中西医结合治疗老年女性抑郁障碍29例临床观察

田静彬 李雨 李要军 冯倩 尹霞

【摘要】目的：觀察中西医结合治疗老年女性抑郁障碍的疗效，并分析治疗前后对甲状腺激素的影响。方法：57例患者随机分为对照组（舍曲林）28例、观察组（益肾温胆汤联合舍曲林）29例，分别于基线及治疗后第2、4、6、8周末检测血清甲状腺激素（血清甲状腺素T4、三碘甲状腺原氨酸T3、游离甲状腺素FT4、游离三碘甲状腺原氨酸FT3、促甲状腺激素TSH）水平变化情况，记录汉密尔顿抑郁量表（HAMD-24）评分。 结果：对照组在第4、6、8周HAMD量表评分总有效率显著低于观察组（P＜0.01）；对照组治疗后T3、T4、FT4水平不同程度低于观察组，而TSH水平显著高于观察组，组间差异有统计学意义（P＜0.05），相关分析提示HAMD评分与FT4、FT3呈负相关。结论：中西医结合治疗可有效改善老年女性抑郁状态，提高HAMD量表总有效率评分，对甲状腺功能有正向调节作用，疗效优于单纯应用舍曲林。

【关键词】老年抑郁；郁病；肝郁痰阻；甲状腺激素

【中图分类号】R592【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2023）10-0115-04

Clinical Observation on 29 Cases of Senile Female Depressive Disorder Treated

by Integrated Traditional Chinese and Western MedicineTIAN JingBin1LI Yu2LI YaoJun1FENG Qian1YIN Xia1*

1.Beijing Changping Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine ， Beijing 100208，China；

2.Beijing Changping Hospital， Beijing 102200，ChinaAbstract：Objective To observe the curative effect of integrated traditional Chinese and western medicine in the treatment of elderly women with depressive disorder， and analyze the influence on thyroid hormone before and after treatment.Methods Fifty-seven patients were randomly divided into two groups： the observ-ation group （29 cases with tonifying kidney and clearing gallbladder-heat decoction combined with sertraline） and the control group （28 cases with sertraline）. Serum thyroid hormone changes （Serum thyroid hormone T4， triiodothyronine T3， free thyroxine FT4， free triiodothyronine FT3， and Thyroid Stimulating Hormone （TSH）） were separately measured at baseline and the weekend of the 2nd， 4th， 6th and 8th week after treatment. To Record Hamilton Depression scale（HAMD-24） score.Results The total effective rate of HAMD score in the control group was significantly lower than that in the observation group at 4， 6 and 8 weeks （P<0.01）; After treatment， the levels of T3， T4 and FT4 in the control group were lower than those in the observation group， while the levels of TSH in the control group were significantly higher than those in the observation group， and the differences between the groups were statistically significant （P<0.05）; correlation analysis suggested that the HAMD score was negatively correlated with FT4 and FT3. Conclusion The combined treatment of traditional Chinese and western medicine can effectively improve the depression state of elderly women， improve the total effective rate score of HAMD scale， and have a positive regulating effect on thyroid function， which is better than the application of sertraline alone.

Keywords：Senile Depression；Liver Depression and Phlegm Obstruction；Thyroid Hormone

老年抑郁障碍是多發于老年人的情感精神障碍，表现为情绪障碍伴发多种躯体症状，具有一定隐匿性［1］。近年来随着人均寿命的增加及老年躯体疾病患病率的增长，老年抑郁患病率呈逐年上升趋势，成为威胁老年人身心健康和促发自杀行为的危险因素。早期识别和有效干预是众多研究者亟待解决的问题，研究［2］表明甲状腺功能异常与抑郁障碍之间存在一定相关性，同时多项研究［3］证实中医药诊疗手段在抑郁障碍的治疗中具有多靶点、多层次的优势。为探讨甲状腺激素水平与抑郁障碍症状变化的关系以及中药干预对老年抑郁障碍的影响，本研究以西药舍曲林为对照组；以益肾温胆汤联合舍曲林为观察组，比较两组治疗前后甲状腺激素水平变化及其与疗效间的相关性。

