Leber先天性黑矇1例

谷军峰 苏婷婷 向芳 剡晓川

患儿女性,12岁。因7岁时家长发现双眼视力差、畏光伴眼球震颤、习惯性揉眼,于当地医院就诊,诊断为:双眼弱视。给予散瞳验光、配镜后进行弱视训练,每半年进行复诊,发现视力仍呈下降趋势,畏光症状加重,2022年8月转诊于我院。患儿既往体健,足月顺产,生长发育无异常,无外伤、手术史,智力正常。家族内无遗传疾病或相同病史。查体:视力:右眼+3.5 DS/+3.25 DC×135°→0.1,左眼+3.75 DS/+2.25 DC×115°→0.2,双眼眼压正常,角膜及前房检查正常,房闪-),瞳孔圆、居中,直径约5 mm,光反射迟,晶状体无异常,玻璃体无混浊,视盘界清,视网膜平,视网膜可见骨细胞样色素沉着,动静脉稍细,未见出血及渗出灶,右眼黄斑部见增生膜形成(见图1)。全身系统未见异常。视网膜电图(electroretinogram,ERG)提示明视和暗室ERG反应熄灭,视觉诱发电位(visual evoked potential,VEP)提示P波振幅明显下降。临床诊断:Leber先天性黑矇(Leber congenital amaurosis, LCA)。建议转上级医院行基因检测,遂转入上海交通大学附属新华医院行基因检测发现SPATA7 纯合突变。

讨论LCA是一组常染色体隐性遗传的视网膜营养障碍性疾病,患者在较小年龄即可致盲,占先天性盲的10%～ 18%,具有广泛的眼底特征及全身表现[1,2]。临床上,在1岁以内即可发生双眼视力严重下降,眼底表现较为多样化,从正常到视网膜色素样改变均可见到。典型的眼底表现为视网膜椒盐样改变、硬币和大理石样图案、黄斑缺损。其他眼部体征可见眼-指征、摆动性眼球震颤、高度远视、畏光、圆锥角膜和瞳孔光反射障碍[3]。

LCA多为常染色体隐性遗传,是由多种基因所致的共同表现,其发病机制较为复杂。目前医学上共确定了该病有关的突变基因有19个[2,4],仍未确定致病基因的LCA 约占30%,尚无有效的特异性药物加以治疗,致病基因与相应的临床特征的确定,将为从基因层面对LCA进行诊断、治疗奠定基础。目前以基因治疗、干细胞移植为主要治疗手段。LCA 是第 1 个应用于基因治疗的人类疾病,Luxturna 已用于RPE65 基因突变所致的视网膜变性疾病的治疗,针对于其他致病基因的治疗已处于临床实验阶段[5,6]。

本例患儿在7岁时发病,具有双眼指压征(+)、畏光、眼球震颤、视力严重下降、瞳孔光反射障碍、视网膜血管和色素改变等典型LCA眼部特征表现,且视网膜电图提示明视和暗室ERG反应熄灭,全身系统未见异常,是1例典型的LCA。但在发病初期,未能及时准确诊断出LCA,而以屈光不正、弱视进行开具处方,追其可能的原因:(1)发病初期眼底未见明显异常改变;(2)接诊医师经验欠缺,未详细询问病史、全面眼部检查以及眼底检查;(3)对LCA 的认知不足。LCA 眼底改变差异较大,早期可无异常,对于基层医院的眼科医师做出及时、正确的诊断仍有一定难度。童绎等[7]通过相关病例资料总结得出:婴幼儿视力严重障碍者,若伴随有眼球凹陷、眼球震颤及指眼征者,可考虑诊断 LCA。同时,仍需与以下疾病相鉴别:

⑴原发性视网膜色素变性[8]:是以进行性感光细胞及色素上皮功能损害为共同特征的遗传性视网膜病变。以夜盲、视野损害、眼底骨细胞样色素沉着为主要临床特征。通常发病较晚,家族中多有夜盲史者。本例患儿幼时发病,无夜盲史,且有典型 LCA 眼部相关表现,可排除本病。

⑵结晶样视网膜变性[8,9]:又称Biett 结晶样视网膜病变,以常染色体隐性遗传,常发病于二三十岁的成年人。眼底表现为视网膜后极部黄白色反光的结晶样斑点沉积,且多呈双侧对称性,伴有色素斑或骨细胞样黑色素斑,晚期出现色素上皮层萎缩,脉络膜硬变。本例患儿眼底未见结晶样病变,可排除本病。

⑶视锥-视杆细胞营养不良[10]:是以视锥细胞损害为主的视网膜退行性变的遗传性疾病,以畏光、昼盲以及中心视力和色觉的持续下降为主要表现,多在10～20岁之间发病。在发病早期视网膜电图即可表现为视锥细胞反应异常。本例患儿无夜盲,结合视网膜电图检查结果可予排除。