基于LEER模式的加速康复All in One病房在老年胆囊结石围术期的应用探索

雷泽华，赵欣，谢青云，高峰畏，杨洁，李凡敏，王利，蒋康怡，龚杰，薛谦

（乐山市人民医院，四川 乐山 614003，1.肝胆胰腺外科，2.肝胆胰脾系统性疾病诊疗中心，3.全科医学科，4.老年医学科）

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念自丹麦外科医师Henrik Kehlet提出后，其在国际上的应用范围逐渐扩大，这种有益于术后患者加速康复的结果已得到大多数人的赞同支持[1-3]。乐山市人民医院对ERAS理念进行了积极的探索实践，并创建了LEER模式，即少痛（less pain）、早动（early move）、早食（early eat）、安心（reassuring），进一步促进ERAS工作的全面推广和开展[4-11]。

在前期应用取得良好成效的基础上，为了进一步拓展围术期ERAS理念的应用范围，应对目前大多数医院外科系统床位资源极其紧张的情况，本团队通过外科联合全科医学科，基于LEER创建了All in One（AO）病房。这既可以保证ERAS的全面开展，为外科纾困解难，又可以带动相关专业的发展，是一个具有良好前景的研究方向。本团队将AO病房应用于老年胆囊结石围术期的管理，现将前期相关结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2022年1 月至2023年2 月乐山市人民医院收治的101 例老年胆囊结石患者资料，其中围术期采用AO病房管理者48例（AO组），围术期采用非AO病房管理者53 例（非AO组）。两组一般资料比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性（见表1）。

表1 两组一般资料比较

1.2 病例纳入及排除标准

纳入标准：（1）年龄≥65岁；（2）诊断考虑：单纯性胆囊结石、胆囊结石合并慢性胆囊炎、胆囊结石合并急性胆囊炎；（3）心肺功能无绝对手术禁忌，麻醉ASA评分Ⅰ～Ⅲ级；（4）既往无腹部手术史。排除标准：（1）单纯性胆囊炎、胆囊结石伴坏疽性胆囊炎、胆囊恶性肿瘤、胆囊息肉、胆囊固醇沉着症；（2）腹腔镜胆囊切除术中转开腹。

1.3 研究方法

AO组：病房管理模式由三部分病区构成，分别为主体病房、辅助治疗病房和支持治疗病房。本组主体病房由外科系统的肝胆胰外科和全科医学组成。辅助治疗病房由呼吸重症科、消化内科、内分泌科、心血管内科和神经病学内科等构成。支持治疗病房由麻醉科、营养科、心身医学科、重症医学科和康复治疗科等构成。AO病房围术期采用LEERERAS流程管理，主要采用之前本团队已公开发表的相关措施[5]。

AO病房工作流程：主体病房收治的肝胆胰外科老年胆囊结石手术患者在未达到手术标准、需要治疗后才能手术者，先从肝胆胰外科转入全科医学科，或直接收入全科病房，按LEER-ERAS流程处置达到手术标准后，再转入肝胆胰外科进行手术治疗。手术后恢复顺利者从外科出院。术后恢复不佳需进一步治疗者可再次转入全科病房治疗，恢复后如无需肝胆胰外科继续处置，则从全科出院。辅助治疗病房则是对主体病房中需要相关专科深度治疗的患者提供专科治疗；支持治疗病房则是围绕肝胆胰腺外科患者围术期的麻醉、营养支持、康复等进行相应治疗。具体见图1。

图1 AO病房工作流程图

非AO组：病房采用肝胆胰外科单一病区管理模式，围术期也采用传统管理模式。

1.4 手术治疗方法

同一手术医师进行手术操作，所有患者均行腹腔镜胆囊切除术治疗。患者采用全身麻醉取仰卧位，常规三孔法，经脐孔处建立气腹及做观察孔。利用电钩逐步解剖出胆囊三角中的胆囊动脉、胆囊管及其与胆总管汇合部，利用惰性或生物夹夹闭胆囊管及胆囊动脉，逐步分离胆囊床至胆囊完全脱离胆囊床，经脐取出胆囊标本，解除气腹，缝合戳孔，完成手术，待麻醉复苏后送回主体病房。

1.5 观察指标

观察记录两组的手术治疗率（指入组患者行腹腔镜胆囊切除术治疗的比例）、术前住院时间、术后疼痛评分、术后胃肠道功能恢复时间、术后下床活动时间、术后并发症（包括出血、胆管损伤、胆漏、腹腔感染、下肢深静脉血栓、术后切口感染及肺部感染）发生率、再入院率（指出院后再次入院的比例）、术后住院时间（指完成腹腔镜胆囊切除术后到出院的这段住院时间）、肝胆胰外科住院费用（一次住院的费用）、患者满意度调查。

