周青教授临床运用知柏地黄汤经验探析

吴玉涛 马凤丽 周青

【摘要】知柏地黄汤出自《医宗金鉴》，由知母、黄柏、熟地黄、山药、山茱萸、牡丹皮、茯苓、泽泻组成，具有滋阴清热之功，用于阴虚火旺证。周青教授结合中医辨证论治及异病同治理论，临床上灵活运用知柏地黄汤，治疗某些阴虚火旺型慢性疾患及老年性病证，临床疗效尚佳。本文总结了周青教授运用知柏地黄汤的临证经验，并举案3则。周青教授认为，肾主水，阴津清润脏腑形骸，为正常功能活动之需；气血精液亦需阴津濡润，才能各成其用。肾阴亏损，气失水濡而虚热内生，脏失水泽而诸证蜂起。对于阴虚火旺诸症，可用知柏地黄汤化裁治之。

【关键词】知柏地黄汤；临床经验；辨证论治

【中图分类号】R249.2/.7【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2023）10-0079-04

The Explore and Analyze of Professor Zhou Qings Clinical Experience in Zhibai Dihuang DecoctionWU YutaoMA FengliZHOU Qing△

Yunnan Hospital of Traditional Chinese Medicine/ The First Affiliated Hospital of Yunnan

University of Traditional Chinese Medicine，Kunming 650021，ChinaAbstract：Zhibai Dihuang decoction is derived from the “Golden Mirror of Medical ”. It is composed of Rhizoma anemarrhenae，Phellodendro，Radix Rehmanniae，Yam，Cornus officinalis，Paeonia suffruticosa，Poria cocos and Rhizoma Alismatis. It has the function of nourishing Yin and clearing heat， and is used for Yin deficiency and fire excess type. Professor Zhou Qing combined with the TCM theory of syndrome differentiation and same treatment of different diseases， it has good clinical effect that flexibly using Zhibai Dihuang decoction to treatsome chronic diseases of Yin deficiency and fire excess type and elderly diseases. This paper summarizes Professor Zhou Qing's clinical experiences in applying Zhibai Dihuang decoction， and gives 3 cases. According to Professor Zhou Qing， the kidney governs waterand the Yin fluid refreshes the viscera， which is necessary for normal functional activities.Qi-blood and fluid also need Yin fluid to moist， in order to become their own use. Kidney-Yin insufficient， the qi loss the nourish of kidney-water and deficiency-heat will endogenous， the viscera loss the nourish of water and all the syndrome can appear. For all syndromes of Yin deficiency and fire excess type， it can be used Zhibai Dihuang decoction to treat after drug addition or subtraction.

Keywords：Zhibai Dihuang Decoction；Clinical Experience；Dialectical Treatment

周青，教授、主任醫师、云南省名中医，从医执教近40年，其在多年的教学和临证实践中积累了丰富和独到的诊治经验。通过多年对中医经典著作的学习和研究，周青教授在临证过程中重视中医辨证论治，辨病与辨证相结合。对于某些慢性疾患及老年性病证，周青教授强调注重调补脾肾，滋阴润脏，善用经典古方化裁辨证施治，每每获得良效。这里仅以周青教授灵活运用知柏地黄汤化裁治疗多种病证为例，以供同道交流。

知柏地黄汤最早出自清代吴谦所著的《医宗金鉴》，由知母、黄柏、熟地黄、山药、山茱萸（制）、牡丹皮、茯苓、泽泻组成，具有滋阴清热之功，可用于潮热盗汗，齿牙不固，目赤肿痛，头晕耳鸣，遗精梦泄，小便短赤等阴虚火旺证。方中地黄滋阴补肾、填精益髓，为君药；山茱萸滋养肝肾，山药健脾固肾，知母、黄柏滋阴泻火，共为臣药；茯苓渗脾湿，泽泻泻肾浊，丹皮清泄相火，共为佐药。诸药合用，以达到滋阴降火之功效。此方用于肾阴虚阳亢之证。周青教授认为，肾阴不足，首当滋其不足之阴，故用生地黄补肾滋阴，怀山药、山茱萸固精敛气；虚火内生，又宜泻其亢上之阳，故用知母、黄柏泻其相火，牡丹皮凉其血热；茯苓、泽泻两药，非利水之用，实为借其降泄之功引虚热下行。

