导师从痰瘀论治甲状腺相关眼病经验

朱明悦 邵迎新

摘要：邵迎新教授认为本病与五脏六腑均有关联，病位在目，沉积在眼眶的炎性产物及免疫复合物属于中医的痰湿和血瘀，病机关键在于痰瘀，痰瘀既是其病理产物，也是形成突眼的主要原因，由痰瘀凝聚眼眶、阻滞目络，并贯穿疾病始终。基本证候病机为痰瘀瘀阻、目络滞涩。平突明目方是邵教授治疗甲状腺功能正常TAO的经验方，具有祛痰化瘀、通络明目之功，在TAO的活动期以汤剂为主，非活动期配制成丸剂服用，临床证实效果满意，值得借鉴应用。

关键词：甲状腺相关眼病；瘿病眼病；邵迎新；痰瘀论治

中图分类号：R581 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2023）04-0117-03

甲状腺相关性眼病（TAO）是一种免疫介导的炎症性疾病，以眼眶病理表现为主，常导致眶内脂肪扩张和眼外肌改变，又称Graves眼病（GO）^［1］。Graves病中有25%～50%的患者表现有GO^［2］。本病以眼球突出、眼部胀痛、眶周组织充血水肿、眼睑退缩、眼球运动障碍等为主要临床表现，严重者眼睑不能闭合，少数患者可并发暴露性角膜溃疡、视神经病变，甚至失明^［3］。TAO的病因及发病机制尚未阐明，一般认为与性别、遗传、环境（主要是吸烟）、免疫、放射性治疗等多种危险因素相关^［4］。2021欧洲Graves眼病医疗管理指南^［1］推荐：轻度GO患者以常规眼部护理、戒烟、补硒、抗甲状腺药物治疗为主；糖皮质激素是目前治疗中重度活动性GO的一线药物，利妥昔单抗为二线药物；在中重度GO稳定期可按需行眼眶减压、斜视矫正、眼睑修补等康复手术。到目前为止，西医对于TAO的治疗方式和治疗结果都不尽如人意^［5］。

中医古文献称TAO为“鹘眼凝睛”，现一般称为瘿病眼病^［6］，由于患者的甲状腺功能状态、眼病的病程及严重程度各不相同，中医临床证候各异，各医家对其病因病机的认识是见仁见智，目前并无明确的病机共识。邵迎新教授师承全国名中医、瘿病大师陈如泉教授，系湖北省陈氏瘿病学术流派主要传承人，主任医师，硕士生导师，从事甲状腺疾病的临床、教学和科研30余年。邵教授认为TAO的辨治要求宏观辨证和微观辨证相结合，注重整体的甲状腺功能状态与眼局部病变程度，通过病证结合，提出从痰瘀进行论治的观点。笔者有幸跟师学习，现将邵教授从痰瘀论治TAO的经验介绍如下，以飨同道。

1 病因病机

TAO是与甲状腺相关的一种以眼眶病理表现为主的眼病，其病因是甲状腺的自身免疫，其病理机制是自身免疫导致的眼眶局部的炎性反应。邵迎新教授认为本病与五脏六腑均有关联，病位在目，沉积在眼眶的炎性产物及免疫复合物属于中医的痰湿和血瘀^［7］，病机关键在于痰瘀，痰瘀既是其病理产物，也是形成突眼的主要原因，由痰瘀凝聚眼眶、阻滞目络，并贯穿疾病始终。瘿病眼病是由于整体脏腑功能失调、气血津液运行障碍，导致痰湿、血瘀凝聚眼眶，日久痰瘀互結，阻滞目络，以目珠突出、视力受损等为主要表现的一种疑难顽证。基本证候病机为痰瘀瘀阻、目络滞涩。