1资料与方法

1.1一般资料 选取本院精神病区2017年1月至2018年1月诊治的肝郁痰阻型老年女性抑郁障碍患者57例，年龄≥60岁，按随机数字表法分对照组28例，观察组29例。对照组年龄61～78岁，平均年龄（68.21±8.28）岁，病程1～5年，平均病程（3.09±1.33）年；观察组年龄60～79岁，平均为（67.79±5.81）岁，病程1.5～6年，平均病程（3.05±1.50）年；两组年龄、性别、病程等基本资料比较均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2诊断标准 中医诊断标准：采用《中医内科病症诊断疗效标准》［4］和1991年修订的情感性（心境）障碍中西医结合辨证分型标准［5］，符合肝郁痰阻型抑郁障碍的诊断标准：精神抑郁，夜眠差，神疲乏力，食欲不振，健忘，多疑善虑，心烦易怒，舌质多暗淡，可见齿痕或纵裂纹，脉或弦或滑。

1.3纳入及排除标准 纳入标准：①年龄≥60岁；②诊断符合中国精神障碍分类与诊断标准第3版CCMD-3心境障碍抑郁发作诊断标准；③HAMD＞18分，＜35分；④生命体征平稳，具备沟通及表达能力，允许伴有高血压、脑血管病非急性期、冠心病等；⑤已签署知情同意书者。排除标准：①严重的躯体和神经系统疾病；②酗酒或药物依赖所致的抑郁；③精神病性症状的患者；④有药物过敏史者；⑤有严重自杀意念和行为者；⑥依从性差的患者以及智力发育迟滞者；⑦由于其他原因不能坚持治疗者。本研究通过北京市昌平区伦理委员会审查批准，患者均签署知情同意书。

1.4方法 对照组28例给予舍曲林治疗，剂量为50～100 mg/d。观察组29例予以益肾温胆汤联合舍曲林（辉瑞制药有限公司，国药准字H10980141）治疗，舍曲林在4周内加至最大耐受量，可根据患者情况调整剂量（50～100 mg/d），治疗过程中如出现椎体外系反应可给予盐酸苯海索片（江苏天士力帝益药业有限公司，国药准字：H32023129）缓解症状，逐渐加量至4 mg /日。中药组成：柴胡12 g，法半夏8 g，茯苓15 g，竹茹9 g，醋香附9 g，陈皮8 g，生白芍6 g，枳实10 g，当归10 g，肉苁蓉10 g，巴戟天10 g，仙灵脾8 g，山萸肉8 g。睡眠质量差加酸枣仁15 g，远志10 g，柏子仁15 g；便秘加麻仁9 g，大黄6 g。由本院中药制剂室统一煎制，200 mL/次，2次/日，分早晚两次饭后半小时温服；两组研究周期均为8周。

1.5观察指标 入组患者在基线期及第2周、第4周、第6周、第8周末晨起7∶00～7∶30空腹抽取肘静脉血3 mL，采用化学发光法（CLIA）检测血清甲状腺激素（T4、T3、FT4、FT3、TSH）水平变化情况。

1.6疗效判定 由2名接受过临床评估操作培训的精神科主治医师完成汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD-24）评分［6］根据减分率评定临床疗效，取两者平均值。以各访视点甲状腺激素水平及HAMD-24评分［7］为主要观察指标。

1.7统计学方法 使用SAS 9.4 软件包对全部数据进行统计分析。对两组的主要疗效指标和次要疗效指标采用重复测量的方差分析，首先检验组间和时间的交互效应（F值和P值），再进行组内和组间的两两比较。组间比较采用成组t检验或Wilcoxon秩和检验；组内前后比较采用配对t检验或Wilcoxon符号秩和检验。相关性分析采用Pearson积差相关系数或Spearman秩相关系数。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组不同时点甲状腺激素水平变化比较 两组各项甲状腺激素指标在基线期差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组FT4在第6、8周末与基线比较差异有统计学意义（P＜0.05），观察组FT4在第4、6、8周末与基线对比差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组T4组内比较无统计学意义（P>0.05），观察组在第8周末组内及组间比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；对照组T3在组内及组间比较均无统计学意义（P>0.05），观察组T3在第2、4、6、8周组内及组间比较有显著性差异（P＜0.05，P＜0.01）；两组治疗前后组内组间比较FT3水平均无统计学意义（P＞0.05）；两组TSH值从第2周开始呈现下降趋势，对照组第2、4、6、8周组内比较差异有统计学意义（P＜0.05；P＜0.01），观察组较对照组更显著，组内组间比较差异均有统计学意义（P＜0.05；P＜0.01）与治疗时长呈负相关，详见表1。

