卵圆孔未闭封堵术中心腔内超声的临床应用价值研究

2023-06-14 07:37刘亚洋李鹤朱源生
中国介入心脏病学杂志 2023年5期
关键词:微泡右心房房间隔

刘亚洋 李鹤 朱源生

卵圆孔未闭(patent foramen ovale,PFO)是一种常见的先天性心脏病,成年人中发病率为20%~25%,其可以引起隐源性脑卒中、反常栓塞、偏头痛等相关疾病[1-2]。经皮PFO封堵术是一种预防PFO相关性脑卒中安全有效的方法[3]。

多数中大量右向左分流(right to left shunt,RLS)的PFO病例可在X线引导下完成手术,且手术操作简单。国内有中心在门诊使用超声心动图引导下行PFO封堵治疗,手术前后通过右心声学造影或经食管超声心动图(transesophageal echocardiography,TEE)观察残余分流和手术效果[4],但这仅适用于部分PFO患者。还有部分病例因为卵圆孔部位结构异常,存在导丝通过困难,常规手段无法正常完成手术,则需要 心腔内超声(intracardiac echocardiography,ICE)引导,建立轨道,从而达到PFO封堵的目的。ICE优于常规超声心动图,在国际上已被广泛应用于临床实践,提供高质量的图像[5]。尽管国外很多中心使用ICE引导PFO封堵术,但在国内使用ICE行PFO封堵术仍偏少。因其在国内是一项较新的技术,对其在PFO封堵术中的实际应用价值及技术细节认识不足,且ICE导管的价格偏贵,限制了其使用,普及率较低。

本研究观察ICE在PFO封堵术中使用的优点、技术特点、临床疗效及安全性。同时,通过使用ICE发现PFO的分布部位有其特点,进而提出相应的指导封堵的工作位切面。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2021年3月至2022年9月于淮安市第二人民医院心内科确诊为隐源性脑卒中、短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA)或偏头痛合并PFO,经颅多普勒发泡试验(contrast transcranial Doppler,cTCD)及经胸超声心动图右心声学造影(transthoracic contrast echocardiography,cTTE)提示RLS并使用ICE导管引导行封堵治疗的患者41例,年龄25~63岁。收集患者的临床资料,包括一般资料、生化检查、影像学资料等。本研究通过淮安市第二人民医院伦理委员会批准,所有患者均签署知情同意书。

根据国内外相关指南并结合本研究目的设定入选标准:(1)cTCD阳性,且证实存在明显RLS者;(2)经胸超声心动图(transthoracic echocardiography,TTE)或TEE证实卵圆孔瓣与房间隔之间存在小的分流束,但不合并其他心脏畸形;(3)患者有脑卒中史、TIA史,或合并有偏头痛症状者,且经过神经内科专科医师明确诊断;(4)PFO相关的脑梗死或TIA史,经抗凝或抗血小板治疗后仍有复发。排除标准:(1)感染性心内膜炎或心腔内血栓形成;(2)颈部血管存在易损动脉粥样硬化斑块;(3)可以找到任何非PFO相关原因的脑卒中患者;(4)合并需要同期外科处理的其他心脏畸形。

1.2 研究方法

1.2.1 cTCD检査 cTCD检査采用Sonata超声仪,探头频率2~4 MHz,检测单侧大脑中动脉,操作者为经过专门训练的经颅多普勒超声(transcranial Doppler ultrasound,TCD)医师。cTCD监测分级标准:通过观察静息状态下及Valsalva动作后颅脑循环出现气泡的多少推测RLS分级。0级,没有微泡信号,无RLS;Ⅰ级,1~20个微泡信号(单侧为1~10个),为少量RLS;Ⅱ级,≥20个微泡信号(单侧为≥10个),非帘状,为中量RLS;Ⅲ级,微泡信号呈帘状或淋浴型,为大量RLS。

1.2.2 偏头痛症状评价 使用头痛影响测验-6(headache impact test-6,HIT-6)评分对偏头痛患者的症状严重程度以及对生活质量的影响进行评估[6],依据总得分可分为4级:1级,没有或较小影响,≤50分;2级,中度影响,51~55 分(含55分);3 级,明显影响,56~60 分(含60分);4 级,严重影响,>60分。

