右美托咪定用于胸椎旁神经阻滞对老年肺癌根治术患者褪黑素浓度、视觉模拟评分及不良反应的影响

刘成钢，屈瀚，梁超

平煤神马集团总医院麻醉与围术期医学科，平顶山 467000

随着超声技术的不断发展，神经阻滞技术的安全性得到了极大提高，在临床广泛应用［1］。胸椎旁阻滞是胸科手术常见的镇痛方式，具有理想的镇痛效果［2］。相对于硬膜外阻滞，胸椎旁阻滞对血流动力学影响更小，安全性更高，尤其适用于老年患者。然而，单纯胸椎旁阻滞镇痛效果不及硬膜外阻滞，对于患者围术期应激反应的控制也不甚理想。褪黑素、皮质醇及血管紧张素Ⅱ是临床常见的应激反应监测指标，与患者应激反应具有十分重要的相关性。褪黑素是由松果体分泌的激素，可以影响人的睡眠周期和节律。褪黑素的分泌会受到应激反应的影响。长期暴露于应激状态，可能会出现褪黑素分泌不足的情况，导致失眠等睡眠问题［3］。皮质醇是由肾上腺分泌的激素，也称为应激激素。应激反应时皮质醇的分泌增加。而长期暴露于应激状态，可能会出现皮质醇过度分泌的情况，导致焦虑、抑郁等问题［4］。血管紧张素Ⅱ是由肾素-血管紧张素系统产生的一种激素，在应激反应时会增加。血管紧张素Ⅱ可以影响大脑中的多巴胺神经递质系统，使人更加敏感和容易应激［5］。右美托咪定是临床常见的镇静药物，能有效缓解围术期应激反应，增加患者围术期舒适度。近年来，相关研究发现右美托咪定应用于神经阻滞能加强神经阻滞效果，且不增加患者不良反应发生率［4］。基于此，本研究对比了88 例老年肺癌根治术患者静脉及局部应用右美托咪定联合椎旁阻滞患者围术期应激及术后镇痛的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取某院2020年1月～2021年1月收治的需行肺癌根治术的老年患者88 例作为研究对象，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组44例。观察组：男性 26 例，女性 18 例；平均年龄（67.42±5.35）岁。对照组（剔除 1 例）：男性 24 例，女性19 例；平均年龄（67.34±5.34）岁。两组患者一般资料比较无统计学差异（P>0.05），具有可比性。本研究经该院伦理委员会批准，患者家属均知情并签署知情同意书。

纳入标准：①所有患者符合《外科学》（第8版）［5］中肺癌的诊断标准，于该院确诊为肺癌者。②于该院行肺癌根治术者。③术前未长期服用免疫抑制剂及糖皮质激素者。④未合并慢性肺部炎症性疾病者（如慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘等）。⑤未合并肺部手术病史者。⑥年龄在65～80 岁者。

排除标准：①合并严重循环系统疾病者。②酒精成瘾者。③对本研究所用药物过敏者。④合并窦性心动过缓患者。⑤凝血功能障碍者。

剔除标准：① 研究中自愿退出者。②术后发生大出血、严重心肺功能障碍等危及情况者。③术后椎旁穿刺部位留置导管脱出者。

1.2 治疗方法

所有患者入室后均进行常规心电监测，开放静脉通道（中心静脉），两组患者在全麻诱导前采用超声［Navi i 彩色超声诊断系统（深圳华声医疗技术股份有限公司）］引导下椎旁阻滞并置管。观察组患者在全麻诱导前椎旁阻滞中给予负荷剂量0.25%盐酸罗哌卡因注射液（齐鲁制药有限公司，国药准字H20052716，规格10ml∶75mg）15ml+盐酸右美托咪定注射液负荷量［扬子江药业集团有限公司，国药准字H20183219 ，规格2ml∶0.2mg（按右美托咪定计）］0.8μg/kg。对照组为0.25%盐酸罗哌卡因注射液15ml。