1病因病机

周青教授认为，肾主水，阴津清润脏腑形骸，为正常功能活动之需；气血精液亦需阴津濡润，才能各成其用。少阳三焦，下联肾系，是津气共行之道。阴津要经这条通道才能到达全身；与阴津并行于三焦的阳气需要阴津滋润，才温而不热，阴阳相济。肾阴充足，则脏腑形体官窍得以凉润，其机能健旺而不至于过亢，精神内守；若肾阴不足，抑制、凉润等作用减退，则致脏腑机能虚性亢奋，精神躁动，发为虚性热病证。今因肾阴亏损，气失水濡而虚热内生，脏失水泽而诸证蜂起。肾主骨，齿为骨之余，肾阴亏损，故齿牙不固；水不涵木，热壅肝窍，故目赤肿痛；水不涵木，精髓紧张，肝之疏泄甚于肾主闭藏，故遗精梦交；肝系失水之濡，宗筋亢奋，故阳强易举。这种阴虚火旺，尤其是肝肾阴虚导致的虚火上炎，出现的多是火热诸证。周青教授将阴虚火旺的常见临床表现分为以下四个类型：①午后或夜間自觉发热，手足心热，盗汗，失眠多梦。此乃虚热内生，肝肾阴亏所致的潮热证。②睡时汗出，醒则汗止，五心烦热，虚烦少寐，形体消瘦。此乃迫液外泄，阴虚火旺所致的盗汗证。③夜卧不宁，头晕心烦，五心潮热，小便少而热，舌红，脉细数，男士梦中遗精。此乃阴虚火旺，热扰精窍，封藏失职而导致的不寐、遗精。④小便灼热淋涩，短赤，甚尿血，色暗红，腰痛，舌瘦干红，脉沉细数。此乃阴虚火旺，煎津而致的热淋证。此外，还有肺阴亏虚，阴津亏损，阴虚火旺所致的咳嗽；胃阴亏虚，虚热内生所致胃痛；心肾阴虚，虚热内扰所致的心悸、不寐等。对于以上阴虚火旺诸症，周青教授认为均可用知柏地黄汤化裁治之。

2临证经验

知柏地黄汤是滋阴降火之方，对于阴虚火旺导致的上焦有热，或者下焦湿热的情况，无论所患基础疾病如何，只要辨证属阴虚火旺的均有不错的效果。所谓肾阴亏损，气失水濡而虚热内生，脏失水泽而诸证蜂起。治宜滋阴润脏，清热降火。周青教授经过多年的临床工作总结出以下经验：一是知柏地黄汤具有滋阴润肺、降火除烦、生津止渴和滑肠通便等作用。燥伤肺津，或肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降，是为阴虚咳嗽。《读医随笔·方药类》曰：“燥屎为津液耗虚，肠胃燥结，而屎不得下。”［1］所以临床工作中，如遇咳嗽，痰少，口干咽痛、便秘，舌红，苔少，辨病为咳嗽或便秘的阴虚火旺证患者，往往以知柏地黄汤化裁治之，方中常加入川贝、桔梗清肺化痰，火麻仁、柏子仁润肠通便泻热。二是知柏地黄汤具有滋阴生津、抗菌抗炎、调节免疫等作用。胃阴不足，虚热内生，可见胃脘嘈杂，隐隐作痛；胃阴亏虚，机体失润，则口燥咽干，舌红少苔。治宜滋阴益胃生津。临床如遇胃脘疼痛，伴口干、善饮，而舌红苔薄少津的胃脘疼痛、消化性溃疡的患者，周青教授常以知柏地黄汤加白芍、乳香、没药、煅瓦楞子、海螵蛸治之。三是知柏地黄汤具有利水渗湿和健脾宁心等作用。心属火，肾属水，心肾相交，水火相济。《格致余论·房中补益》曰：“人之有生，心为之火，居上，肾为之水，居下；水能升而火能降，一升一降，无有穷已，故生意存焉。”［2］若心肾不交，则水不济火，肾阴虚于下，而心火亢于上，是为心肾阴虚或水气凌心之候。《蜉溪医论选》也云“心肾不交，毕竟是肾水下涸，心火上炎，由于阴虚者多”［3］。故对于肾阴虚而心火旺的患者往往治宜滋阴清热，养心益肾。周青教授常以知柏地黄汤化裁治疗水肿、痰饮、脾虚、泄泻、心神不安、惊悸失眠的心力衰竭、心律失常等属阴虚火旺的患者。心衰患者再加黄芪、桂枝、泽泻等；心律失常患者加丹参、甘松、炙甘草等。四是知柏地黄汤还具有补血滋阴和益精填髓等作用。肾为“先天之本”，肾为“封藏之本”。肾藏精，精生髓，精髓是化生血液的基本物质之一，精血互生互化，肾中精气充足则血液化生有源。同时肾主骨生髓，肾阴不足则可致髓减骨弱，气血亏虚。对于此类患者，则可治宜滋补肾阴，补血填精。周青教授对知柏地黄汤化裁后，用以治疗肝肾阴虚、骨蒸潮热等所致的高血压、盗汗、失眠诸病往往获得不错疗效。高血压患者再加天麻、钩藤，盗汗者加浮小麦、糯稻根，失眠者加首乌藤、远志、酸枣仁等。

