中医辨证治疗IgG4相关性米库利奇病1例体会

邱田田　刘茜茜　李泽光

【关键词】 IgG4相关性疾病；米库利奇病；中医辨证；扶正祛邪；医案免疫球蛋白G4相关疾病（IgG4-related disease，IgG4-RD）是以一个或多个器官局灶弥散性炎性细胞浸润和（或）受累脏器肿大为特征的自身免疫性疾病，多累及胰腺、唾液腺、泪腺、腹膜后组织等多个器官或组织，表现为血清IgG4细胞水平明显增高（ > 1.35 g·L-1），以及典型的组织病理学改变包括IgG4+浆细胞浸润、席状纤维化等，其中累及唾液腺和泪腺的被称为米库利奇病（Mikulicz disease，MD）［1-2］。目前，IgG4-RD的发病机制尚不明确，女性患者更容易出现浅表器官受累，常见MD、甲状腺疾病等；而男性患者易出现内脏器官受累，更常见自身免疫性胰腺炎、腹膜后纤维化等［3］。本病临床较少见，目前国内没有对其患病率的研究，一项来自日本石川县的数据，试图以石川县为例估计全日本患病率，结果显示，IgG4-RD患病率为0.28/10万～1.08/10万［4］。笔者有幸随师李泽光教授学习，目睹其运用中药辨证治疗IgG4相关性MD患者1例，现报道如下。

1 病例资料

患者，女，31岁，2021年1月7日初诊。以眶上肿物6年，颈部肿物2年为主诉。患者6年前无明显诱因出现双眼肿胀、干涩，就诊于某三甲医院眼科，治疗效果不佳，辗转求治于风湿免疫科，检测抗核抗体谱均为阴性，血清IgG4水平显著升高，补体C3、C4及红细胞沉降率（ESR）均升高，诊断为MD，口服甲泼尼龙片至肿块消失。2018年

发现眶上肿物复发，新发颈部肿物，因怀孕未行治疗，产后肿块逐渐增大，至2020年12月22日就诊于某三甲医院，查IgG4 16.70 g·L（0.03～2.01 g·L），ESR 25 mm·h-1（0～20 mm·h），建议口服甲泼尼龙片。患者抗拒服用激素类药物，为求中药治疗，遂于2021年1月7日就诊于我科门诊。刻下症：双侧上睑红肿，睁眼困难，双侧腮部及下颌部肿块如鸡蛋大，质韧，无压痛，眼干，口干，干咳少痰，纳眠尚可，大便干，小便可，舌质红，苔黄腻，间有花剥，脉细数。辨证属热毒壅盛，痰瘀互结，兼有阴虚。治疗以清热解毒为主，兼祛瘀化痰，佐以益气养阴。处方以普济消毒饮加减：黄芩10 g、黄连10 g、玄参20 g、甘草10 g、桔梗10 g、板蓝根10 g、升麻10 g、柴胡10 g、马勃5 g、连翘10 g、陈皮10 g、炒僵蚕10 g、牛蒡子10 g、桑叶30 g、炒白术10 g、北沙参10 g、党参10 g、石斛10 g、莪术10 g、三棱10 g、炒麦芽10 g、马齿苋20 g、白花蛇舌草30 g、淡竹叶10 g、生地黄10 g。14剂，水煎服，每日1剂，早、晚饭后分服。

2021年1月21日二诊，患者双侧上睑红肿减轻，腮部及颌下肿块稍减小，质韧，咳嗽减轻，眼干、口干减轻，二便可，舌质红，苔薄黄，脉略细数。上方去黄连、桑叶、石斛、三棱、白花蛇舌草，加泽兰30 g、蜂房5 g、白芍10 g、皂角刺15 g、夏枯草20 g、泽漆15 g、牡蛎30 g。14剂。

2021年2月4日三诊，患者双侧上睑不红，双眼开合正常，腮部及下颌部肿块明显变小，触之较前变软，口干、眼干及咳嗽症状基本消失，偶有心烦，舌边尖红，苔薄黄，脉略数。上方去玄参、柴胡、马勃、炒僵蚕、北沙参、淡竹叶、泽兰、夏枯草、泽漆，加香附10 g、郁金10 g、山慈菇5 g、豨莶草30 g、蜈蚣1条、鸡血藤10 g，蜂房加至10 g。14剂。恰逢春节，患者服药无不适，嘱继服4剂。