对照组：术后镇痛采用盐酸右美托咪定注射1.5μg/kg+生理盐水250ml，持续剂量5ml/h，单次剂量5ml+连续胸椎旁阻滞［（胸椎旁0.25%盐酸罗哌卡因注射液+生理盐水250ml，持续剂量5ml/h，单次剂量5ml）］。

观察组：术后镇痛采用连续胸椎旁阻滞［（胸椎旁0.25%盐酸罗哌卡因注射液+盐酸右美托咪定注射1.5μg/kg+生理盐水250ml，持续剂量5ml/h，单次剂量5ml）］。

所有患者均以静脉诱导后进行双腔气管插管，药物包括丙泊酚乳状注射液（江苏恩华药业集团有限公司，国药准字H20123138 ，规格20ml∶0.2g）2.5mg/kg、注射用苯磺顺阿曲库铵［浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20090202，规格5mg（以顺阿曲库铵计）］0.2mg/kg、枸橼酸舒芬太尼注射液［宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格1ml∶50μg（按C22H30N2O2S 计）］0.25μg/kg。术中采用吸入用七氟烷（上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20213735，规格120ml）、注射用盐酸瑞芬太尼［宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197，规格1mg（按C20H28N2O5计）］及丙泊酚乳状注射液进行维持。所有患者均进行动脉血压监测以及脑电双频谱指数监测（bispectral index，BIS），根据患者血压情况及BIS 指数调节麻醉深度。术后患者出现疼痛时可自行使用镇痛泵上自控镇痛自控阵痛（patient self-controlanalgesia，PCA）按钮追加镇痛药物。需要注意，对照组只可使用胸椎旁阻滞的镇痛泵PCA 按钮。两组患者如出现不良反应或者血流动力学剧烈波动，可关闭镇痛泵并告知麻醉医生进行处理。实验室检查：中心静脉管取血5ml，室温下3600r/min 离心10min 分离出血浆［凯达GL21M 离心机（上海岚派生物技术有限公司）］，-20℃冰箱冷冻保存待检，褪黑素浓度、血管紧张素Ⅱ采用酶联免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）测定，血清皮质醇采用放射免疫测定法（radioimmunoassay，RIA）法测定。所有操作均由该院检验科人员按照说明书进行，试剂盒及仪器均购自上海岚派生物技术有限公司。

1.3 观察指标及评价标准

（1）观察并记录下两组患者基线资料，包括年龄、性别、尿量、术中补液量、体重、出血量、手术时间等。

（2）术前、术毕、拔管后3h 皮质醇、血管紧张素Ⅱ水平、褪黑素浓度比较。

（3）术后1、3、5、7h 和24h 舒适度（comfort，BCS）评分、视觉模拟评分法（visual analogue pain，VAS）评分。BCS 评分标准：①0 分：持续疼痛。②1 分：安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛严重。③2 分：平卧安静时无痛。④3 分：深呼吸时无痛。⑤4 分：咳嗽时无痛。分值越高代表舒适度越高。疼痛评分参考VAS 评分标准［6］：①0～2 分：优。②3～5 分：良。③6～8 分：可。④9 分及以上：差。

（4）统计患者术后的不良反应总发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS21.0 软件进行数据统计学分析。计量资料以±s 表示，采用t检验及重复方差分析；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验及秩和检验。P<0.05 为具有统计学差异。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较

两组患者基线资料（年龄、性别、尿量、术中补液量、体重、出血量、手术时间等）比较无统计学差异（P>0.05）。观察组患者苏醒时间、丙泊酚乳状注射液、注射用盐酸瑞芬太尼用量均小于对照组（P<0.05），具有统计学差异（表1）。