2 治则治法

TAO的主要临床特征是甲亢和眼病，其中Graves甲亢占90%，其余的为甲状腺功能正常的Graves病和桥本甲状腺炎^［3］。TAO在甲亢的治疗过程中，须密切关注甲状腺功能，避免甲状腺激素水平改变的幅度过大而加重眼病。一般以抗甲状腺药物为主，不能用碘131治疗甲亢，以免出现甲减而导致严重眼病。邵教授强调瘿病眼病的治疗，必须用西药将甲状腺功能稳定在正常范围，患者无肝火亢盛或心肝火旺等典型的甲亢证候时，辨证才能精准，治疗才能显效^［8］。平突明目方是邵教授治疗甲状腺功能正常的瘿病眼病的经验方，具有祛痰化瘀、通络明目之功，在TAO的活动期以汤剂为主，非活动期配制成丸剂服用，临床证实效果满意。

2.1 祛痰化瘀，通络明目 瘿病眼病发生发展的关键是痰瘀，由痰瘀凝聚眼眶、阻滞目络，并贯穿疾病始终。基本证候病机为痰瘀瘀阻、目络滞涩，治法为祛痰化瘀、通络明目，基本方是平突明目方。

平突明目方的药物组成：白术20 g，茯苓20 g，郁金10 g，川芎10 g，水蛭2 g，浙贝母10 g，法半夏10 g，柴胡10 g，白芍10 g，枸杞子10 g，女贞子10 g，密蒙花10 g，皂角刺10 g，刺蒺藜10 g，黄芪10 g，党参10 g。方中茯苓、白术为脾健祛湿的经典对药；浙贝母、法半夏一清一燥，为化痰之要药；川芎是血中气药，郁金乃血家要药又能开郁导滞，二者均长于行气活血；水蛭以其行窜之性，具有搜剔络中瘀血，推陈致新、破血逐瘀之功力强大；柴胡调达肝气、白芍养血敛阴以柔肝、枸杞子及女贞子滋阴之品，合用补益肝肾以养眼目；刺蒺藜平肝明目；密蒙花消肿退翳；皂角刺归肝经，可解毒消肿，其性锐利，能直达目络；大量的祛痰化瘀之品，必耗损正气，故加用党参、黄芪补中益气。全方共奏祛痰化瘀、通络明目之功。

2.2 病证结合，分期论治 依据2021欧洲Graves眼病医疗管理指南^［1］中的GO活动性评估，GO分为活动期和非活动期，早期为活动性GO，晚期为非活动性GO。眼胀痛、充血、水肿等明显者，为活动性GO，提示其炎性反应突出。活动性GO以平突明目方为基本方，用水煎服即汤剂，“汤者荡也”，须尽快控制眼胀痛、充血水肿等症状，阻止病情发展。晚期患者的眼局部充血水肿、眼胀痛的症状好转，炎性反应减轻，即为非活动性GO，主要表现为纤维化和脂肪的沉积。非活动性GO以平突明目方为基本方，配制成丸剂治疗，“丸者缓也”，可延长药效，降低毒性，服用方便，患者依从性高。