2021年2月22日四诊，患者双侧上睑尾部可见如蚕豆大肿块，双侧腮部及颌下肿块明显减小如鸽子蛋大，触之较前变软，舌脉同前。上方去蜈蚣，加雷公藤20 g、青风藤20 g、寻骨风15 g、炒僵蚕10 g、半枝莲10 g、半边莲10 g。14剂。

2021年3月9日五诊，患者双侧上睑尾部可见如黄豆大肿块，腮部及下颌部肿块较前变小，质软，偶有口干，乏力，舌质红，少苔，左脉弱，右脉数。上方去黄芩、板蓝根、升麻、马齿苋、牛蒡子、豨莶草、郁金，加玄参20 g、石斛10 g，白芍加至30 g。14剂。

2021年3月23日六诊，患者双侧上睑、腮部及下颌部肿块外观不显，触之略感柔软包块，口干、乏力消失，舌质略红，苔薄白，脉略数。上方去山慈菇，加醋鳖甲10 g。14剂。

2021年4月6日七诊，患者双侧上睑、腮部及下颌部肿块触之不显，舌脉同前。曾于3月29日复查IgG4 14.5 g·L，ESR 10 mm·h，補体C3、C4及C反应蛋白均正常。上方去玄参、石斛。14剂。

2021年4月20日八诊，患者双侧上睑、腮部及下颌部肿块消失，舌质淡红，苔薄白，脉略数。上方去莪术、炒僵蚕，加芥子10 g、石斛10 g、北沙参10 g。14剂。

2021年5月4日九诊，患者未诉不适，效不更方，守方继服巩固治疗。目前已随访11个月，患者身体状况良好，肿块再未复发。曾于2021年12月23日复查IgG4 4.0 g·L，ESR 9 mm·h。

2 讨 论

2.1 本病的中医认识 李泽光教授认为，本病乃本虚标实之证，肿块的形成多由于体内阴阳失调，脏腑功能紊乱，清浊不分而成，正气虚损是发病的病理基础，而热毒、瘀血、痰浊是在此基础上形成的致病因素。传统中医文献中没有对MD的描述，根据其症状体征，与中医“痄腮”“瘿瘤”有相似之处，均以颈部肿块为主要症状。《诸病源候论·马痹候》认为“风热毒气，客于咽颌颊之间，与血气相搏”为痄腮的成因［5］。《外科正宗·瘿瘤论》云：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”［6］认为气、痰、瘀壅结于颈前是形成瘿瘤的病机。肿块类疾病又可属中医学“积聚”或“癥瘕”范畴，《医宗必读》曰：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”［7］说明正气虚弱是产生肿块的基础。《灵枢·百病始生》曰：“津液涩渗，著而不去，而积成矣。”［8］可见痰湿凝滞是肿块形成的重要因素。《血证论》有言：“瘀血在经络脏腑之间，则结为癥瘕，瘕者或聚或散，气为血滞，则聚而成形。”［9］说明瘀血阻滞也是形成肿块的重要因素。故正气虚弱，脏腑功能失调，进而产生痰、湿、瘀等浊邪与热毒结于上焦而产生眶上及颈部肿块，肿块一旦形成，则掠夺气血津液以自养，从而使正气更虚，有形肿块又阻滞气机升降，使浊邪更甚，则邪盛正衰，病情迁延不愈。

2.2 诊治分析 本病病机复杂，为本虚标实之证，以扶正祛邪为大法：清法、消法、补法相结合，主次分明，标本同治。普济消毒饮出自《东垣试效方》，因金泰和二年民间发生疫疠，以头面红肿焮痛，目不能开，舌干口燥为主症，云大头天行，遂创制此方［10］。本方具有清热解毒，疏风散邪之功，原方用于治疗风热疫毒上攻头面之大头瘟。本例患者上睑红肿、睁眼困难，腮部及下颌部肿大，发病部位亦为头面部，病机以热毒壅盛，痰浊瘀结为主，两者病位一致，病机有相同之处，李泽光教授取“异病同治”之理以此方化裁，先以清法为主，祛热毒之邪。方中黄芩、黄连泻火解毒，清上焦头面热毒；马齿苋、白花蛇舌草、淡竹叶加强清热解毒之功；牛蒡子、连翘、僵蚕解毒散肿，透热于外；板蓝根、马勃、玄参、甘草清热解毒利咽；陈皮理气导滞；桔梗如舟楫载药上行，升麻、柴胡引诸药上达头面，寓“火郁发之”之意。另有干咳少痰，加桑叶清肺润燥。同时结合消法，行气活血，使荣卫流通，促进肿块消除，三棱入肝脾血分，长于破血通经，莪术入肝脾气分，长于破血消积，二药伍用，气血双施，化积消块力彰。且治疗过程中始终不忘顾护脾胃，脾胃乃后天之本，气血生化之源，“位居中洲，以灌四旁”，脾胃功能正常方能气血壮旺，使邪去正安，故加炒白术、炒麦芽健脾和胃，加党参健脾益气。四诊合参，尤重舌脉，《辨舌指南》言：“苔乃胃气所熏蒸，五脏皆禀气于胃。”患者花剥苔，为胃阴不足，脉细数为阴虚有热，清其有余，补其不足，清补结合，以达顾护人体阴阳之目的，遂加生地黄清热凉血，加北沙参、石斛滋养肺胃，养阴生津。

