吲哚布芬联合氯吡格雷预防冠状动脉旁路移植术后大隐静脉桥血管再狭窄的临床疗效及安全性

周朝元，苏国宝，刘晓晨，李保春，刘辉

新乡医学院第一附属医院心血管外科，新乡 453100

随着我国人口老龄化的加剧以及人们生活习惯的改变，冠心病的发病率也在逐年升高，并有逐渐年轻化的倾向［1］。目前对于冠心病的治疗主要包括药物、介入或者冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass graft，CABG）［2］。其中CABG 作为治疗冠心病有效方式之一，主要是通过建立侧支循环来改善心肌缺血缺氧，适用于多处冠状动脉狭窄以及狭窄程度较高的患者，然而部分患者术后桥血管易发生再狭窄，导致重新构建的侧支循环失效，增加心肌梗死、心绞痛以及再次血运重建的风险。因此，为了预防桥血管再狭窄，CABG 术后合理抗血小板用药尤其是联合用药显得尤为重要［3］。既往临床多以阿司匹林和氯吡格雷进行双联抗血小板治疗，虽效果较好，但阿司匹林可引起剧烈的胃肠道反应，耐受性较低［4］。吲哚布芬是新型药物，可发挥逆性抑制血小板环氧化酶的作用。有研究发现［5］，吲哚布芬引起的胃肠反应较少。因此本研究探讨吲哚布芬联合氯吡格雷对于预防CABG 术后大隐静脉桥血管再狭窄的有效性，以期为优化CABG 术后大隐静脉桥血管再狭窄的预防提供参考依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析 2019年1月～2020年12月某院收治的接受CABG 的患者84 例作为研究对象，根据术后接受抗血小板药物方案分为A 组（n=34）和B 组（n=50）。A 组：男性18 例，女性16 例；年龄52～66 岁，平均年龄（57.63±2.31）岁；平均病程（2.11±0.33）年。B 组：男性26 例，女性24例；年龄51～67 岁，平均年龄（57.54±2.28）岁；平均病程（2.09±0.28）年。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较无统计学差异（P>0.05），具有可比性。

纳入标准：①符合《美国冠心病诊断与治疗指南》［6］中冠心病的诊断标准者。②于该院接受CABG 治疗者。③术中需要运用大隐静脉作为移植桥血管者。④试验药物无禁忌症者。⑤年龄>18岁者。

排除标准：①合并其他严重器质性病变者。②存在凝血功能异常者。③近段时间已接受其他心脏手术者。④血流动力学不稳定者。⑤临床资料不完整者。⑥存在神经功能障碍无法配合治疗者。⑦近期服用过影响凝血功能的药物者。⑧近期服用过中药活血药物者。

1.2 治疗方法

两组患者均接受非体外循环下CABG 治疗，术后进行常规扩张冠状动脉、降低心率和调血脂等治疗。A 组：口服给予吲哚布芬片［华东医药（西安）博华制药有限公司，国药准字H20051083，规格0.2g］0.2g，qd，联合硫酸氢氯吡格雷片［赛诺菲（杭州）制药有限公司，国药准字J20130083，规格75mg］75mg，qd治疗。B 组：口服给予阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司，国药准字J20171021，规格100mg）100mg，qd，联合硫酸氢氯吡格雷片75mg，qd。两组患者均连续治疗1年。术后对患者展开为期1年的随访，随访频率为3 个月到院复诊1 次。

1.3 观察指标

（1）大隐静脉桥血管再狭窄的发生情况：术后1年到院复诊时接受冠状动脉血管成像检查，对大隐静脉桥血管的通畅率进行评估，运用64 排纳米螺旋CT 扫描仪（飞利浦医疗器械有限公司）对冠状动脉进行扫描，并将图像和数据传至工作站，由医师进行分析。①通畅：狭窄率<70%。②狭窄：狭窄率≥70%。

（2）不良心血管事件：随访期间详细记录两组患者出现的复发心绞痛、急性心肌梗死、严重心率失常和心力衰竭情况。不良心血管事件发生率（%）=（复发心绞痛病例数+急性心肌梗死病例数+严重心率失常病例数+心力衰竭病例数）/总病例数×100%。

（3）不良反应发生情况：随访期间详细记录两组患者出现的恶心呕吐、腹痛、消化道出血和消化不良。不良反应总发生率（%）=（恶心呕吐病例数+腹痛病例数+消化道出血病例数+消化不良病例数）/总病例数×100%。

（4）凝血功能指标：分别于手术前和手术后1年抽取空腹静脉血5ml，Fresco17 离心机（Thermo Scientific 公司）4000r/min 离心10min（4℃）分层，获得血清，采用RAC-030 全自动凝血分析仪（上海沫锦医疗器械有限公司）对纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）、D-二聚体（D-Dimer）和血小板计数（blood platelet，PLT）进行检测。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件进行数据统计学分析（concise statistics，CS14.0）。计量资料以±s表示，组间采用独立样本t检验、组内均采用配对样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05 为具有统计学差异。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较