3 典型病案

患者，女性，41岁。于2021年7月23日在黄冈市中医医院甲状腺科门诊初诊。主诉：双眼突出6月余。现病史：患者于1年前诊断为Graves病，一直口服甲巯咪唑及护肝片和升白细胞药物治疗，目前每天口服甲巯咪唑5mg。2021年2月初开始出现双眼突出、眶周水肿，眼部酸涩不适，久视后双眼酸胀加重。2月21日在外院开始激素冲击治疗共5次，具体药物及剂量不详。目前除眶周水肿好转外，双眼突出、眼干涩、酸胀不适等症状未见明显缓解，现精神压力大，寻求中医治疗。症见：双眼突出、畏光流泪、视物模糊，平素脾气急躁，眼干口苦，饮食、睡眠差，大便稍溏，小便尚可。舌质暗红，边有齿痕，苔薄白，脉弦滑。既往无特殊病史。体格检查：突眼3级，双眼睑轻度水肿，眼球活动尚可，左眼睑闭合不全，双眼结膜稍充血；双手细震颤（±）；甲状腺1度肿大，质地中等，未及明显结节。HR：82次/min，心律齐。实验室指标：（1）甲状腺功能及相关抗体：血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、血清游离甲状腺素（FT4）、甲状腺球蛋白抗体（TGAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、促甲状腺激素（TSH）均正常，促甲状腺激素受体抗体（TRAb）9.6（-1.75 IU/L）。（2）肝肾功能、血常规能均正常。（3）彩超示：甲状腺肿大，双侧叶质地不均，内可见少量血流信号。西医诊断：Graves眼病；中医诊断；肝郁脾虚、痰瘀瘀阻型瘿病眼病。治则治法：疏肝健脾、祛痰化瘀、通络明目。治疗方案：（1）平突明目方加减：黄芪20 g，党参20 g，麸炒白术20 g，茯苓20 g，北柴胡10 g，白芍10 g，郁金10 g，枸杞子10 g，女贞子10 g，密蒙花10 g，川芎10 g，水蛭2 g，浙贝母10 g，法半夏10 g，皂角刺10 g，刺蒺藜10 g。共14剂，水煎服，早晚各400 mL。（2）甲巯咪唑 5 mg 每天1次。3、嘱患者如出现发热、咽喉痛及其他不适，立刻停药，到医院检查。8月7日二诊，患者眼睑浮肿及胀痛感较前减轻，突眼3级。饮食睡眠尚可，二便尚调，舌质淡暗，苔薄白，脉弦滑。效不更方，前方续服14剂。甲巯咪唑 5mg 每天1次。8月23日三诊，患者眼睑无明显水肿，稍有眼胀，畏光流泪较前好转，突眼2级，左眼睑闭合正常，查甲状腺功能正常。舌质淡红，苔薄白，脉弦。甲巯咪唑 5mg 每天1次。将7月23日方中每味药物的剂量都各乘以10倍，配制成水蜜丸服用，每次10 g，早、晚饭后各服一次。嘱患者不适随诊，每1个月要定期复查甲状腺功能，在定期复查过程中，随访至今，眼征基本正常。

按：该患者初诊时已经过激素冲击治疗了5次，虽然眼睑肿胀好转，但仍然目珠突出，而且视物模糊、双眼视力下降。患者精神压力很大，脾气急躁，眼干口苦，食少便溏，舌边有齿痕，苔薄白，脉弦滑，属于肝郁脾虚之证；舌质暗红、脉滑是血瘀、痰湿之象，证属痰瘀瘀阻；目珠突出、视物模糊、视力下降为目络滞涩。治以疏肝健脾、祛痰化瘀、通络明目。方中白术、茯苓脾健祛湿，黄芪、党参补中益气，柴胡、白芍疏肝柔肝，枸杞子、女贞子滋补肝肾之阴津，上述诸药疏肝健脾、补中益气，为祛痰化瘀之基础；浙贝母、法半夏祛痰，川芎、郁金化瘀，水蛭破血逐瘀，皂角刺解毒消肿，密蒙花消肿退翳，刺蒺藜平肝明目。经过1个月的汤剂治疗，眼部症状好转，后配制丸剂治疗3个月，效果满意。

4 小结

目前认为TAO是在遗传、环境、精神压力等多因素作用下，导致免疫耐受平衡被打破，细胞因子异常释放引发眼眶局部炎症反应，糖皮质激素是目前治疗中重度活动性TAO的一线药物^［9］。非活动性GO病理改变从早期的眼眶局部炎性浸润，变为纤维化及脂肪增生的状态，此阶段激素治疗效果不佳^［10］。大多数TAO患者经过西医治疗病情稳定，但是有10%的患者疗效不佳，发展为持续的眼病，严重者导致不可逆的眼部损害，甚至失明^［3］。

