“营分为枢”思想探讨

徐睿 刘永寿 张福利

【摘要】“营分为枢”的概念是张福利教授在叶天士“卫气营血—经络网络”系统观下，结合中医枢机理论，分析疾病发展及向愈路径而提出的。营分作为卫气营血辨证中的重要层次，因其生理基础和运动特性具有“气阴二象性”，处于气血中介而为气血透转之枢。故文章对“营分为枢”进行理论研究，分析“营分为枢”的核心内含，总结机转营枢的治法方药，并加以治验案例分析一则，以期对临床有所助益。

【关键词】卫气营血辨证；营分；枢机

【中图分类号】R249.2/.7【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2023）10-0087-05

Ideological Discussion on “Yingfen is Pivot”XU RuiLIU YongshouZHANG Fuli*

Heilongjiang University of Chinese Medicine，Harbin 150041，ChinaAbstract：The concept of “Yingfen is Pivot”is put forward by Professor ZHANG Fuli ，which combine with the pivot theory of traditional Chinese Medicine as well as Ye Tianshis systematic view of “Wei Qi Ying blood-meridian network”，after analyzing the development and recovery of disease. Ying Fen， as an important level in the syndrome differentiation of Wei Qi Ying Xue， is the pivot of Qi and blood transmission because of its physiological basis and sports characteristics. This paper makes a theoretical study on “ Yingfen is Pivot ”， analyzes the core content of“ Yingfen is Pivot ”， summarizes the treatment methods， prescriptions and drugs to move the pivot， and makes a case study of treatment， in order to be helpful to the clinic.

Keywords：Syndrome Differentiation of Weiqi and Yingxue;Yingfen;Pivot

葉天士所言“初病湿热在经，久则瘀热入络”高度概括了疾病的发展路径，不仅适用于传变迅速的外感热病，同样也适用于内伤杂病。在现代人多食肥甘厚腻的背景下，湿热体质逐渐占主导地位［1］，即湿热在 经日久，为瘀热入络提供了先决条件，故现代心脑血管疾病、恶性肿瘤、代谢性疾病等病的发病率逐年上升［2］。张福利教授传承叶氏“卫气营血—经络网络”大局系统观，顺应时代发展，对营分的生理基础深度剖析，并结合长期临床经验，认为疾病气血经络逐层深入和透转的发展向愈过程中，营分均处于气血中介地位，故提出“营分为枢”的学术思想，为临床辨治疾病提供理论基础和治疗思路。

1“营分为枢”的生理基础

在叶天士创立卫气营血辨证以前，并无“营分”一词，叶天士在《温热论》中所言“辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也”，间接表达了伤寒与温病虽感受不同属性邪气而产生了不同状态的病机发展，所采用的辨证体系与治则治法差异甚明，但是两个辨证体系所基于的生理物质“营卫气血”是相同且本于《黄帝内经》的［3］。

在《黄帝内经》中，营气来源于水谷精微，依赖于脾胃腐熟运化，出中焦入上焦而化赤生血，与卫气相伴行于脉管中，又能在卫气的推动之下行于脉外，使脉外的津液和脉内的血液进行交换［4］。即《灵枢·营卫生会》所谓 “中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉身心，莫贵于此，故独得行于经隧，命曰营气”；另外，“营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端”营气既具有运行周身的气之属性，也具有濡养周身，充盈血脉等类似阴液属性的作用，但其本质属气［5］。而《伤寒论》作为主论以外感寒邪为主的外感热病专著，创立六经辨证，以六经辨证为纲将外感病的发生发展进行归纳，将《黄帝内经》中的营卫气血理论参合六经辨证运用于临床指导辨证治疗。其“撰用《素问》《九卷》《八十一难》”，继承《黄帝内经》中的营气理论，认为营气行于脉内与脉外之卫气并行，故有治疗营卫不和，卫强营弱的桂枝汤证；营气和调五脏洒陈六腑而有治疗营虚感寒的小建中汤证等［6］。

