影像学也缺乏特异性[6],正如本例患者在CT和MR上均表现为边缘清晰的椭圆形病灶,密度均匀,血供丰富等特点,易于神经源性肿瘤、淋巴瘤、转移瘤等混淆,确诊仍旧依靠病理学检查。

Castleman病发病原因尚不清楚,可能与病毒感染、自身免疫失调、炎症失调等有关,目前认为其共同病理生理机制主要为白细胞介素-6等炎症因子上调和/或血管内皮生长因子上调,进而导致血管过度增生和/或多克隆淋巴细胞或浆细胞增生。此外,HHV-8与多中心型Castleman病发生、发展关系密切。在中国Castleman病协作组制定的指南中,根据病检组织的潜伏相关核抗原(latency-associated nuclear antigen,LANA-1)免疫组化染色和/或外周血中HHV-8 DNA检测结果,判定是否感染HHV-8进而将多中心型Castleman病分为HHV-8阳性多中心型Castleman病和HHV-8阴性多中心型Castleman病[3]。

Castleman病的治疗依据分型而定。对于单中心型Castleman病患者,手术完整切除病灶组织是首选治疗方案[3]。对于不能完整切除的,可采取辅助化疗。经过手术切除后的单中心型Castleman病患者5年生存率超过90%[5],对远期生存几乎没有影响。多中心型Castleman病的治疗目标是控制高炎症状态,而非淋巴结大小,因此药物治疗是主要手段,其又根据是否感染HHV-8、是否是重型Castleman病,采取策略不同。在指南中,中国Castleman病协作组绘制了清晰的治疗路径图,可供临床医生参考[3]。对于外科医生而言,更应关注并做好单中心型Castleman病的治疗,对于孤立的实质性肿块,术前应考虑到Castleman病可能并评估全身炎症状态及器官损伤情况,避免误诊漏诊;术中充分暴露术野,争取完整切除瘤体;术后加强随访,对于复发患者做到早干预。本例患者密切随访6个月,未见明显复发征象,后续将进一步随访观察。