1.3 手术方法

充分完善术前准备后,穿刺右侧股静脉,送入导丝及右心导管至右心房。行右心导管检查,肺动脉造影排除肺动静脉瘘。X线透视模式选择电生理低剂量模式。

行右心导管检查后,再次穿刺右侧股静脉,置入10 F股动脉鞘管,通过血管鞘送入ICE超声导管,ICE探头为美国强生公司10 F Carto Sound导管,匹配超声机器为ACUSON P500彩色超声诊断仪。经ICE超声探头,确定PFO的具体位置(图1A);在ICE引导下寻找卵圆窝,可精确将导丝送入PFO,将导引鞘管和导丝送至左心房;将搭载封堵器的鞘管送至左心房,撤除导丝,将Amplatzer PFO封堵器经输送鞘管送入左心房,释放封堵器左心房伞盘后回撤固定,释放右心房伞盘,推拉试验确定封堵器的位置稳定。释放前后ICE监测确认封堵器位置,可以通过ICE观察左心房侧伞面的充分展开及回拉贴住房间隔,同时观察右心房侧伞面的展开,即时评估封堵效果及有无残余RLS(图1B),也可以通过长轴、短轴切面加以确认,并评估封堵伞对周围组织如主动脉、三尖瓣、二尖瓣有无影响。牵拉试验时也可再次确认封堵情况及封堵伞的稳定性。确认无RLS及瓣膜影响,再完全释放封堵器,同时撤出输送系统。患者均在封堵器释放前后行ICE下cTCD检查,观察静息状态下及Valsalva动作后左心房有无微泡信号。手术结束前 通过ICE导管观察左心房后壁有无心包积液,然后ICE导管跨三尖瓣环进入右心室,通过旋转导管观察左心室后壁有无心包积液,排除心脏压塞风险,及时发现可能出现的手术并发症,使手术更加安全。手术结束前经X线透视、ICE等确认封堵器成形满意,固定良好无脱位。术后口服阿司匹林100 mg、每日1次和氯吡格雷75 mg、每日1次双联抗血小板治疗3个月后,继续单服阿司匹林100 mg、每日1次,连续3个月。

1.4 术后随访

术后6个月随访复查TTE、cTTE、cTCD等。脑卒中患者术后6个月后复查头颅磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)。除了封堵器位置、有无封堵器血栓及心脏结构外,重点进行cTCD及cTTE检查,判断有无RLS。

注:PFO,卵圆孔未闭;RA,右心房;LA,左心房;PFO tunnel,PFO隧道;PFO occluder,PFO 封堵器。

1.5 统计学分析

所有数据采用SPSS 23.0 统计软件进行分析。正态分布计量资料以均数±标准差(±s)表示,组间比较采用独立样本t检验;计数资料以[例(%)]表示,组间比较采用卡方检验;等级资料采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者临床基线资料

纳入41例患者,平均年龄(45±12)岁。男16例,女25例。身体质量指数(body mass index,BMI)(22.85±1.61)kg/m2。合并高血压病7例,合并糖尿病5例,合并冠心病4例,合并高脂血症3例,吸烟5例。反常性栓塞风险评分(6.9±1.5)分。ICE下测量PFO通道长度(12.53±3.56)mm,直径(2.98±1.81)mm。术中发现PFO伴房间隔膨出瘤1例,长隧道型PFO 3例。TTE检出6例PFO阳性(表1)。

表1 41 例患者的临床基线资料Table 1 Baseline clinical characteristics of 41 patients

2.2 ICE下行经皮PFO封堵术结果

41例患者均顺利完成经皮PFO封堵术,手术成功率100%。所有患者均在术中封堵器释放前后行ICE下cTCD检查。其中1例封堵器释放前cTCD阴性,封堵器释放后静息状态下阴性,做Valsalva动作时出现1个微泡信号,该例患者为伴房间隔膨出瘤患者。其余患者静息状态下及Valsalva动作后左心房均未出现微泡信号,提示术中即刻无明显残余RLS。所有患者均未出现股动静脉瘘、穿刺处血肿、心脏压塞、脑梗死、恶性心律失常等严重并发症。无封堵器栓塞及移位发生。