叶天士传承并发展了前人对卫气营血的认识，创立了卫气营血辨证，正式提出了“营分”概念。“卫之后方言气，营之后方言血”，病邪从气分传入营分，病位深入进入脉内［7］，其病机主要包含营气和营阴的异常。“阳化气，阴成形”，营气强调其功能性，张福利教授认为，营气既行于经脉络脉之中，又能在卫气的推动下行于脉外，在络脉外的津液与在脉内的血液，在营气的作用下完成物质交换，完成交换的部分营养物质和代谢废物又在营气的推动下行出络脉到气经之中，进行输布和排泄的功能［8］。“营阴”一词在《黄帝内经》中并无记载，首见于《本草汇言》中言益母草“施于胎前之证，血虚形怯，营阴不足者”［9］。营阴强调其物质性，即其是行于脉中的，与营气相对的，有形的生理物质，为脉中之津液。朱为坤［10］认为营气和营阴是生成血的重要物质，营气与营阴化赤生血，以补充机体对血的消耗。

综上，“营分”作为卫气营血辨证中独立的一层，处于气分深层，血分浅层，是作为疾病由浅层向里层发展必经的重要阶段，其枢转之性是机转自合里病外达的关键，其物质基础包含营氣和营阴。营气作为人体基础生理物质之一，同时具有属阳运行周身，循环无端的特性和属阴的生血，滋养的功能。虽营气属气，但又具有阴血的滋养特性，故营气具有“气阴二象性”。此为营分为枢的生理物质基础。

2“营分为枢”的核心内含

2.1枢的本质——中介气化功能 “开阖枢”理论首见与《黄帝内经》，以“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”“太阴为开， 厥阴为阖，少阴为枢”，体现人体阴阳二气的运动形式［11］。枢即指枢纽言，以“少”为枢取稍离为枢之意，阳气稍离阳位将入阴位，阴气稍离阴位将入阳位，其用似转动之门轴般，其基本特点为运行、变化、活跃［12］。枢的概念建立在“一分为三”的思维上，于阴阳，表里，升降，出入对立的二分法中，枢起到的中介、调和、机转的作用位于中，与对立的两方构成三分。而枢起到这些作用的本根，在于其气能化于中，在于沟通对立两者的运动能力，赖于此以做中介、调和、机转之能。“化是变之渐，变是化之成”，究其“变化”的原因，在于“对待者相摩相荡，相反相求，于是引起变化”。两个对立的事物相反相争后才能相化变化。阳性本升、出，阴性本降、入，阳气必是受到与其相反的阴的反制，因阴的相反相成能使阳“化”，故阳升、出之后又能降、入，从而使阳的作用不“穷”，相对的阴能升、出也是此理［13］。

《素问·六微旨大论》言“升降出入，无器不有”，意为凡物之成形者，其中均有气化的活动，升降出入则是气化活动表现的基本形式。然升降出入的正常与否，又与“枢”的运转状况密切相关［14］。所以无论是少阳少阴为开与阖之间的枢，中焦脾胃为升降之枢，其能被医家称为枢的原因在于其处于两个对立事物之间，通过气的升降出入变化，枢的正常运转将对立两极联系起来，使对立相反的两级的作用可以相互协调而非对立。