2.2 两组患者皮质醇及血管紧张素Ⅱ水平比较

术前两组患者皮质醇、血管紧张素Ⅱ水平比较无统计学差异（P>0.05）。术毕、拔管后3h 两组患者皮质醇、血管紧张素Ⅱ水平均较术前升高（P<0.05），拔管后3h 两组患者皮质醇、血管紧张素Ⅱ水平高于术毕（P<0.05），且观察组低于对照组（P<0.05）（表2）。

表2 两组患者皮质醇及血管紧张素Ⅱ水平比较 ±s

表2 两组患者皮质醇及血管紧张素Ⅱ水平比较 ±s

与术前比较，a：P<0.05；与术毕比较，b：P<0.05；与对照组比较，c：P<0.05

皮质醇（ng/ml）血管紧张素II（pg/ml）术前术毕拔管后3h术前术毕拔管后3h对照组43271.25±23.21组别病例数（例）323.54±22.13a 359.45±22.15ab 52.38±11.76 74.43±12.54a 82.34±12.37ab 71.65±12.32abc组间F=11.43，P=0.000F=12.26，P=0.000多时间点F=7.54，P=0.004F=8.21，P=0.028组间，多时间点F=8.24，P=0.002F=9.65，P=0.002观察组44276.23±22.25 301.54±21.24ac 322.34±20.31abc 51.24±11.34 67.42±13.42ac

2.3 两组患者围术期褪黑素浓度比较

术前两组患者褪黑素浓度比较无统计学差异（P>0.05）；术毕、拔管后3h 两组患者褪黑素浓度较术前降低（P<0.05）；拔管后3h 两组患者褪黑素浓度低于术毕（P<0.05），且观察组高于对照组（P<0.05）（表3）。

表3 两组患者褪黑素浓度比较 ±s

表3 两组患者褪黑素浓度比较 ±s

与术前比较，a：P<0.05；与术毕比较，b：P<0.05；与对照组比较，c：P<0.05

褪黑素浓度（pg/ml）术前术毕拔管后3h对照组4322.23±2.5612.57±2.65a8.46±2.76ab观察组4421.76±2.4315.54±2.74ac12.13±2.87abc组间F=13.24，P=0.000多时间点F=7.27，P=0.003组间，多时间点F=9.24，P=0.002组别病例数（例）

2.4 术后两组患者BCS 评分比较

术后两组患者BCS 评分呈下降趋势，术后3、5、7h 和24h BCS 评分低于术后1h（P<0.05），观察组高于对照组（P<0.05）（表4）。

表4 术后两组患者BCS 评分比较 ±s

表4 术后两组患者BCS 评分比较 ±s

与术后1h 比较，a：P<0.05；与对照组比较，b：P<0.05

BCS 评分（分）术后1h术后3h术后5h术后7h术后24h对照组432.43±0.272.34±0.25a1.93±0.22a1.65±0.20a1.43±0.26a观察组443.65±0.323.15±0.24ab 3.02±0.22ab 2.63±0.24ab 2.14±0.24ab组间F=12.14，P=0.000多时间点F=7.24，P=0.007组间，多时间点F=9.65，P=0.004组别病例数（例）

2.5 术后两组患者VAS 评分比较

术后两组患者VAS 评分呈升高趋势，术后3、5、7h 和24h 两组患者VAS 评分高于术后1h（P<0.05），观察组低于对照组（P<0.05）（表5）。

表5 术后两组患者VAS 评分比较 ±s

表5 术后两组患者VAS 评分比较 ±s

与术后1h 比较，a：P<0.05；与对照组比较，b：P<0.05

VAS 评分术后1h术后3h术后5h术后7h术后24h对照组432.43±0.193.53±0.24a3.64±0.35a3.87±0.34a4.02±0.34a观察组441.41±0.211.63±0.23ab1.79±0.31ab2.10±0.27ab2.45±0.33ab组间F=11.24，P=0.000多时间点F=7.31，P=0.010组间，多时间点F=8.26，P=0.003组别病例数（例）