2.3 随访结果

在6个月的随访过程中,与术前头颅MRI相比,术后复查头颅MRI未见新发梗死灶。相关临床症状、肝肾功能无明显异常。cTCD RLS分级和cTTE RLS分级,术前及术后6个月比较,差异均有统计学意义(均P<0.01,表2)。术后6个月15例偏头痛患者的偏头痛症状均明显缓解或消失,HIT-6评分术前与术后6个月比较[(66.64±5.68)分比(38.14±5.04)分,P<0.01],差异有统计学意义。

表2 41 例患者手术前后各项检查情况比较Table 2 Comparison of results of various examinations before and after procedure in 41 patients

3 讨论

PFO与许多疾病有关,包括隐源性脑卒中、减压病、偏头痛[1-2,7-8]。PFO能使血栓直接从心脏右侧进入动脉循环,导致隐源性脑卒中,尤其是在深静脉血栓形成和其他结构异常(如房间隔动脉瘤、Chiari网)的患者中[9-11]。研究表明,大约40%的隐源性脑卒中伴有PFO,隐源性脑卒中患者比已知原因脑卒中患者更有可能出现PFO[12-13]。PFO封堵术是预防隐源性脑卒中的重要手段和治疗PFO患者的金标准。该手术可使缺血性脑卒中发生率下降[14]。

ICE引导PFO封堵术有一定的优势。本研究通过ICE发现PFO的分布部位有其特点:(1)41例患者PFO位置均在ICE短轴切面的房间隔偏前、偏上的位置;(2)短轴切面的左心耳切面视图中能充分显示和寻找到PFO目标(图1)。因此,在实施PFO封堵术时选择该切面作为工作视图,可以精准地测量隧道的长度和内径以便快速寻找靶目标,是指导操作及缩短手术时长的关键环节。

ICE引导PFO封堵术中,ICE导管的到位、PFO的定位和测量、封堵器的定位、释放等环节均可在零射线下完成。(1)从ICE进入股静脉鞘管开始到进入右心房、调整导管位置到理想的扇面及封堵器的释放全程均可在无X线透视下完成。比如在进入血管后观察ICE影像可提示探头与血管壁是紧贴还是有充分间距,如紧贴可稍做ICE导管的头端打弯和旋转即可顺利前送,到肝区域等关键部位有ICE影像提示,进入右心房区域可观察到三尖瓣环影像切面,根据探头与三尖瓣环的距离判断探头在右心房的位置,同时结合房间隔的影像在不用X线的情况下可调整到最佳位置和工作扇面。(2)引导导丝及导管送到上腔静脉同样不需要X线透视。超声扇面在“兔耳征”切面(肺静脉切面)时将ICE导管打P弯及R弯,充分展示上腔静脉,送入导丝能实时显示,沿导丝送入导管时导丝影像消失提示导管到位。导丝导管在下滑至卵圆窝区域时ICE导管逐渐松P弯实时跟踪导丝位置。使用ICE引导行PFO封堵可以更加安全绿色,ICE定位下导丝通过更加精准。尤其在复杂型PFO封堵术中更能体现其优势。本研究发现,对于房间隔膨出瘤、长隧道型PFO、导丝通过困难的患者可以在ICE引导下顺利通过房间隔。导丝及导管调整到卵圆窝区域后,超声切面置于工作切面,助手可以协助术者微调ICE导管,以充分展示导丝和PFO靶目标,精细调整通过房间隔,因ICE为2D切面,必要时可结合影像送入导丝。未来3D ICE导管的出现则更能发挥其直观实时的优势。