2.2营分为枢——为气血透转之枢 卫气营血辨证在二分法气血辨证基础上的由“线”到“面”地细分生理病理层次，将气血辨证中的“气病”细分为卫分和气分，“血病”细分为营分和血分，其在对认识外感热病的发展路径，浅深层次［15］，指导治疗均较传统的气血辨证具有显著优势，不仅适用于外感热病的临床诊治，更广泛应用于内伤杂病的治疗和病态体质的调理。叶天士认为在生理上，经主气，络主血，在病理上，初病在经，久病入络，所以依照“阳络-卫分、气经-气分、阴络-营血”的对应关系，病在阳络和气经可以归于卫气分统称为气，病在阴络则对应营血分统称为血［16］。所以广义的气血辨证可以概括卫气营血和经络辨证中病情由浅入深的两个大阶段。在“卫气营血-经络网络”系统观下，两个系统的各个层面的生理和病理上联系紧密，卫分，气分和营血分分别对应经络系统中的阳络，气经和阴络［17］。“由气入血，一定之理也”“初病湿热在经，久则瘀热入络”然由气入血，由经入络，均需经营分。“斑疹皆是邪热外露之象”“入营犹可透热转气”“络气还经”等，指疾病向愈的途径是由里达表，由血透气，由络还经，亦需经营分。营分因其包含具有气阴二象性之营气和营阴，作为气与血的联系纽带，是由气入血，血透转气的通道枢纽而为气血透转之枢。当邪气向营分内传，若营气充足，营阴不虚，或治疗得当，营枢透转有力则邪可从外而解；反之，若营气不足，营阴亏虚，或治疗失当，营枢失运，病邪则容易内传入营血分伤阴耗血［18］。所以，营分是病邪向营血阴络内传和向卫气阳络气经外透的重要阶段，为气血透转之枢。

3机转营枢的治法及组方用药

叶天士提出的“入营犹可透热转气”是治疗营分证的核心治法，同时也是机转营枢之法的高度概括，枢转营分的根本在于顺应其外透的趋势，体现中医的顺势思维［19］。叶天士《温热论》中对入营血的用药均有阐述：入营透热转气用“犀角、玄参、羚羊角等物”，入血凉血散血用“生地黄、牡丹皮、阿胶、赤芍等物”，但其《临证指南医案》中“暑久入营， 夜寐不安， 不饥微痞。阴虚体质， 议理心营。鲜生地、玄参、川连、银花、连翘、丹参”并未使用犀角、羚羊角之品，还于“议理心营”方中兼有生地黄此类血分用药，可见由于营气和营阴是生成血液的主要物质，导致营分和血分两层界限不甚分明，故在用药上有部分重叠［20］。吴鞠通传承叶氏学术思想，将叶氏医案组方归类总结于《温病条辨》中，其中的银翘散去豆豉加细生地丹皮大青叶倍玄参方和清营汤等方鲜明地体现了叶氏入营透热转气治法，综合分析得出机转营枢的核心方法在于清、养、透三法并行［21］，另合通法，卫气营血多层兼顾的复治法为治疗总则，以达到热透阴复，阴阳平和，枢归于中，运行如常的状态，现将机转营枢之法概括如下。

3.1排除障碍，清轻宣散，透热外达 著名温病学家赵绍琴教授认为“透热转气”重在祛除气营之间的阻碍气机的障碍，使营热迅速转出气分而解［22］。一以开气分郁热，《王孟英医案》中言“血为邪踞，更不流行……病虽在血，而治宜清气为先，气得布宣，热象必露，瘀滞得行”，此为缓解气热内迫，营热壅遏之势，清气热使“气得宣布”，气机展布畅达，则营热便有外透 “转气”之势，故清气热以助透营热［23］。若气分兼有食滞，燥结，痰湿等兼夹之邪，宜辨证施治，随证治之。如现代人因多食过食肥甘厚腻和辛辣刺激之物，损伤脾胃，致使脾胃气化功能失常，中焦斡旋失司，体质多兼痰湿。气经痰湿阻滞气血生化，日久化热入营伤阴，同时阻滞营热外透［24］。在临床处方时，兼顾气经痰湿，可以温胆汤分消走泄去气经痰湿阻滞助营血阴络之热外透。若气分食滞者，可加建曲、山楂、麦芽等消导通下之药［25］。再或有夹燥结者，以金汁、人中黄、大黄、芒硝下有形之邪亦为急要。二为透热外达，以辛凉清轻之品帮助营热外透卫气分而解，双花、连翘、竹叶三者在清气热的同时，更具助营热宣透之性。《本经续疏》在论及双花治疗寒热身肿所发之疮痈时，言其“从紫茎开白花，从白花而转黄色，不似由血脉生肿腐，即肿腐致溃脓耶？”［26］取类比象，花由紫茎出，恰似脉中营热外透。《神农本草经疏》认为连翘味辛，认为其能“散诸经血凝气聚”［27］416可见连翘也有入营发散之功。竹叶为物飘萧，轻举洒然，其辛能散郁，凉能入心，寒能疗热，可却风热，同双花连翘共得透营达卫，清轻宣散之功。