两组患者吸烟史、饮酒史、高血压史、糖尿病史等基线资料比较无统计学差异（P>0.05），具有可比性（表1）。

表1 两组患者基线资料对比±s，n（%）

表1 两组患者基线资料对比±s，n（%）

组别男性/女性（例）年龄（岁）病程（年）吸烟史饮酒史高血压史糖尿病史A 组（n=34）18/1657.63±2.31 2.11±0.33 18（100.00） 20（58.82） 4（11.76）5（14.71）B 组（n=50）26/2457.54±2.28 2.09±0.2827（54.00） 34（68.00） 6（12.00）7（14.00）t/χ2 值0.0070.1760.2980.0090.7420.0010.008 P 值0.9320.8600.7650.9230.3880.9730.927

2.2 两组患者大隐静脉桥血管再狭窄率比较

A 组患者大隐静脉桥血管再狭窄率（5.89%）与B 组（8.00%）相比无统计学差异（P>0.05）（表2）。

表2 两组患者大隐静脉桥血管再狭窄率对比 n（%）

2.3 两组患者不良心血管事件发生率比较

随访期间，A 组患者不良心血管事件发生率（1/34，2.94%）与B 组患者（3/50，6.00%）相比无统计学差异（P>0.05）（表3）。

表3 两组患者不良心血管事件发生率对比 n（%）

2.4 两组患者不良反应发生情况比较

随访期间，A 组患者不良反应总发生率（5.89%）低于B 组（22.00%），具有统计学差异（P<0.05）（表4）。

表4 两组患者不良反应发生情况对比 n（%）

2.5 两组患者术前和术后1年凝血功能指标比较

术前两组患者FIB、D-dimer、PLT 水平比较无统计学差异（P>0.05）；术后1年两组患者FIB 和D-dimer 降低，PLT 升高，具有统计学差异（P<0.05）（表5）。

表5 两组患者术前和术后1年凝血功能指标对比 ±s

表5 两组患者术前和术后1年凝血功能指标对比 ±s

FIB：纤维蛋白原；D-dimer：D-二聚体；PLT：血小板计数。与术前相比，a：P<0.05

FIB（g/L）D-dimer（mg/L）PLT（109/L）术前术后1年术前术后1年术前术后1年A 组（n=34） 4.86±1.212.68±0.54a0.51±0.090.18±0.05a177.57±10.33255.63±10.14a B 组（n=50） 4.89±1.182.72±0.61a0.49±0.100.19±0.04a177.69±10.17253.74±10.24a t 值0.1130.3080.9361.0150.0520.833 P 值0.9100.7580.3510.3120.9580.406组别

3 讨论

冠心病是心血管内科中较为多见的疾病，可引发冠状动脉狭窄、心肌缺血和心肌梗死等严重并发症［7-8］。CABG 是治疗冠心病的有效方式之一，通过创建侧支循环从而缓解心肌的缺血和缺氧［9］，但术后也存在再狭窄的风险，这会使建立的侧支循环失效，严重影响预后［3］。

临床多使用阿司匹林联合氯吡格雷进行抗血小板治疗。阿司匹林是较为常见的抗血栓药物，对环氧化酶产生作用，减少血栓烷素A2的合成和分泌，抑制血小板的聚集，从而发挥抗血栓作用［10-11］。但研究证实，阿司匹林的运用有引起胃肠道损害和出血的风险，患者的耐受性较低［12］。氯吡格雷被人体吸收后，能够选择性地与血小板膜表面二磷酸受体不可逆结合，抑制血小板蛋白Ⅱb/Ⅲa 复合物的活化，从而达到较好的抗凝效果［13］。吲哚布芬是新型抗血栓药物，与阿司匹林的作用机制相似，但是其能够选择性且多靶点发挥作用，而且可逆性抑制环氧化酶-1 和血栓烷素A2［14］。本研究结果显示，A组患者大隐静脉桥血管再狭窄率与B 组相比无统计学差异（P>0.05）。可见，吲哚布芬的预防桥血管狭窄效果相当。本研究结果显示，随访期间A 组患者不良心血管事件发生率与B 组患者相比无统计学差异。提示无论是吲哚布芬联合氯吡格雷还是阿司匹林联合氯吡格雷的安全性均较高，能够防止不良心血管事件的发生。同时本研究对不良反应进行对比发现，A 组不良反应发生率低于B 组。究其原因可能是阿司匹林可经局部和全身作用对胃黏膜造成损伤，虽可对环氧化酶进行抑制，但抗血小板聚集的同时也会降低前列腺素的分泌，抑制了对于胃肠道的保护效果。而吲哚布芬则能够选择性抑制环氧酶-2（cyclooxygenase-2，COX-2），可避免其对前列腺素的影响［15-16］。同时本研究在随访结束时进一步对比凝血功能发现，两组患者术后1年FIB和D-dimer 降低，PLT 升高。这也进一步证实了吲哚布芬联合氯吡格雷对于患者术后再狭窄的预防效果，临床运用价值较高。但本研究为回顾性研究且受试者例数有限，结果可能存在一定偏倚，在后续的研究应当进行多中心和大样本的选取，进一步证实本次研究结论。

综上所述，吲哚布芬联合氯吡格雷预防CABG植术后大隐静脉桥血管再狭窄的效果较好，可有效预防再狭窄，同时安全性较高。