基于MDT理念的CBL教学模式在脑胶质瘤临床规培教学中的应用

李庆新　洪文明　吴炳山　王卫红　徐培坤

摘 要：目的：探讨基于MDT理念的CBL教学模式在脑胶质瘤临床规培教学中的应用价值。方法：选择本院2019年10月-2022年11月在神经外科轮转的48名硕士规培生作为研究对象，采用随机数表序列分为研究组和对照组，每组24人。在脑胶质瘤的臨床规培教学中，研究组接受基于MDT理念的CBL教学模式，对照组给予传统教学方式（可结合CBL模式）。通过出科专业考核、教学满意度统计及问卷调查等指标对该教学方法进行效果评价。结果：研究组规培生教学后的理论知识、治疗方案分析、医患沟通能力及教学满意度等指标均高于对照组（P<0.05）。通过问卷分析发现，规培生对该教学模式认可度较高，其可快速提升脑胶质瘤理论学习的广度和深度，有助于提升他们的临床综合思维能力。结论：基于MDT理念的CBL教学模式应用于脑胶质瘤临床规培教学中效果显著，可有效提升规培生脑胶质瘤理论水平和临床工作能力，且教学满意度较高，值得临床推广。

关键词：脑胶质瘤；临床教学；MDT；CBL模式；神经外科

中图分类号：G642.4  文献标识码：A  文章编号：1673-260X（2023）03-0093-05

脑胶质瘤是中枢神经系统最常见的原发性恶性肿瘤，其治疗原则仍是以手术为基础的多学科综合性治疗[1，2]。近年来，由于脑胶质瘤基础与临床研究的快速进展和精准医学时代的来临，为促进当前医疗技术及患者预后的提高，MDT诊疗模式开始在临床实践中广泛开展，并为大量患者提供了最佳的序贯治疗方案，取得了良好的临床效果[3，4]。与此同时，随着临床医疗技术的不断进步和愈趋复杂，脑胶质瘤规培教学的内容和难度亦相应增加，传统教学方法已经无法满足学习者需求，因此教学质量亟待提高[5]。我院脑胶质瘤中心自2014年成立以来，紧跟时代前沿，在脑胶质瘤规范化和精准化治疗方案积累了大量经典病例，并为住院和规培医师提供了一个良好的学习平台。基于此，本研究将MDT理念的CBL教学模式应用在脑胶质瘤临床规培教学中，以经典病例为基础，通过多位专科教师的协同和系统性授课，极大拓展了教学的广度和深度，提高了教学效率，取得了很好的学习效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择本院2019年10月-2022年11月神经外科轮转实习的48例硕士规培生作为研究对象，采用随机数表序列分为两组（研究组和对照组），每组24例、轮转时间均为1个月。研究组中男17例、女7例，年龄20-27（24.15±3.26）岁、入科时专业考核（77.69±4.86）分；对照组中男16例、女8例，年龄21-26（24.28±3.14）岁、入科时专业考核（78.48±5.23）分。两组规培生的性别、年龄、专业知识储备等一般资料对比差异较小且无统计学意义（P>0.05）。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

在本院实习满6个月以上的硕士规培生；了解神经外科的基本理论；学习态度认真、服从教学管理者。

1.2.1 排除标准

不服从教学管理，1月内旷课达2次及以上者；由于各种原因，中途退出我科脑胶质瘤规培教学者；已参与其他教学试验者。

1.3 教学方法

研究组：采用基于MDT理念的CBL教学模式。（1）课前准备：教学前1周，由神经外科教师将既往典型脑胶质瘤病例的病史、影像及病理等信息以PPT形式发给学生，学生通过查阅经典教材、诊疗指南、网络文献等资料对此病例的鉴别诊断、整体治疗方案、临床管理等方面进行思考，并形成报告上交教师。神经外科教师将学习报告整理后发给脑胶质瘤MDT教学小组（教师由我院脑胶质瘤中心具有丰富教学经验的成员担任）进行审阅。（2）课堂教学：神经外科教师安排脑胶质瘤MDT教学小组依据学生的学习报告进行针对性授课（图1）。首先影像科教师通过CT、MRI（包括平扫+DWI+增强+MRS等序列）图像，对脑胶质瘤的鉴别和分型诊断进行讲解；同时根据肿瘤与周围功能性神经纤维束的立体关系（依据MRI之DTI序列虚拟重建），讲授手术切除或放射治疗过程中需要重点保护的结构（图1A）。然后由神经外科教师对脑及白质解剖、手术方案设计、医患沟通要点、术中录像解析、围术期管理等方面进行讲授（图1B）。病理科教师则针对《WHO中枢神经系统肿瘤分类-脑胶质瘤篇》《NCCN中枢神经系统肿瘤临床实践指南-脑胶质瘤篇》等内容进行解读，在讲授常规组织病理、免疫组化标记等知识的同时，需强调分子病理（包括基因检测结果）对整合诊断和后期精准化治疗的影响（图1C）。最后，由肿瘤放疗科教师结合组织病理、分子病理和肿瘤切除情况讲授脑胶质瘤术后放射治疗靶区勾画、剂量分布等内容，以及后期化疗及靶向等治疗的方案选择（图1D）。教学过程中，学生可针对异议处提出自己的观点并与教师互动。（3）课后总结：学生根据课堂MDT教学的理解，对课前的学习报告进行修改和完善并再次提交脑胶质瘤MDT教学小组审阅。