1.6 统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行统计分析，计量资料行正态性检验，符合正态分布或者近似正态分布以（）表示，两组比较采用独立样本t检验；计数资料采用率表示，两组比较采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

AO组手术治疗率高于非AO组；术前住院时间、术后疼痛评分、术后胃肠道功能恢复时间、术后下床活动时间、术后住院时间及肝胆胰腺外科住院费用方面，AO组均低于非AO组；患者满意度方面AO组高于非AO组。上述指标两组比较均存统计学差异（P＜0.05）。

两组均未出现术后出血、胆管损伤、胆漏等并发症。两组在腹腔感染、下肢深静脉血栓、术后切口感染及肺部感染等术后并发症发生率、再入院率等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具体见表2。

表2 两组围术期结局指标

3 讨论

3.1 加速康复AO病房在老年胆囊结石患者中的应用价值

本团队根据临床实际需求，初期将加速康复AO病房应用于合并有多种基础疾病的老年胆囊结石患者的围手术期管理中。101例老年胆囊结石患者中，合并1种以上基础疾病的病例超过85%，合并2种基础疾病占比超过30%，2种以上占比也在15%左右。对比两组的结局指标，AO组手术治疗率更高，术前住院时间更短、术后疼痛评分更低、术后胃肠道功能恢复时间更短、术后住院时间更短、外科住院费用更低、患者满意度更高（P＜0.05）；而两组在手术时间、术中出血量及并发症发生率方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。之前有研究报道，采用专科医师结合康复科及营养科医师团队对老年急性胆囊炎患者进行术前干预，改善患者的身体状况并减少围术期并发症[12]。本研究与此结果一致。相关研究报道，老年患者往往存在全身多器官合并症，围术期相关的并发症风险增加[13-15]；但这些研究中，诊疗团队相对单一，缺乏相关专科医师的参与，且没有一个整体和系统治疗的方案。早期已有大量研究证实加速康复理念在腹腔镜胆囊切除术患者中具有缩短住院时间、减少术后并发症及加快患者康复等优势[16-18]。基于以上思考，本团队率先将加速康复AO病房应用于老年胆囊结石患者围手术期的管理，验证这一病房管理模式建立的合理性和适用性。以上初步结果可以看出，基于LEER模式建立的加速康复AO病房能够提高老年胆囊结石患者的手术治疗率，加快术后康复，缩短住院时间，提高患者满意度。

3.2 加速康复AO病房的概念及背景

加速康复AO病房是基于ERAS理念建立起来的一种特别病房。All的含义，一是代表全外科系统中的所有外科专业，二是代表全科医学（全科医疗科和老年病医学科），它还包括辅助治疗专业和支持治疗专业，因此是一个综合性专业的集成科室。One则代表了所有专业在一个特定的单元内用同一种方法去执行同一种工作，完成同一个目标。所以，All in One是外科与全科医学为共同开展促进术后患者ERAS而联合组成的一个特定工作单元，是一种为实现外科患者围手术期ERAS专门创建的特定工作模式，一种标签化名称，可以将此模式定义为ERASAll in One。本团队前期提出了LEER模式的ERAS理念，后来又创新性与AO病房相结合，形成ERASAO模式。据我们所知，目前国内外尚没有与本团队提出一致理念的相关研究报道。

3.3 加速康复AO病房的优势

加速康复AO病房的建立，对暂不具备手术条件的患者围手术期的处置是通过内、外科协同，按LEER工作流程做到系统、规范、全面的围术期管理，这有利于患者围手术期相关疾病的治疗，对术后康复具有巨大的促进作用。本团队认为加速康复AO病房具有以下优势：（1）在AO病房的治疗有利于患者基础疾病的处置；（2）对于传统外科手术治疗存在相对手术禁忌证的患者，经围术期管理后拓宽了手术范围；（3）减少了患者部分手术并发症的发生，加快患者术后康复；（4）缩短了平均住院时间，节约了原本紧张的外科资源。

4 小结

加速康复AO病房在最大程度保障患者手术安全的前提下，尽可能对合并多种基础疾病的老年患者，经过内、外科一体单元化协同处置后最终实现手术治疗，并缩短住院时间，加快患者术后康复，提高患者满意度，解决严重紧缺的外科病床资源，为更多患者提供治疗服务。鉴于ERAS-AO模式还处于早期探索阶段，还需要进一步扩大临床应用，才能验证这一模式的正确性和有效性。