李云海教授运用黄芪桂枝五物汤治疗多汗症经验举隅

朱瑶 邓丽华 张雪荣 李云海

【摘要】多汗症患者社交和生活都受到巨大影响，李云海教授认为异常汗出的主要原因是虚损不足、营卫不和、外邪侵袭而致腠理不固、汗液外泄。文章总结了李云海教授治疗多汗症的经验和用药特点。黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略》，用于治疗证属阴阳俱微，气血不足，营卫失和的疾病，收效甚好。

【关键词】多汗症；黄芪桂枝五物汤；营卫不和；气阴两虚

【中图分类号】R249.2/.7【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2023）10-0100-03

Professor Li Yunhais Experience in Treating Hyperhidrosis with Huangqi Guizhi Wuwu DecoctionZHU Yao1DENG Lihua2ZHANG Xuerong1，2*LI Yunhai1△

1．Hubei University of Chinese Medicine，Wuhan 430000，China;

2.Hubei Hospital of traditional Chinese Medicine，Wuhan 430000，ChinaAbstract：Hyperhidrosis has a huge impact on the social and life of patients. As a result， the management is not solid and the sweat is leaked，What Professor Li Yunhai believes is that the main reasons for abnormal sweating and plaguing people are lack of wastage， disharmony between camps and guards， and the invasion of exogenous pathogens. This article summarizes Professor Li Yunhais experience and medication characteristics in treating hyperhidrosis. Astragalus Guizhi Wuwu Decoction is from “The Synopsis of the Golden Chamber”， it is used for the treatment of diseases caused by deficiency of yin and yang， insufficient qi and blood， and disharmony between ying and wei，With good results.

Keywords：Hyperhidrosis;Huangqi Guizhi Wuwu Decoction;Disharmony Between Ying and Wei; Deficiency of Both Qi and Yin

汗證是指汗液外泄失常的病证，最早在两千年前秦汉时期的《黄帝内经》中就提出了“心为汗”“阳加于阴谓之汗”等理论，后世的医家逐步认识并完善汗证的病因病机、理法方药。现今认识到多汗症是一种在正常环境下全身或局部皮肤出汗异常增多的疾病，主要发生在分泌型汗腺比较密集的部位，如脸部、腋下、手、脚、腹股沟等。多为自主神经损伤，自主神经功能紊乱，内分泌失调，汗腺神经兴奋，汗腺神经紧张及遗传因素等原因导致［1］。由于出汗过多，患者社交和生活都受到巨大影响，会导致严重的社会及心理负担，从而影响患者的生存质量。目前的治疗方法主要有局部药物治疗、全身药物治疗、离子电渗疗法、肉毒素、微波治疗、激光、CT 引导下经皮穿刺胸交感神经化学阻滞、外科手术等［1］。非手术治疗效果有限，且有瘙痒刺痛、视力模糊、排尿困难等不良反应。西医学治疗多汗症最好的方法是手术，包括交感神经链切断术、吸脂术等，但是会出现代偿性出汗及神经痛等不良反应，因此目前仍存在争议［3］。而今，经过各代医家研究总结，“汗证”的中医诊疗方案已非常成熟，李云海教授临证多年，发现中医药治多汗症疗效显著。现总结如下，以供参考。

1病因病机

《素问·评热病论》云：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。”在正常情况下，汗出适应四时规律，从而适应四季寒热变化。李云海教授认为因现代人多贪凉喜冷、饮食无度等不健康的生活方式会直接或间接损害脾胃功能，从而影响气血化生与运行，导致病理性汗出。因此他指出异常汗出的主要原因是虚损不足、营卫不和、外邪侵袭而致腠理不固、汗液外泄。

1.1虚损不足 李云海教授认为此证患者多为产妇、小儿及年老体弱等身体机能欠佳、气血生化乏源的人群。因气血不足，营阴亏虚，一是阴虚阳凑导致发热自汗；二是阳虚阴乘导致发厥自汗。李云海教授认为这类患者气虚和血虚往往同时出现，因此把其统一归为虚损不足导致的多汗，但在具体辨证时要有所侧重，不能一概而论。例如，《金匮要略》有言 “男子平人，脉虚弱细微者，喜盗汗也”，寸口脉弱者为阳虚，弦则阳郁，皆可见自汗出，而脉沉细皆虚者多气阴两虚，多自汗盗汗。

1.2营卫不和 “病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气和谐故尔。”卫强营弱，卫外失司，营阴不能内守而汗出。而汗为心之液，而心为生阳之脏，心主表里的阳气，阳气循行，汗是由心阳蒸腾气化津液而成，所到之处化生津液并固摄津液，从而调控汗液的排泄。正所谓《素问·阴阳别论》所言：“阳加于阴谓之汗。”李云海教授认为当阴阳平衡时，营卫相荣，汗液排出正常，当阴阳失衡则卫气固摄功能失守，则营阴外泄。所以当汗出较甚或就久汗者，耗气伤津更伤阳气，着重强调在补气同时要补充阳气，单纯补气血则营卫难合。