2.6 两组患者不良反应发生情况比较

患者不良反应包括呼吸抑制、低血压、恶心、呕吐、穿刺点感染、穿刺点渗液等，观察组不良反应总发生率（11.36%）低于对照组（30.23%），具体统计学差异（P<0.05）（表6）。

表6 两组患者不良反应发生情况比较

3 讨论

胸科手术麻醉是临床麻醉的重点内容，也是麻醉管理的难点。胸科手术不仅创伤较大，而且手术疼痛刺激剧烈，患者术后疼痛感较强，这也是影响患者术后恢复的重要因素之一［7］。围术期麻醉管理可以通过提供良好的镇痛来增加患者的舒适感，全麻复合神经阻滞因相对完善的镇痛作用、有效节约阿片类药物等优点，在临床广泛应用，并取得了较好的效果。然而，受限于局麻药物的效能，胸椎旁阻滞效果的提升却更加困难［8］。近年来，相关研究发现右美托咪定局部应用能有效作用于神经根，从而减少神经阻滞起效时间，并增加神经阻滞效能［9-10］。为此，本研究将右美托咪定应用于胸椎旁阻滞中，以比较其与静脉应用右美托咪定对老年肺癌患者围术期应激反应及术后镇痛影响的差异，并为临床用药提供参考依据。

皮质醇是从肾上腺皮质中提取出的，对糖类代谢具有最强作用的肾上腺皮质激素，其在调控情绪、健康、免疫细胞、炎症、血管功能和血压间具有联系，在维护结缔组织功能等方面具有重要作用。当机体受到伤害刺激，交感神经兴奋，会使皮质醇增加［11］。血管紧张素Ⅱ是交感神经系统重要的中介物质，当交感神经系统兴奋，会使血管紧张素Ⅱ释放增加，收缩血管并升高血压［12］。褪黑素是由松果体产生的一种胺类激素，因其可使一种产生黑色素的细胞发亮，而被命名为褪黑素。褪黑素分泌具有一定的周期性，研究发现褪黑素与人体应激反应有关，当机体受到伤害性刺激，褪黑素分泌会受到抑制［13］。

本研究中，两组患者术后皮质醇、血管紧张素Ⅱ水平较术前升高（P<0.05），观察组低于对照组（P<0.05）；两组患者术毕、拔管后3h 褪黑素浓度降低，观察组高于对照组（P<0.05）。提示右美托咪定用于椎旁阻滞较静脉用药更能有效减少老年肺癌患者围术期应激反应。Moshiri 等［14］在研究中也有相似结论，认为右美托咪定局部应用能作用于神经根，加强局麻药物的阻滞效果，提示其可能与围术期应激反应的降低有关。术后两组患者BCS 评分呈下降趋势，术后3、5、7h 和24h BCS 评分低于术后1h（P<0.05），观察组高于对照组（P<0.05）；术后两组患者VAS 评分呈升高趋势，术后3、5、7h 和24h VAS 评分高于术后1h（P<0.05），观察组低于对照组（P<0.05）。提示右美托咪定用于椎旁阻滞较静脉用药更能有效改善老年肺癌患者术后镇痛效果，这与Liu 等［15］的研究结果相符。虽然此类研究尚少，但是右美托咪定局部应用于区域神经阻滞，并改善神经阻滞效果的研究已有报道［16］，这也提示了右美托咪定对于神经阻滞效果的改善作用，可能与右美托咪定作用于敏感性电压门控钠通道而达到麻醉效果有关。观察组患者不良反应总发生率（包括呼吸抑制、低血压、恶心、呕吐、穿刺点感染、穿刺点渗液等）低于对照组，提示胸椎旁阻滞中应用右美托咪定较静脉应用更能有效减少老年肺癌患者术后不良反应的发生，具有较高的安全性。

综上所述，胸椎旁阻滞中应用右美托咪定较静脉更能有效减少患者围术期应激反应，并改善患者术后镇痛效果，提高患者舒适度，且具有较高的安全性，值得临床推广应用。