此外，有现代研究表明，知柏地黄汤对于肾阴虚损、阴虚火旺引起的牙周炎［4］、口腔溃疡［5］、甲状腺功能亢进［6］、肾病综合症［7］、代谢综合征［8］、顽固性耳鸣［9］、老年性阴道炎［10］、骨质疏松症［11］等病症，也均有明显的治疗效果和改善症状作用。

3验案举隅

3.1治不寐 李某，男，49岁，2021年1月12日初诊。主诉：眠差多梦1年。现病史：患者1年前无明显诱因出现入睡困难，多梦易醒，未行特殊诊治。现症见：入睡困难，多梦易醒，醒后不能入睡，神疲乏力，偶感头晕，记忆力下降，口干欲饮，尿频，大便调。既往史：无特殊。查体：T 36.4 ℃，P 70次/分，R 19次/分，BP 132/80 mmHg，余无特殊。舌脉象：舌红，少苔，脉细数。西医诊断：失眠症。中医诊断：不寐（阴虚火旺证）。治则：滋阴泻火。方药予知柏地黄汤加减：知母15 g，黄柏15 g，山药15 g，牡丹皮15 g，炒泽泻15 g，生地黄15 g，茯苓20 g，山茱萸15 g，首乌藤15 g，远志10 g，琥珀8 g（兑服），蒲公英15 g，麦冬15 g，五味子8 g，柏子仁15 g，佛手15 g，郁金15 g，煅龙骨20 g（先煎），煅牡蛎20 g（先煎）。7剂，水煎内服，日1剂（加水500 mL，头煎20 min，取汁150 mL；二煎加水300 mL，煎20 min，取汁150 mL，两煎混合后分服）。患者2021年1月19日服药2周后复诊，诉睡眠明显改善，守方再服2周，随访基本痊愈。

按语：该患者年近五旬，肾阴不足，不能上交于心，心肝火旺，虚热扰神，故心烦不寐，入睡困难，多梦易醒，醒后不能入睡；肾精亏耗，髓海空虚，故头晕，神疲乏力，记忆力下降；精关不固，故尿频；口干欲饮，舌红，脉细数均为阴虚火旺之象。故以知柏地黄汤以滋阴泄火，因考虑原方中的熟地黄过于滋腻，周青教授将其换为生地黄以清热凉血，养阴生津；再加首乌藤、远志、琥珀、安神助眠；予煅龙骨、煅牡蛎、柏子仁安神养心；佛手、郁金镇静安神；蒲公英清热解毒，利尿通淋；麦冬、五味子养阴生津。全方共凑养阴清热，安神助眠之功效。

3.2治汗证 李某，女，42岁，2021年4月6日初诊。主诉：盗汗2周。现病史：患者2周来无明显诱因出现出汗明显，以夜间尤甚，汗可打湿衣物，伴入睡困难，多梦易醒，心悸，未行特殊诊治。现症见：盗汗明显，夜间尤甚，时有潮热，伴入睡困难，多梦易醒，醒后不能入睡，神疲乏力，头晕，记忆力下降，口干口苦，大便不畅，小便正常，纳可，精神差。既往史：近几月月经量少。查体：T 36.3 ℃，P 80次/分，R 19次/分，BP 105/65 mmHg，余无特殊。舌脉象：舌红，苔薄黄，脉细。西医诊断：植物神经功能紊乱。中医诊断：汗证（阴虚火旺证）。治则：滋阴泻火止汗。方予知柏地黄汤加减：炒知母15 g，炒黄柏15 g，山药15 g，牡丹皮15 g，炒泽泻15 g，生地黄15 g，茯苓15 g，山茱萸15 g，首乌藤15 g，制远志10 g，琥珀8 g（兑服），女贞子15 g，墨旱莲15 g，浮小麦20 g，糯稻根15 g，炒酸枣仁20 g，佛手15 g，郁金15 g，煅龙骨20 g（先煎），煅牡蛎20 g（先煎），黄芪20 g，川续断20 g，菟丝子20 g，桂枝6 g，白芍15 g。7剂，水煎内服，每日1剂。患者2021年4月27日服药2周后复诊，诉睡眠明显改善。守方再服2周，诉基本痊愈。