1.3外邪侵袭 短期汗出较多，多因外邪侵袭，如风邪、暑邪、热邪等。风性轻扬开泄，受到风邪侵袭，从而使腠理不固，汗液外泄，多表现为头痛汗出，颈项僵痛；暑邪伤人多在盛夏中伤心阳，腠理大开汗大出；《素问·举痛论》曰：“炅则腠理开，荣卫通，汗大泄。”风寒暑湿皆能化火，热邪腠理开，火热怫郁，则热蒸而汗出。

2临证经验

黄芪桂枝五物汤载于汉代张仲景《金匮要略·血痹虚劳病》篇，其中第二条言：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”李冀等［4］证实，该方具有抗炎，抗氧化，免疫调节，改善微循环，促进神经修复等作用。李云海教授［5］临床上用于治疗糖尿病周围神经病变、面神经炎及原发性的多汗症，取得良好效果。

2.1虚损不足的治法 李云海教授认为汗证多以气虚为主，然血汗同源，补气往往需要兼顾补血，又汗出过多损耗津液，甚则精伤，应通过仔细辨证，适当补阴以顾护津液。并根据药物性味归经用药，甘味具有补益之效又兼具和缓之功，因此多选用甘味药物，适当佐以寒凉收涩之药，故多采用黄芪桂枝五物汤及牡蛎散加减。

2.2营卫不和的治法 自古调和营卫法多采取桂枝汤加减，然阴阳失衡卫气固摄功能失守，营阴外泄，当汗出较甚或久汗者，更伤阳气。单纯补气血则营卫难合，因此李云海教授认为，汗为心之液，心主血脉而又血汗同源，汗出过多会损伤心血、心阴，使用生脉散补气养阴，敛汗固脱，必要时还需要使用附子大补心阳，因此多采用黄芪桂枝五物汤合生脉散等加减。

2.3外邪侵袭的治法 外邪侵袭，则需先祛邪，邪去则正安。如解表祛风多用越婢汤加减，《金匮要略·水气病脉证并治》有言：“风水恶风，一身悉肿，脉浮，不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。”而暑多夹湿，祛暑往往需化湿，火热之邪等多需驱邪，邪去后再补脾益肺、滋阴补阳、调和营卫、分利湿热等。

3验案举隅

患者何某，女，45岁。2021年2月17日初诊。主诉：多汗十年余。患者诉十几年前产子后持续多汗，晨起四五点尤甚，出汗前感烦燥，汗出不止，可湿枕巾、睡衣；月经经期较长，持续7～8天，头发渐白，嗜睡乏力，头晕耳鸣，血红蛋白量逐年降低。纳可，寐一般，二便调。诊察：神清，精神一般，手心发凉湿润，面唇无华，舌淡苔白，脉沉细。末次月经2021年1月27日。既往病史：高血压。西医诊断：多汗症；中医诊断：汗证，证属产后气血不足，表虚不固，肢体失养。治宜益气养血、固表敛汗。处方：黄芪桂枝五物汤合生脉散、牡蛎散加减。炙黄芪30 g，桂枝10 g，白芍10 g，生姜10 g，大枣10 g，白薇10 g，地骨皮20 g，浮小麦30 g，太子参15 g，五味子10 g，麦冬10 g，炒枣仁30 g，附片6 g，銀柴胡10 g，郁金10 g，煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g，炙甘草6 g。7剂，每日1剂，分早晚两次，冲服。

2021年2月24日二诊：患者诉出汗症状明显缓解，汗出减少，但今晨汗出仍然较多，汗前仍感烦躁，头晕耳鸣症状缓解，仍感乏力，寐可，纳少，二便调。诊察：神清，精神可，手心温润，面唇无华，舌淡红苔白，脉弦细。末次月经1月27日。诊断同前。处方：守初诊方去附片加五倍子10 g，红景天6 g。7剂，每日1剂，分早晚两次，冲服。

2021年3月3日三诊：患者诉月经2月28日至，量大，色深，血块较多，明显乏力，仍有汗出，纳少，二便调。诊察：神清，精神一般，手心润，面唇无华，舌淡苔白，脉细弱。诊断：月经病属气虚血瘀之证。处方：守二诊方红景天加至10 g，加茜草炭20 g、藕节炭10 g。7剂，每日1剂，分早晚两次，冲服。

2021年3月10日四诊：患者诉汗出缓解，汗出之前未感烦躁，月经于3月6日结束，乏力减轻，纳少，二便调。诊察：神清，精神可，手心温润，面唇少华，舌淡红苔白，脉沉细。诊断：汗证，证属产后气血不足，表虚不固，肢体失养。处方：守三诊方去茜草炭、藕节炭、酸枣仁、银柴胡、郁金，加红参、益母草、阿胶、红花。7剂，每日1剂，分早晚两次，冲服。