二诊时热毒之邪缓解，以消法为主。清代名医叶天士在《临证指南医案》中论及：“初病在经，久病入络。”同时提出：“经主气，络主血。”肿块经久难愈，属入络之血病，络病以通为用，予泽漆、泽兰、蜂房、皂角刺加强活血利水通络之力，加白芍补血敛阴和营以制辛温药活血伤阴之弊。予夏枯草、牡蛎取其咸寒软坚散结功效。三诊时肿块已消半，正气较前充足，更耐攻伐，易部分清热解毒药，予豨莶草清热解毒又长于走窜，开泄之力强；予山慈菇清热解毒又可软坚化痰散结。偶有心烦，加郁金既可清心除烦又兼散结功效。肿块在浅表部位，遂加香附，与陈皮、炒麦芽配伍，使肝气调达，脾升胃降，以助药力布散，达于体表。虫类迅速飞达，有使“血无凝者，气可流通”之功用，遂加大蜂房用量，又予蜈蚣易炒僵蚕，加强搜风通络，攻毒散结之力。然蜈蚣辛温猛悍，故得效后停用，且方中始终不离白芍、生地黄等补血养阴之品，防止虫药辛燥伤阴。另加鸡血藤养血活血通络。四诊时肿块已消大半，但仍有热象，加半枝莲、半边莲清热解毒、化瘀利尿，使热邪从下焦而走。为防止肿块复发，加寻骨风辛开苦降，气香善行，可通经活络。藤类药尤善疏经通络，且鲜有散血伤阴之弊［11］，加青风藤、雷公藤与鸡血藤配伍，通行经络，养血活血。结合现代药理学，青风藤的主要活性成分青藤碱具有良好的抗炎作用［12］；雷公藤含有的二萜类和生物碱类活性成分具有抗炎和免疫调节作用［13］。但青风藤和雷公藤均有一定毒性，在临床应用时需注意用法用量。五诊时肿块外观不显，偶有口干、乏力，结合舌脉，仍有气阴不足之象，此时以补法为主，去大队清热解毒散结药，去升散之升麻，加玄参、石斛养阴生津，增加白芍用量以养阴血。六诊加鳖甲与白芍相伍既可养血敛阴，又可软坚。七诊肿块已消失，气阴基本恢复，去玄参、石斛。八诊时肿块未有再发之势，去走窜力强之莪术、僵蚕。但本病属疑难杂症，病程长，且怪病多痰，痰湿为阴邪，其性黏滞［14］，在取得一定疗效时守方调理很重要，故加芥子化痰散结，化痰散结易耗气阴，加石斛、北沙参益气养阴。九诊时已无症状，守方继服巩固治疗。

3 小 结

目前，西医学治疗本病以糖皮质激素为一线药物，对绝大多数患者有效，但需注意感染、骨质疏松等相关不良反应，也可联合免疫抑制剂，还可考虑生物制剂，但均存在相关不良反应且仍在探索中［15］。通过查阅文献，目前罕有中医药治疗本病的报道，中医药以深厚的中华民族传统文化为基石，凝聚着几千年来人们与疾病做斗争的智慧，是祖国的宝库。从本病例可见，中医药治疗本病，以扶正祛邪为大法，清法、消法、补法相结合，标本同治，不仅能消除局部肿块，改善实验室指标，同时还能调整脏腑功能，改善全身症状。这体现了中医整体观念的优越性，祛邪与扶正并用，明显提高患者生活质量，且未见不良反应，值得临床探讨。

参考文献

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收稿日期：2022-09-11；修回日期：2022-10-25