按语：该患者年近五旬，肾精亏虚，阴虚火旺，热邪迫津外泄，故盗汗；虚热内蒸，故潮热口渴；肾阴亏损，不能上济于心，心火旺扰神，故心烦不寐，入睡困难，多梦易醒，醒后不能入睡；肾精亏耗，髓海空虚，故头晕，神疲乏力，记忆力下降；口干欲饮，舌红，脉细数均为阴虚火旺之象。故以知柏地黄汤以滋阴泄火，加首乌藤、远志、琥珀、酸枣仁安神助眠，予煅龙骨、煅牡蛎安神敛汗，佛手、郁金镇静安神，女贞子、墨旱莲、川续断、菟丝子补肾填精，白芍柔肝，黄芪补气，桂枝助阳行气，浮小麦、糯稻根敛阴止汗。全方共凑敛阴泻火，止汗安神之功效。

3.3治绝经前后诸证 杜某，女，45岁， 2021年5月18日初诊。主诉：月经不规律半年。现病史：患者半年来月经不规律，时少时多，曾服乌鸡白凤丸、气血和口服液治疗，效不佳。近两月出现夜间眠差，全身燥熱，盗汗，口燥咽干，时有烦躁，故来诊。现症见：月经不调，时多时少，来时不规律，夜间眠差，全身燥热，盗汗，口燥咽干，时有烦躁。既往史：无特殊。查体：T 36.1℃，P 82次/分，R 19次/分，BP 125/65 mmHg，神清，余无特殊。舌脉象：舌红，少苔，脉细数。西医诊断：月经不调。中医诊断：绝经前后诸证（阴虚火旺证）。治则：滋阴泻火。方药予知柏地黄汤加减：炒知母15 g，黄柏15 g，山药15 g，牡丹皮15 g，炒泽泻15 g，生地黄15 g，山茱萸15 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，首乌藤15 g，炙远志10 g，佛手15 g，郁金15 g，煅龙骨20 g（先煎），煅牡蛎20 g（先煎），炒酸枣仁20 g，浮小麦20 g，黄芪20 g，莲子15 g。7剂，水煎内服，日1剂。患者服药10天后复诊，燥热、睡眠明显改善。予守方继续服药半月，随访诉月经量增加，周期恢复。嘱患者可于每次月经前期来诊服药。

按语：该女性患者近七七之年，天葵将竭，肾气日衰，肾阴亏虚，阴虚火旺；肾水不能上济于心，心火亢盛，阴阳失交，故出现月经不调，全身燥热，盗汗，口燥咽干，时有烦躁等诸症。故方选知柏地黄汤加减以滋阴降火、清心安神、调整阴阳，加女贞子、墨旱莲补肾填精；以首乌藤、制远志、酸枣仁安神；佛手、郁金疏肝解郁；煅龙骨、煅牡蛎平肝潜阳，镇静安神，敛汗固精；浮小麦、黄芪益气除热；莲子清心除烦。全方共凑滋阴降火、清心安神之效。

4小结

周青教授认为，肾主水，阴津清润脏腑形骸，为正常功能活动之需；气血精液亦需阴津濡润，才能各成其用。肾阴亏损，气失水濡而虚热内生，脏失水泽而诸证蜂起。以上病例，虽病名不同，但四诊合参均属中医阴虚火旺之证，治宜滋阴润脏，清热降火，故可予知柏地黄汤加减治疗。周青教授临床运用知柏地黄汤治疗的疾病很多，依据中医辨证论治、辨病与辨证相结合原则，证属阴虚火旺之证均可化裁治之，如阴虚火旺型单发性甲状腺结节、男性遗精、不育或女性月经失调以及阴虚火旺引起的顽固性盗汗、失眠等。周青教授临床运用知柏地黄汤加减治疗阴虚火旺证，药证相符，充分体现了中医“异病同治”的治疗特点。

参考文献

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（收稿日期：2022-09-01编辑：杜玲玉珊）