喻昌《寓意草》治疗咳嗽验案浅析

朱雪娜 杨勤军 李泽庚

【摘 要】 喻昌是清初著名医家，开治秋燥之先河，并创制了清燥救肺汤；他主张“先议病后用药”，制定了“议病式”规范医案格式。喻氏治疗咳嗽见解独到，效果显著，他重视咳嗽君相二火及燥气的病因，立有清热润燥以保肺阴、清燥降火以救其肺、清金润肺以滋生化三法治咳嗽。喻昌有关咳嗽医案，详记于《寓意草》中，现就所载三则医案浅析其对咳嗽论治的特点。

【关键词】 喻昌；《寓意草》；咳嗽；医案；燥气

【中图分类号】R256.11   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2023）03-0055-03

Brief Analysis of the Clinical Case of Yu Changs Yu Yi Cao in Treating Cough

ZHU Xuena1 YANG Qinjun1 LI Zegeng1，2*

1.Anhui University of Traditional Chinese Medicine， Hefei 230031，China;

2.The First Affiliated Hospital of Anhui University of Traditional Chinese Medicine，  Hefei 230031，China

Abstract：Yu Chang was a famous doctor in the early Qing Dynasty， who pioneered the treatment of autumn dryness and created Dryness-Clearing Lung-Rescuing Decoction. He advocated “discussing the disease before taking medicine” and formulated the standard medical record format of “discussing the disease”. Yus treatment of cough is unique， the effect is remarkable， he paid attention to the cause of cough monarch phase two fire and dryness， established the clearing heat and moistening dryness to protect lung Yin， clearing dryness and reducing fire to save lung， clearing and moistening lung to breeding of three rule of law cough. Yus cough cases are recorded in detail in Yu Yi Cao. This paper analyzes the characteristics of the three cases on the treatment of cough.

Keywords：Yu Chang;Yu Yi Cao;Cough;Consilia;Dryness

喻嘉言，名昌，號西昌老人，江西南昌新建人，清初著名医家，与吴谦、张路玉并称清初三大名医。喻氏潜心研医，妙用医理，深谙禅理，以佛理五位君臣判断药之君臣佐使，并在《素问》《伤寒论》等理论基础上，纠时医误药之弊，创制清燥救肺汤，开治秋燥之先河。他临证治病强调辨证论治诊治思想，主张“先议病后用药”，并制定了“议病式”医案格式，有助于中医医案的规范化。喻氏晚年潜心著作，开设学堂讲授医学，著有《寓意草》《医门法律》《尚论篇》等。其中《寓意草》收载疑难病例60余则，论治详明，为后世医家所推崇［1］。

咳嗽一症，喻昌尊《内经》形寒饮冷伤肺之论，在《金匮要略》治咳嗽五方的基础上，认为咳嗽的病位全在于肺，病因是由上下或内外合邪所致。他进一步将咳嗽病因分为四个：①外感风寒与饮食相合；②暑湿与素蕴之热相合；③相火君火合邪而刑肺；④燥邪亡津耗液致肺燥［2］。喻昌认为外淫（风、寒、暑、湿）、饮食等所致咳嗽，治法可依照《内经》《金匮要略》等，然而对于“君相二火及燥气”所致咳嗽，前人未曾详述，故临证上重视君相之火与秋燥之邪，立清热润燥以保肺阴、清燥降火以救其肺、清金润肺以滋生化三法治咳嗽，并根据咳嗽病因病机或加补肾水、泻心火、除肠燥、济胃液等之剂［3-4］，疗效显著。本文归纳所选医案，浅析喻氏治咳嗽特点，期望对后世医家提供借鉴。

1 肺燥津伤，清热润燥以保肺阴

案：患者吴吉长，新秋感病，恶寒已发热，渐生咳嗽。服用解表药后，未愈，身体日渐虚弱。至初冬，服用以参、术补剂后，食欲差，咳嗽无声，泻利无休，病情较重。喻氏用黄芩、地骨皮、甘草、杏仁、阿胶。初服一剂，泻即渐止。四剂服完，寒热皆除。再服用数剂，咳嗽诸症痊愈。

按语：本案患者新秋咳嗽，恶寒发热。时医以解表散寒立法，身体日渐羸弱，故初冬又以参、术等辛温之剂误用，伤津耗液，胃肠内伤，肾水更亏，故病更甚。喻昌认为此咳嗽乃是时气淫邪与饮食生冷所致，可称“内外合邪”之病。风燥之邪从口鼻、皮毛而入，致气机不畅，卫阳被遏，故恶寒发热。“肺为华盖”，肺气通于秋，风燥之邪最易伤肺，致肺气不利，宣降失司，故生咳嗽［5］。然时医不分时气之邪，不辨津液盛亏，不明脏腑特点，便以辛凉解表之剂久服伤胃，后又以苦温参、术之类伤津耗液。《素问·咳论》曰：“其寒饮食入胃……肺寒则内外合邪。”且肺为娇脏“喜润恶燥”，肺津日耗，肺气郁闭，终致金亏正虚，故咳嗽无声、不欲饮食。子盗母气，脾不升清，运化失司，清浊不分，故纳差、泻利不止。喻昌纠时医“不明医方之旨与医方之证，而盲目开方治病”之弊。以甘凉滋润之品以清热除燥、润肠止泻。方选黄芩、地骨皮、阿胶、甘草四味，药简效专。君以苦寒之黄芩清肺热，兼清肠热；甘寒之地骨皮清肺热止咳，除津亏虚热；臣以甘平之阿胶与苦温之杏仁合用，滋阴润肺，化痰止咳，阿胶又能健脾益气补虚，杏仁除肠中燥热；佐以甘草，味甘性平，清热止咳，健脾胃以肺气，又能调和诸药，防黄芩、地骨皮过于寒凉伤胃，防阿胶过于滋腻碍胃。全方平寒而佐以苦甘，冷热和平，宣、清、润、降相配，则寒热、咳嗽、泄泻俱除。一剂后泻利渐止，四剂后寒热俱除，诸症改善，再服数剂，则可痊愈［6-7］。