3.2清凉营热，养营通营，助营透热 《温热论》中所用透热转气之“犀角、玄参、羚羊角等物”并非直透营热之品，由《临证指南医案》中治疗热入营分医案所用药均配以双花、竹叶、生地等药可知，此三药是为清营分热盛胶结之品［28］。热入营分，郁炽胶结，气机壅滞则热愈炽，营热炽盛则煎灼营阴，营阴耗伤，气机不运则生营瘀，瘀则热更盛，而后可传至血分，由此导致营血出现热、瘀、虚三种病理表现，三者互为因果，兼夹难分。如若营热郁炽胶结，营枢壅滞不转时，以犀角，羚羊角血肉有情之品入营血分清热，热去气灵，气灵则营热自可透达。或有认为犀角、羚羊角根出血肉而形尖质硬，故有入营透热之功［22］。倘若营热不盛，热瘀虚三者并见则以玄参、生地、麦冬为代表的苦甘咸寒之品清养通兼具使营血通和，营枢得运。《神农本草经》称生地“逐血痹”“作汤除寒热积聚”［27］209，《本草乘雅半偈》中对其逐血痹，除寒热积聚作出解释：“夫痹者，闭而不通也，随其血之不通而为病……逐者，俾其流通之义也。”［29］故生地除滋阴清热外，更具流通之性。《本经疏证》谓麦冬“在提曳胃家阴精，润泽心肺，以通脉道”［30］。可见，麦冬通过养阴生津以调理肺胃气机为核心继而调理一身气机津液枢转。《神农本草经疏》谓玄参“主腹中寒热积聚”［27］282。《本草崇原》记载：“启肾精之气，上交于肺，则天水一气，上下环转，而腹中之寒热积聚自散矣。”［31］故玄参启肾水上交，使上下相交，《汤液本草》谓玄参“乃枢机之剂，管领诸气上下，肃清而不浊”［32］。玄参、麦冬、生地三药合用，共奏清养通之功，生地于营分清养通三者兼具而偏通；麦冬偏于养肺胃之阴使其气得降而使一身枢机活转，于清养通中偏养；玄参通过启肾水上济心火而使上下环转，于清养通中偏清。

3.3慎用寒凉，苦燥亦禁，顾护气机 《温热经纬》中言：“所谓清气者，但宜展气化以轻清……不可遽用寒滞之药。”［33］气贵在流通，清气慎用大寒，以防冰遏气机。在治疗内伤杂病时，银翘散、清营汤等治疗外感热病等方难免过于寒凉，临床上将温病学中治疗外感热病的方药用治内伤杂病时，要注意减凉增温，组方性味当归于平和，清轻灵动，如运用辛凉、苦甘咸寒之品清透营热时，多以辛温甘温之品如桂枝、荆芥、生姜等反佐凉药，一则辛温发散可助透热，二可防止过凉伤正。吴鞠通在《温病条辨》中强调邪于气血之中，不得任用苦燥。不可见热盛就用黄连此类苦燥，恐燥伤阴液，热入营血本就伤阴，再添苦燥无异于火上添油。《重订广温热论》中对温热伏于营中倡导“用轻清灵通之剂，渐渐拨醒其气机”［34］，可见治疗热入营分，营枢不运时，灵通气机枢转营枢尤为重要。