对照组：采取传统教学方法，其中亦可穿插部分CBL教学模式。即在教学过程中，主要结合PPT进行理论授课，将影像学、外科手术学、病理学、放射治疗学、肿瘤药物学等知识进行系统讲解，其中亦可结合典型病例的展示说明脑胶质瘤规范化和精准化治疗的重要性。与研究组不同的是，这些不同的专科知识均由神经外科教师讲授，没有其他科室教师的参与。

1.4 教学效果评估

1.4.1 出科专业考核

出科前，神经外科医师对所有规培生进行专业能力考核，包括理论知识、治疗方案分析、医患沟通能力等项目。其中理论考题可参照国家规培结业考试题型、闭卷考试；而治疗方案分析则由教师提供临床案例信息，由学生提交规范化和精准化的治疗方案，并要求学生进行情景模拟医患沟通过程（通过其沟通内容评价学生对疾病的理解程度）。各项考核成绩满分均设置为100分。

1.4.2 教学模式满意度

出科专业考核结束后，即组织规培生对各种教学方法进行投票评价。分别统计两组学生对各自教学方法的评定结果，分为满意、一般和不满意3个等级。

1.4.3 问卷调查

自制教学方法调查问卷[6]，出科前1天，对研究组规培生进行MDT结合CBL教学模式的应用价值调查，包括该教学方法是否优于传统教学模式、是否有助于提高你的学习兴趣、提升临床综合思维能力、快速提升疾病理论的广度和深度等内容，研究组规培生根据自己的学习体验选择“是”“差不多”“否”等选项。

1.5 统计学方法

将数据纳入SPSS 23.0软件中分析，服从正态分布的计量资料以（x±s）表示，并采用t检验进行组间比较，计数资料以例（%）表示，采取等级资料的U检验，P<0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 出科考核成绩

将MDT理念的CBL教学模式纳入脑胶质瘤临床教学后，规培生的理论知识、治疗方案分析、医患沟通能力等考核成绩均高于对照组，组间比较具有统计学差异（P<0.05）。见表1。

2.2 教学满意度评价

将MDT理念的CBL教学模式纳入脑胶质瘤临床教学后，研究组规培生的教学满意度高于对照组，组间等级差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 问卷调查

通过问卷分析发现，研究组规培生对MDT理念的CBL教学模式认可度较高，并且认为该教学方法可快速提升脑胶质瘤理论的广度和深度，有助于提升他们的临床综合思维能力。见表3。

3 讨论

3.1 脑胶质瘤临床教学的困境与难点

脑胶质瘤是中枢神经系统最常见的原发性恶性肿瘤，尤其是高级别胶质瘤致残和致死率较高，目前仍无理想的根治性办法，其临床治疗仍以延长病人生存期和生存质量为主要目标，这就需要多种技术的综合性运用[7，8]。同时因为治疗科室和技术的多样性，不仅影响脑胶质瘤诊治的规划化，也严重制约着其临床教学的有效开展，具体表现为以下方面。（1）理论教学的分散性。目前脑胶质瘤的诊治方法和技术不可能在单一科室完成，因其涉及影像学、外科手术学、病理学、肿瘤放射学和肿瘤药物学等多学科的专业知识，虽然规培生在各科室轮转过程中均能获得脑胶质瘤不同方面的专业理论培训，但这些理论知识最终仅能成为“信息孤岛”，学生很难做到融会贯通。即使CBL教学模式可部分弥补上述缺陷，但这些内容均由单一专科教师讲解，会极大影响规培生对该疾病理解的广度和深度。（2）临床诊疗缺乏协同性和连续性也制约着教学效果。脑胶质瘤患者在诊治过程中常流动于不同科室，尤其在那些未成立脑胶质瘤MDT中心的单位，由于各科室对该疾病的整体演变缺乏系统性认识和管控，患者在治疗前通常无法获得序贯性的规范化和个体化诊疗方案；在治疗过程中，由于科室间沟通主要依靠会诊，患者治疗方案及技术细节很难做到有效协同和贯续执行，这些都降低了患者的治疗效果和预后。而且大部分规培生仅在部分治疗科室轮转（间隔时间亦较长），仅能参与脑胶质瘤诊疗流程的若干阶段。上述因素都严重制约着脑胶质瘤诊疗教学的系统和高效开展。另外，对一些疑难危重患者，科室间的相互推诿和保守性处置，往往也使学生对此疾病的治疗产生畏惧心理，丧失学习的兴趣和动力。