2.2血清甲状腺激素水平与HAMD评分的相关性分析 采用基线总体数据，进行甲状腺激素水平与HAMD总粗分及各因子评分的相关性分析，FT4水平与HAMD评分中总粗分、体重因子、睡眠因子均呈负相关（P＜0.05），FT3与焦虑躯体化因子呈负相关（P＜0.05）；T3、T4、TSH水平与HAMD评定各因子无相关性（P＞0.05），详见表2。

2.3两组抗抑郁疗效比较 治疗第8周末对照组HAMD量表评分总体有效率低于观察组，组间分布差异有统计学意义（P＜0.05），详见表3。

3讨论

老年抑郁障碍与普通人群比较，躯体疾病主诉较为突出且症状分散，焦虑、疑病、生命活力下降等症状常见，对诊治有一定迷惑性［8］。舍曲林［9］为选择性5-羟色胺（5-HT）制剂，通过抑制神经元5-HT的再摄取增加中枢神经的突触间隙5-HT水平，发挥调节情绪、抗抑郁的功效，是SSRI的代表药物。但临床治疗中因老年人肝肾功能易损害性、对药物副作用的过度敏感及对抗抑郁药物反应较迟钝等因素，亦增加治疗的风险和难度［10］。因此寻找帮助早期诊断、判断预后的生物学指标、妥善处理抑郁障碍及躯体症状问题是临床亟待解决的问题。研究结果示老年抑郁障碍患者甲状腺激素T3、T4、FT4、TSH水平与抑郁症状改善之间存在相关性，即甲状腺激素水平会随症状变化而改变，与既往研究观点部分一致［11-12］，且观察组优于单用舍曲林的对照组，说明益肾温胆汤对甲状腺激素水平有良好的干预作用，提示关注甲状腺激素水平变化有助于早期识别及预后判断。

老年抑郁障碍可归为中医“郁病”范畴［13］，表现的核心症状是功能均处于“低下状态”，《素问·生气通天论》云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”《素问·六元正纪大论》云：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。”均为中医对郁病病机及辨证的描述。本病的病机是人体阳气不足、血不养神、推动温煦作用降低，《杂病源流犀烛·心病源流》云：“肾水不足，必至心火上炎，而心与肾百病蜂起矣。”王彦恒老中医总结50年中医精神科临床经验认为补肾温阳是治疗老年抑郁障碍的关键所在，此观点亦与现代生物学相关研究吻合［14］。

对于老年抑郁障碍患者而言，天癸竭绝，肾阳亏虚，精不生髓，水不涵木是核心病机，本研究借鉴王彦恒老中医观点［13，15］以温胆汤为基础方，加肉苁蓉、巴戟天、仙灵脾、山萸肉等补火助阳药组成益肾温胆汤；辛而不散，温而不燥，沉之入肾以滋水涵木，温肾扶阳却不过于温躁，实现蒸腾肾水上济于心、助长肾阳鼓动肝气，从而达到调节情志的目的。本研究所纳入病例均为肝郁痰阻型，兼具水亏、木郁、痰阻的特点，方中柴胡、半夏、黄芩、制南星配伍，半夏“辛温能散亦能润”；南星“得阳明金土之气化，又得阳明燥烈之气化，辛而不守，胜湿除痰，补肝风虚”；柴胡疏泄肝气；黄芩清中焦湿热，共同调节气机升降出入；配合党参、茯苓、白术、炙甘草以补为泻，以升为降，祛痰调中；石菖蒲“开心孔，补五脏，通九窍，明耳目”；香附通十二经，行血中之气，得郁金行气开郁以为助，诸药共奏温肾舒肝、解郁理气之效。

在血清甲状腺激素水平与HAMD评分间的相关性分析中可发现FT4及FT3水平与总粗分、体重因子、睡眠因子、焦虑躯体化因子存在不同程度相关性，与国内外相关研究结果部分一致［16-17］，显示中药干预有纠正甲状腺功能的作用。本研究还发现使用中药干预后，HAMD量表评分总体有效率及显效时间明显优于对照组，说明中药干预提高总体有效率的同时，可促进治疗起效速度。综上所述，益肾温胆汤有效改善老年抑郁障碍临床症状，平衡调节甲状腺激素水平，缩短患者治疗时间，体现了中医辨证治疗的特色和优势。但本研究也存在样本量较小、观察时间有限的不足，考虑后续研究中应扩大样本量、设多中心观察，对益肾温胆汤干预老年抑郁开展更深入的研究。

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（收稿日期：2022-11-01编辑：徐雯）