4病案举隅

李某，女，62岁，于2018年6月10日就诊于我处，以急性发热10余天为主诉。患者10余天前发热，体温在37.5 ℃～38 ℃之间，西医诊断发热原因待查，倾向感染。期间服用柴胡加桂枝汤无显效，服用西医退烧药暂时退热后复发热。患者多年皮肤干燥、瘙痒、无汗，风疹时发，面部暗斑。年轻时长期月经提前、色深有血块。舌红绛少苔，脉弦数。心率110次/分，刻下血压：160/80 mmHg。中医诊断为外感营分轻证。一诊处方：水牛角50 g，玄参25 g，麦冬25 g，生地30 g，竹叶15 g，金银花20 g，连翘20 g，丹参15 g，荆芥10 g，生扁豆10 g，生姜7.5 g。2剂，水煎服，日1剂。服药当晚汗出热退，2剂药后体温恢复正常。

2018年6月13日二诊，处方：玄参25 g，麦冬25 g，生地30 g，生白芍40 g，钩藤40 g，川牛膝15 g，竹叶15 g，丹皮15 g，荊芥10 g，鹿衔草20 g，当归20 g，生扁豆10 g，生姜7.5 g。7剂，水煎服，日1剂。

2018年6月20日三诊，二诊服药后，患者血压降至140/85，皮肤干燥，瘙痒缓解，予二诊处方减玄参，加杜仲15 g。7剂，水煎服，日1剂。

2018年6月27日四诊，患者情况继续好转，血压降至130/70 mmHg，心率下降至75次/分，皮肤出汗正常，过敏，干痒解除，面部暗斑减轻，效不更方，予三诊处方继服7付巩固收功。后电话随访，患者情况良好，发热及皮肤瘙痒未再发作。

分析：患者以发热十余天为主诉，根据舌脉诊断为外感营分轻证，治以清营汤清透营热以治其发热之标，同时考虑到患者年老及西药退热经历，配以生扁豆甘微温健运中焦；荆芥，生姜辛温反佐，助营热外透。热退后缓则治其本，患者素体营血热盛，并兼营虚和营瘀。营热外透扰动体表阳络而发风疹干痒，营气偏亢与卫气失其协调并行之常态则皮肤无汗。心主血属营，营血热盛，阳热鼓迫见心率快；肝体阴而用阳，肝阳失去制约而上亢见血压高以收缩压高，脉压差大为表现。故二诊处方以清营汤为底减凉增温，去水牛角、金银花、连翘、丹参，加丹皮、鹿衔草、当归，清营养营活营，守法而不拘泥于药。患者老年单纯收缩压高实为本虚标识之证，若以大剂苦寒直折恐伤正气，故以生白芍、钩藤、川牛膝等滋肝阴潜肝阳之品。张福利教授认为，患者发风疹，干痒等为营热外透，正是营枢机转有力之象，应着眼于其外透的病机而非干痒风疹之表象，故治疗时注重寒温配比，保护生机，时刻注意枢机运转。

5总结与展望

现临床在运用卫气营血辨证时，往往将营血分并称，简单地将营分归为血分浅层，治需透热转气而不细化区分，故营分在疾病发展及向愈过程中的作用常不被重视。疾病由卫气营血逐层深入发展可归纳为广义的由“气”入“血”，营分处于气分深层，血分浅层，因其独特的“气阴二象性”处于由气入血的必经阶段，为气血透转之枢。在机转营枢时，注意以平为度，不可偏向一端，达到枢归于衡状态，治法上清、养、通、透并行，多层兼顾，用药轻清灵动，中正平和。本文对营分为枢理论进行深度探析，旨在补充细化卫气营血辨证中营分的生理病理作用，对营分透热转气的治法提供理论基础，以期对临床上疾病诊治思路提供重要参考。但在辨治多种外感和内伤杂病时，往往并用多个辨证系统，本文仅在卫气营血辨证和经络辨证下探讨营枢问题，营枢与三焦、脏腑、六经系统在生理基础和辨证论治上存在哪些关联仍需深入探究。

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（收稿日期：2022-09-01编辑：杜玲玉珊）