3.2 基于MDT理念的CBL教学模式在脑胶质瘤临床规培教学中的应用价值

MDT诊疗模式在上世纪60年代由梅奥诊所提出，90年代经过MD安德森等医学中心标准化后在全球范围内迅速推广，其核心理念为由多个学科的专家共同讨论，向患者提供规范化和个体化的诊疗方案，该协作机制在肿瘤患者的治疗中取得了不错的临床效果[9，10]。随着脑胶质瘤診疗技术的不断进步并愈趋综合化，其临床教学的内容和难度亦相应增加，各个科室分次教学的传统模式弊端明显，而MDT理念下的CBL教学模式通过多个学科教师的共同参与、协作授课，将多种临床理论和技术融会贯通，在脑胶质瘤的临床教学中将具有多方面的优势：（1）脑胶质瘤教学的时间与空间更加集中，即节省了教学资源，又提高了教学效率。传统教学模式下，规培生虽然经历多个科室反复培训、耗费了大量师资和课时，但由于间隔时间较长和“信息孤岛”的阻碍，仍旧无法获得满意的整体性教学效果。神经外科作为脑胶质瘤患者的首诊和确诊科室，病例资源较为丰富，在神经外科规培生中开展MDT理念的CBL教学对提高教学效率意义重大。首先，该教学模式可通过脑胶质瘤既往病例的完整诊治过程和多位专科教师的讲解，使规培生早期接受系统性培训并了解整体诊疗方案的制定依据，并通过患者预后的反馈，加强对脑胶质瘤规范化和精准化诊疗价值的认识。其次，对于规培生管理的真实病例，通过MDT讨论确定整体治疗方案后，即使后期他们不在相关科室轮转，仍可通过医院His系统实时追踪患者的治疗和神经功能状态，评估前期治疗方案的合理性和有效性，实现临床教学空间非依赖的延续性。（2）有助于提高规培生的教学深度与创新思维。近年来，随着脑胶质瘤基础与临床研究的突飞猛进，该疾病的诊治也在规范化的基础上实现更加精准化和个体化[11，12]。这也要求打破临床科室间的天然壁垒，进入实质性深度合作。尤其对那些初具前景的新理念新技术，如分子病理与组织病理的整合性诊断、分子病理指导下脑胶质瘤最优切除范围的制定、分子病理指导下精准放疗的规划、脑胶质瘤靶向和免疫治疗的药物试验等，均需要多个科室之间的深入交流和通力合作。因此，MDT模式无论对患者疗效的提高还是规培生相关领域前沿知识的获取都具有巨大的推动作用。更重要的是，这对培养规培生的团队合作精神和临床创新思维亦有重要的启迪价值。

3.3 基于MDT理念的CBL教学模式在脑胶质瘤临床规培教学中的实际效果

本研究将MDT理念的CBL教学模式纳入脑胶质瘤临床规培教学中，通过发挥MDT模式和CBL教学的联合优势，以期为规培生的临床教学探索一条高效的新方法。研究结果表明，教学后研究组规培生的各项出科考核成绩（包括理论知识、治疗方案分析、医患沟通能力等）均高于对照组（P<0.05），说明基于MDT理念的CBL教学模式对快速提升规培生的脑胶质瘤理论水平和临床工作能力均具有促进作用。分析原因如下：MDT教学模式下，规培生在对具体病例整体诊治方案的设计中，所有环节均有专科教师指导与点评，过程类似毕业论文答辩，故学习的严谨性和主动性明显提高。另外，在规范化的基础上，个体化和精准化治疗方案的设计要求学生对脑胶质瘤诊治理论需有更加深入的理解，如分子病理、驱动基因、危险因素、分层管理等。整体治疗方案不仅需要提高患者的总体生存期，还应关注其生活质量。这些都有助于训练规培生的探究式学习能力，提高其学习效果。在教学评价方面，本研究结果表明，研究组规培生的教学满意度明显高于对照组规培生（P<0.05），且通过问卷分析发现，研究组规培生对新的教学模式认可度较高，认为该教学方法可快速提升脑胶质瘤理论的广度和深度，有助于提升他们的临床综合思维能力。分析原因如下：（1）我院脑胶质瘤中心近十年来积累了丰富的MDT经典病例资料，脑胶质瘤带教小组的教师均从本中心的成员中选拔，具有丰富的MDT诊疗经验，故脑胶质瘤教学的广度和深度均有保障，且多学科协同教学也有助于规培生临床综合思维的培养。另外，在教学过程中患者的诊治经历以“故事讲解”的方式向学生逐步揭示，课堂气氛更加轻松，教学形式也更加富有吸引力。（2）MDT模式涉及多个学科的协同授课，因此每个专业的规培生都能找到自己擅长或感兴趣的方向，从而在相应专科方案的设计中提出自己独到的见解，相比传统教学模式，在学习过程中也更易获得教师们的认可，学生积极参与教学活动的意愿也更强烈。

综上所述，基于MDT理念的CBL教学模式应用于脑胶质瘤临床规培教学中效果显著，可有效提升神经外科规培生脑胶质瘤理论水平和临床工作能力，且学生的教学满意度较高，值得临床推广。

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收稿日期：2022-12-22

基金项目：国家自然科学基金青年基金（82003795）