氨甲环酸在脊柱外科内固定手术中的应用进展

陆文德,黄承夸

(1.右江民族医学院研究生学院,广西百色 533000;2.右江民族医学院附属西南医院暨百色市人民医院脊柱外科,广西百色 533000)

近些年,我国人口老龄化进入急速发展阶段,老龄化问题呈现火山式爆发,加之交通和建筑行业的飞速发展,外伤性脊柱骨折、退变性疾病的发生变得越来越普遍。当保守治疗效果不佳时,外科手术仍然是主要的治疗方法。微创理念的提出一度让脊柱微创手术变成主流,但传统的开放式内固定手术依旧是脊柱肿瘤、畸形、脊柱退行性变以及复杂性脊柱骨折的不二选择。鉴于脊柱特殊的生理位置,其内固定手术必须剥离周围大量肌肉组织,从而导致术口宽大、出血汹涌。因此,为了达到减少围手术期失血及对异体血的过度消耗,降低输血率的目的,各种类型的止血药相继出现,其中氨甲环酸(tranexamic acid,TXA)作为抗纤维蛋白溶解药物,以价格便宜、止血效果确切等特点,逐渐成为外科医生关注的焦点。因此,研究TXA在脊柱外科内固定手术中的给药方式、剂量及时机非常必要。

1 TXA的作用机制

TXA是一种易溶于水、难溶于乙醇的抗纤溶止血药,作为氨甲苯酸的衍生物,其商品名为妥塞敏,别名凝血酸[1],亦称传明酸[2],具有与纤溶酶特定位置结合的能力,通过与其紧密结合,阻止了纤维蛋白凝块降解,达到止血目的[3-5]。

2 TXA的给药方式

目前关于TXA的给药途径主要有静脉用药、局部用药、静脉和局部联合用药以及口服用药。

2.1 静脉用药临床上关于TXA静脉用药的时机暂无绝对,一般于术前15～30 min予静脉滴注或术中以维持剂量滴注至手术结束,也可术后应用甚至联合使用。有学者研究发现,手术前使用TXA可以使其在纤溶运动达到顶峰的时候发挥止血作用[6]。目前,在脊柱外科内固定手术中,术前静脉给药剂量普遍在10～30 mg/kg,或1～2 g的固定剂量,至于术中、术后是否给药以及给药剂量等问题尚未统一[7]。王友良等[8]在一项随机对照研究中发现,在胸腰椎骨折切开复位内固定+植骨融合手术前30 min使用TXA(10 mg/kg)后,不仅减少了术中出血量,而且缩短了住院时间。同时,YANG等[9]对退行性腰椎侧凸行后路多节段脊柱融合术的患者,于切开皮肤前20 min内静脉滴注1 g TXA,结果显示患者术中失血量减少,同时降低异体输血率和血液成本。LARSON等[10]对腰椎减压融合术的患者予术前15 min、手术结束时静注TXA 1 g,结果显示术后24 h引流量明显减少。朱敏等人[11]对脊柱融合术的患者于手术前15 min静滴TXA 20 mg/kg,以10 mg/(kg·h)维持至手术结束,结果显示与单纯术前使用TXA组、空白组相比,术前联合术中维持使用TXA不仅进一步降低患者术中出血量、术后48 h引流量及输血量,而且并未出现血栓等不良反应,但是在手术时间上并无差异。综上所述,不论脊柱骨折或是脊柱退变而行内固定手术的患者,予静脉应用TXA(术前、术中、术后以及联合用药)均可有效减少围手术期的出血量,并且不增加下肢静脉血栓、肺栓塞等不良反应的风险。

2.2 局部用药人体全身的纤溶系统可以通过静脉给药激活,但有增加血栓栓塞风险的可能[12]。而局部应用TXA作为一种静脉用药的有效替代手段,已成功应用于各种外科手术中来减少手术失血量。在脊柱外科内固定手术中的局部用药,其用药时机有缝合切口前的局部浸泡以及缝合后引流管的逆向注入并夹闭。XU等[13]研究发现,将含有1 g TXA的生理盐水100 mL浸润术口5 min,然后在缝合伤口前吸出,可以减少术后引流量和住院时间,同时也未出现并发症。HUI等[14]进行一项荟萃分析发现,在脊柱外科内固定手术中,于缝合伤口时局部应用TXA可显著减少术后引流量、隐性失血量,缩短住院时间。CHEN等[15]一项回顾性分析发现,在颈椎管扩大成形术中,不论是缝合切口前将浸润TXA的可吸收明胶海绵(1 g TXA 溶于20 mL生理盐水)放置于切口,还是关闭切口后通过引流管逆向注入相同剂量的TXA并夹闭1 h,均可有效减少术后引流量,缩短引流管留置时间以及术后住院时间。LIANG等[16]通过回顾性分析发现,在腰椎手术结束时通过引流管逆行注射10 mL的生理盐水(含1 g TXA)并夹闭1 h,可明显减少术后失血量,缩短引流管放置时间,从而缩短住院时间。并且局部使用TXA不会增加毒性,也不会造成严重的并发症。

以上研究表明,局部应用TXA可以有效减少脊柱手术围手术期的失血量,加速引流管的拆除,从而缩短住院时间,减少住院费用。局部用药的剂量普遍为1～2 g,引流管夹闭时间不尽相同,一般为1 h、2 h或6 h等[17-19]。至于夹闭时间仍存在争议,仍需进一步研究。