瘿病眼病属于疑难顽证，各医家对其病因病机的认识是见仁见智。陈如泉教授^［11］提出肝火灼目为活动性GO的基本病机，清肝泻火明目为治疗大法；后期为肝肾阴亏，须配伍滋补肝肾之品。王旭教授^［12］认为其病理变化在于肝郁化火生痰，痰火上犯于目，日久損及肾阴，主张早期清肝养肝；中期健脾化痰祛瘀；后期滋养肝肾。余江毅教授^［13］提出GO存在“虚、瘀、毒”的病机演变特点，以正虚为先，活动期以瘀阻为主，非活动期及难治性GO存在痰热瘀久化毒。左新河教授^［14］认为痰火湿瘀毒是本病的病理基础，络脉瘀阻为关键，提出治法以“通络”为主。

由于GO患者的病程及程度不一，临床表现各异，甲状腺功能状态不同，导致各医家对其病因病机的认识及治则治法各有所重。邵教授认为TAO属于疑难顽证，其辨证论治要求病证结合、审证求因，通过宏观辨证和微观辨证相结合、整体与局部结合，围绕关键病机进行辨治。本病是由于整体脏腑功能失调导致自身免疫失衡，免疫介导的眼眶局部炎性反应产物属于中医的痰湿和血瘀，所以其发生发展的关键是痰瘀，痰瘀既是其病理产物，也是形成眼病最主要的原因，由痰瘀凝聚眼眶、阻滞目络，并贯穿疾病始终。基本证候病机为痰瘀瘀阻、目络滞涩。平突明目方是邵教授治疗甲状腺功能正常的瘿病眼病的经验方，具有祛痰化瘀、通络明目之功，在GO的活动期以汤剂为主，非活动期配制为丸剂治疗，临床证实效果满意，值得借鉴应用。

参考文献：

［1］邵毅，廖许琳，陈偲翊.解读“2021欧洲Graves眼病医疗管理指南”［J］.眼科新进展，2021，41（11）：1001-1005.

［2］邵毅，陈偲翊，廖许琳.2019甲状腺相关性眼病管理实用指南解读［J］.国际眼科杂志，2021，21（8）：1408-1411.

［3］罗清礼.甲状腺相关眼病［M］.北京：人民卫生出版社，2005：177-327.

［4］孙斌，程娟，闫春芳.甲状腺相关性眼病的中西医结合诊疗思路［J］.中国中医眼科杂志，2020，30（11）：761-766.

［5］罗耀升，刘思洋，沈洁.糖皮质激素治疗甲状腺相关性眼病的现状与挑战［J］.中华内科杂志，2022，61（5）：474-479.

［6］刘祥秀，李红，孔德明.瘿病中医名词术语规范化研究探讨［J］.贵阳中医学院学报，2015，37（3）：5-8.

［7］徐立军，汪虹，邵迎新.甲状腺相关性眼病的辨治体会［J］.国际中医中药杂志，2013（35）：959-960.

［8］夏丹，汪虹，邵迎新.甲状腺相关眼病的中西医研究现状［J］.世界中西医结合杂志，2011，6（6）：536-538.

［9］张陈至立，刘洲君，陈国芳，等.糖皮质激素治疗甲状腺相关性眼病：机制、现状与展望［J］.中国临床研究，2022，35（1）：129-132.

［10］冯晓婷，李章芳，沈洁.甲状腺相关性眼病的诊疗进展［J］.中国实用内科杂志，2019，39（4）：384-388.

［11］赵勇，徐文华，陈继东，等.陈如泉从肝火论治甲状腺相关眼病经验［J］.辽宁中医杂志，2014，41（8）：1593-1595.

［12］李苏珊，王旭.王旭教授从肝脾肾分期论治甲亢突眼的经验［J］.浙江中医药大学学报，2016，40（10）：756-758.

［13］王婷，余江毅.Graves眼病的“虚-瘀-毒”病机层次探讨［J］.实用中医内科杂志，2022，36（2）：132-134.

［14］左新河，牧亚峰.从络病理论探析甲状腺相关性眼病的辨治［J］.湖北中医杂志，2017，39（10）：31-33.

（收稿日期：2022-09-01）