ICE应用于PFO封堵术最重要的意义是可以在术中确定残余RLS,并能检测到额外或以前未识别的RLS。封堵器释放前后可以观察和精确判定封堵效果(封堵后即刻有无残余RLS),可以通过术中cTCD即时验证封堵效果。这无疑是ICE监测PFO封堵的最大优势之一。由于PFO闭合手术的最终目的不是置入器械,而是消除RLS,因此使用ICE的原因是为了确保最佳的手术结果。本研究中患者均在封堵器释放前行cTCD检查,观察静息状态下及Valsalva动作后左心房有无微泡信号,确认无RLS后释放。操作要点为:ICE放置于右心房中部,选择左心耳切面视图,微调扇面以充分显示房间隔,部分探头贴近房间隔,可锁定手柄后微打P弯以利于充分展示卵圆窝靶区。Valsalva动作必须严格规范,以使cTCD结果更加可靠,这是检查的关键。需要指出的是,TEE检查因导管粗,探头刺激咽喉部,患者很难做标准的Valsalva动作,因而结果不可靠,且会给患者带来不适感。而ICE经下肢静脉路径,不影响做Valsalva动作。这是ICE较TEE的明显优势。且本研究中,cTCD和cTEE 41例均检出PFO阳性,但TTE仅检出6例,说明体表TTE对PFO的检出价值有限。

2023年《卵圆孔未闭超声诊断中国专家共识》[15]指出,ICE一般不用于PFO的术前诊断,但可以在术中通过实时成像来进行诊断和评估,同时减少X线曝光时间。本研究中因手术多个环节为零射线,故手术全程使用X线时间较少[(3.82±1.26)min],主要用于右心导管检查、引导导管及导丝通过。ICE可在PFO封堵术的各个阶段提供PFO及其周围结构的信息,并能检测到其他的解剖变异[16-17];也可以显示TEE遗漏的解剖信息,包括心房黏液瘤、伴有血栓的Chiari网和额外的房间隔缺损[18];还可以从不同角度准确评估PFO的大小、位置和边缘,并评估周围的心脏结构[19];在PFO封堵术中可用于直接观察PFO并持续指导手术[20]。释放PFO封堵器后,ICE可以确定原发隔和继发隔是否接触。彩色多普勒可用于检测残余RLS。ICE有助于重新定位闭合装置和检测栓塞[21]。

本研究中,41例患者均顺利完成经皮PFO封堵术,手术成功率100%。患者均在术中封堵器释放前后行ICE下cTCD检查。其中1例封堵器释放前cTCD阴性,封堵器释放后静息状态下阴性,做Valsalva动作时出现1个微泡信号。该例患者为伴房间隔膨出瘤患者,分析原因为刚封堵后,膨出瘤膨出的房间隔与PFO封堵器贴合不紧密,微泡经由间隙通过PFO,后期封堵器内皮化充分后可缓解。

尽管ICE有诸多优势,但其应用也有局限性。(1)目前ICE导管价格相对较高,增加了手术费用,限制了其在临床上的使用,但自2023年因政策调整ICE导管费用将明显降低,因其可全程观察心包、精确测量、确定残余RLS等优势,必然会进一步推广使用;(2)ICE指导PFO封堵需要有ICE使用的基础训练,但较其他复杂手术,其操作步骤相对容易掌握,通过模拟器的训练及3~5台的实际病例应用即能掌握。Hildick-Smith等[22]提出ICE作为一种备用方法,可以用于常规PFO封堵困难的情况。

值得注意的是,目前国内外大多数指南[23-24]对PFO封堵术适应证要求RLS中大量(Ⅱ级及以上)以上才需手术,而临床上Ⅰ级RLS的患者较多,其隐源性脑卒中、偏头痛等发生率也较高,很多患者偏头痛症状较重,有治疗的需求,已有相关报道[25]。本研究6例Ⅰ级RLS患者均为严重偏头痛患者,其HIT-6评分术前平均为(68.37±3.26)分,有积极手术的需求,所有6例患者术后偏头痛症状明显缓解,4例患者封堵器释放即刻完全缓解。因考虑Ⅰ级RLS分流量小,手术难度增加,因此建议患者选用ICE指导手术。关于Ⅰ级RLS的患者PFO封堵问题需继续加以研究探讨,但不能忽视该类患者的治疗需求。

总之,ICE引导下实施PFO封堵术是可行的,(1)明确 PFO类型,实现精确封堵;(2)精确测量靶手术区的相关数据,指导精准治疗;(3)确定残余RLS,确保最佳的手术结果;(4)手术全程可实时观察心包情况及器械位置,避免严重手术并发症的发生,使得手术全程更加安全、绿色、高效。基于上述优点,随着ICE耗材价格的逐渐降低,该技术必将进一步在临床上应用和推广。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

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