2.3 口服用药王振恒等[20]研究发现,对膝关节单髁置换术的患者,一组于麻醉前2 h以及术后6 h、12 h分别口服1 g TXA,另一组于切皮前10 min内完成静滴TXA 1 g,术后6 h再静滴相同剂量TXA,对比发现两组患者在手术过程中的失血量、输血率以及并发症发生率等无显著差异,由此推断口服TXA不仅可以达到与静脉用药相同的效果,而且在使用上更加简单、方便。同样,YU等[21]通过一项前瞻性随机试验发现,对需要行胸腰椎融合术的患者,通过口服TXA(切皮前2 h,1.95 g TXA)可以达到与静脉滴注TXA(100 mL含有1 g TXA的生理盐水静脉滴注,并在缝合切口前追加同等剂量TXA)相同的止血效果。综上所述,口服TXA不仅给药方式简便,依从性好,而且价格相对便宜,同时还可以达到与静脉用药相似的止血效果。但其最佳的给药时机与剂量尚未达成共识,因此,值得我们进一步探索研究。

2.4 联合用药脊柱手术复杂、多变,往往出血量大,单一止血方式可能效果不佳,并且纯粹增加静脉或局部TXA的用药剂量可能会增加心脑血管意外、肾脏功能受损以及术口愈合不佳,甚至不愈合等并发症的发生率。相反,联合用药有可能减少或避免这些并发症的发生。DONG等[22]对后路脊柱融合术的患者给予静脉滴注联合局部用药,结果显示联合用药能够进一步减少术后引流量,缩短术后住院时间。同时,一项临床随机对照试验发现,术前15 min静脉应用TXA(15 mg/kg)联合局部用药(在关闭手术切口前术区予以1 g TXA溶于生理盐水10 mL进行浸泡5 min)的腰椎后路椎间融合术患者,其引流量、显性失血量、隐性失血量、输血率等均明显低于单独静脉滴注的患者,并且不增加术后血栓性疾病的发生率[23]。除此之外,TXA多模式的联合用药同样达到预期效果。高阳等人[24]发现,对双节段后路腰椎椎间融合术的患者术前予静脉滴注TXA 1 g,关闭术口前予相同剂量的TXA浸润创面10 min,术后第2天继续静脉滴注1 g TXA,每天1次,连续使用3天,同样可有效控制失血。所以术前静滴TXA结合术中局部应用以及术后连续使用的多模式,可以明显减少患者围手术期出血量,同时不会引起严重的血栓性疾病。

3 TXA的不良反应

从TXA问世以来,因其止血效果显著,被广泛用于心胸外科、妇产科及创伤外科等各类外科手术中,但安全性、有效性一直是研究及争论的焦点。尽管TXA的用药方式、使用剂量多样,耐受性良好,但它同样会导致一些不良事件的发生,例如术口愈合不良、术后感染、癫痫发作、急性肝肾损伤以及静脉血栓栓塞、肺栓塞、脑血栓等。尚林强[25]研究发现,在45例静脉应用TXA患者中,出现术口愈合不良1例,术后感染1例,红肿渗出1例,但未发现致命的并发症如肺栓塞等。有研究发现,观察组44例静脉应用TXA 患者中发生深静脉血栓1例,肺动脉栓塞1例,肾损害2例,而对照组均未出现上述并发症[26]。张涛等人[27]发现,在40例局部应用TXA患者中,出现深静脉栓塞2例,术前静脉用药及联合用药组中均未发现。但大多数研究表明,不论TXA是静脉或局部用药,口服或者联合用药,都可以减少围手术的出血量,并且不会增加患者肺栓塞等血栓性疾病的发生率[28-29]。由于脊柱手术患者绝大多数是老年人,基础疾病多,在围手术期使用TXA必须从给药方式、时机以及剂量等多方面综合考虑。

4 TXA联合其他方式

如今,血液保护越来越受到国家的重视,为了减少患者围手术期的出血量,降低输血率以及避免或减少异体血的输注,达到缓解临床用血的目的,术中控制性降压、回收式自体血回输等方法逐渐成为一种趋势。杨焱等人[30]研究发现,TXA联合术中自体血回输能够明显减少患者围手术期的出血量、术后引流量及异体血的总输入量,有效节约血液资源。郭东辉等[31]研究发现,TXA联合自体血回收系统明显减少人工全髋关节置换术的失血量,降低输血率,促进患者恢复,缩短住院时间。杨惠鸿等[32]在脊柱手术中应用TXA联合控制性降压可以进一步减少围手术期出血量,且不会增加不良反应的风险。

5 小结与展望

脊柱手术时间长、软组织剥离范围广,导致出血量大在所难免,对于多节段病变的手术尤为明显。围手术期的大量失血可引起患者术后出现严重贫血、低蛋白血症等,从而导致术口愈合不佳或是不愈合,甚至是感染。因此,通过异体输血来纠正贫血,促进患者快速康复,不仅加重临床用血的压力,还要承担输血所带来的风险。目前,在加速康复外科的影响下,脊柱外科医生就如何减少患者术中失血量,加快术后康复,降低输血率,缓解血资源短缺等问题进行一系列探索研究。在全髋关节置换术中减少围手术期失血量,降低输血率等方面,术中控制性降压、回收式自体血回输取得不错的效果,但在脊柱手术中研究较少。而TXA作为一种止血药物,其止血效果确切,安全性良好,而且价格相对低廉,值得推崇及研究。理论上TXA联合术中控制性降压、回收式自体血回输具有协同效应,两两结合或者三者联合使用后的止血效果有望实现加强或协同,从而可以进一步减少脊柱手术围术期失血量,降低输血率,减少异体血的输注,缓解临床用血。然而目前在脊柱手术中关于三者的联合作用鲜有报道。因此,这种联合应用模式的安全性、有效性以及该模式下TXA的给药方式、剂量、时机等尚无明确标准,仍需要更多的随机对照试验来证实。