2021年3月17日五诊：患者诉晨起汗出消失，未感乏力，寐可，纳少，大便有解不尽感，小便调。诊察：神清，精神可，面色明润，唇色淡红，手心温热干燥，舌红苔白脉沉细。诊断同前。处方：守四诊方加厚朴10 g、枳实10 g。7剂，每日1剂，分早晚两次，冲服。

按语：患者因产子后出现持续多汗，多汗又名虚汗不止，《妇人大全良方》［6］中有言：“虚汗不止者，由阴气虚而阳气加之，里虚表实，阳气独发于外，故汗出也。血为阴，产则伤血，是为阴虚也；气为阳，其气实者，阳加于阴，故冷汗出。而阴气虚不复者，则汗出不止也。凡产后气血兼虚，故多汗，盖人身之气血相互依存，密切相关。”患者因素体虚弱，又经分娩，耗气伤血，以致产后气血两虚、腠理开泄而虚汗不止。多汗分为自汗与盗汗，其中自汗为气（阳）虚卫气不固，盗汗多为气阴两虚，气虚则卫阳不固，血伤则阴虚内热，则感汗前烦躁。

本例患者治疗所用主方为黄芪桂枝五物汤，方由桂枝汤化裁而来，桂枝汤可解表和营卫，化气和阴阳，在桂枝汤基础上去滞性的甘草而加温散之生姜、补气之黄芪以畅血行，全方共奏益气通阳温脉、调畅营卫气血之功。黄芪桂枝五物汤所治主要为以阴阳俱微，气血不足，营卫失和为基本病机的疾病，故临床应用不该限于血痹重症；由于气虚或阳虚不能抵御外邪，出现营卫不和、经络失养、气血津液失常等表现，均可选用黄芪桂枝五物汤临证灵活化裁；再合生脉散与牡蛎散，其中太子参、麦冬、五味子、酸枣仁滋阴生津，宁心安神；地骨皮、白薇、银柴胡、小麦退虚热；郁金合白芍养血柔肝疏肝，清心解郁，治疗患者烘热出汗，心悸烦躁，盗汗，头晕耳鸣等症；煅龙骨、煅牡蛎咸涩微寒，敛阴潜阳，固涩止汗；附片加强益气温阳之功，全方共奏益气养血，滋阴清热，固表止汗之功。

二诊患者汗出明显缓解，说明李云海教授辨证准确，患者手心发凉改善，且月经将至，素来量大，故去温阳作用较强之附片。加五倍子、红景天加强益气固摄之功，现代研究［7］表明红景天具有明显的抗疲劳、抗氧化的作用，主治气虚体弱等病症，故可加强原方益气敛汗之功。三诊患者月经量大且色深血块较多，气虚乏力仍有汗出，气虚不能固摄气血则月经量大，且气虚血行无力而至血瘀则月经色深且血块较多，说明患者气虚兼血瘀，故加大红景天用量以补气，茜草炭、藕节炭凉血通经，化瘀止血，不仅可以减少患者月经量且可化瘀。四诊患者月经结束且汗出未感烦躁，故去茜草炭、藕节炭、酸枣仁、银柴胡、郁金。面色少华，故经期过后加红参、益母草、阿胶、红花用以养血活血，化瘀调经。五诊患者大便有解不尽感，中焦气机升降失常，故加枳实厚朴疏利气机。患者已未见汗出，未感乏力，手心从凉润逐渐恢复至温热干燥，唇色无华恢复至正常，说明李云海教授遣方用药充分对证。再服7剂为巩固疗效，至今未在复发。

4小结

用方之妙，妙在加减，把握主要病机，辨证施治，才能不拘泥于一隅，上述病案充分证明黄芪桂枝五物汤其临床应用不仅限于治疗《金匮要略》中的血痹，但凡因气虚不能抵御外邪，出现营卫不和、气血津液失常、脏腑经络失养者，均可选用本方，所谓“有是证则用是药”，充分体现了中医异病同治之妙。

参考文献

［1］MCCONAGHY J R，FOSSELMAN D. Hyperhidrosis： Management Options［J］.Am Fam Physicion， 2018，97（11）729-734.

［2］杨鲸蓉， 陈朝阳.原发性多汗症的外科治疗［J］. 中华临床医师杂志（电子版）， 2016，10（16）：2498-2502.

［3］杨鲸蓉，周亮华.原发性局部多汗症的治疗现状和进展［J］. 实用医学杂志， 2015，31（3）：493-495.

［4］李冀，孙新雨，毕珺辉.黄芪桂枝五物汤的临证应用及实验研究进展［J］.中医药学报，2014，42（5）：108-111.

［5］李云海，古丽明.黄芪桂枝五物汤临床应用三则［J］.中医研究，2005（9）：12-13.

［6］陈自明.妇人大全良方［M］.人民卫生出版社，2006：77.

［7］于冬建. 红景天药理学研究及临床作用新进展［J］.中医临床研究， 2020，12（18）：136-138.

（收稿日期：2022-09-29编辑：徐雯）