2 燥盛阴亏，清燥降火以救其肺

案：患者王氏妇，时秋感病，恶寒发热，服用人参、白术后，患者奄奄一息，咳嗽无声，十余日不进食，大便未解，时时晕厥。喻昌以大黄、芒硝、石膏、甘草四味。连服两剂后，腹中弩痛，大便可下，神志复苏。后进食两碗粥，病即痊愈。

按语：本案患者秋感燥邪，病洒寒热。时医虚实不分，误用参术等补剂，致病甚。喻昌认为此秋感燥邪，燥为阳邪，易耗津液，火愈旺，阴愈亏，火热之邪上逆伤肺，致肺气闭锢，肺津耗竭，故而咳嗽声不扬。肺脾母子相依，燥热碍脾，火热之邪又灼伤胃阴，致脾胃运化受纳失司，气血生化乏源，故不欲食。肺与大肠相表里，燥热秽浊下移大肠，肠燥津亏，故大便不通，肠中污秽难以排出，久则饮食难进、昏迷。喻昌治以苦寒降火以清燥救肺。方用大黄、芒硝、石膏、甘草四味。《灵枢·病本》曰：“大小便不通，治其标。”故以用苦寒之大黄、芒硝共为君药，喻昌认为：大黄推荡之泄粪，与芒硝相配可泻下攻积，清热泻火；臣以石膏清热泻火、除烦止渴；佐以甘草，缓和诸药，和胃生金，甘草与石膏相配又能清肺止咳，如《宣明论》石膏散用石膏、甘草二药，主治“热嗽喘甚”。全方共奏清燥降火、润肠通便之功。遂服两剂，大便通，诸症好转，再以糜粥更助胃气，祛邪不伤正，补其正虚，旺其正气［8-9］。

3 君相火盛，清金润肺以滋生化

案：患者李继江，咳嗽，喉中有痰，胸膈闷痛两三年。逢夏秋時气之邪，卧床不起，有濒死之状。病者安排家事，安心赴死之时，忽然觉得稍安，心安则病轻。后家中琐事，病情复发。时发时止，病难愈。

按语：本案患者阴伤久咳，胸膈不适，又遇夏秋之火引动伏火。喻昌认为此由劳心好色，阴血内伤，久伤肾阴，阳气偏亢，虚火内生，即“上下合邪”之病，症见咳嗽、痰多，胸闷，口渴，烦躁，脉盛筋强，易发痈疽。君火偏盛，木火可刑金，正如《素问·气厥论》“心移热于肺”，肺为火炽，且肾水无以上润肺金，故生咳嗽；火盛伤阴则口渴、烦躁；火盛炼液成痰，则痰多难咳；气火上逆，入于肝肺、膜原之内，故可见胸膈不适。喻昌以阴病治之，虽未给方，但治法明确，以清金润肺，滋阴降火立法，可用甘寒之薏苡仁、桑白皮、地骨皮、百合、天冬、麦冬与苦寒之牡丹皮、枇杷叶主入肺经，补肺阴，清肺中伏火，祛痰止咳，此类药又入心、肾二经，养心阴，滋肾阴，薏苡仁又能除肺热胸痛；臣以酸甘平之五味子、酸枣仁之类润肺止咳，养心安神；佐以生地黄汁、藕汁、人乳汁、童便等滋阴降火，引火归源。全方味甘能补，味苦能降，性寒能清，收降相宜，清润相伍。故曰：“保肺金而滋生化之源。”［10-11］

4 小结

喻昌治疗咳嗽三案：新秋咳嗽，肺燥津伤，内外合邪，治宜清热润燥保肺阴；秋感燥邪，燥盛阴亏，肺气闭锢，治宜清燥降火救其肺；阴伤久咳，君相火盛，上下合邪，治宜清金润肺滋生化，再据病因病机或加补肾水、泻心火、除肠燥，济胃液等之剂。可以看出，喻昌治疗咳嗽详审病因、病机，注重时气与火燥之邪，随证治之，灵活运用，其遣方简练，用药精准，少剂即效，中病即止，效果显著。喻昌治咳三法充分体现了喻昌丰富的临证经验，也为后世医家辨治咳嗽提供借鉴。

参考文献

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［10］潘翠群，汪瑶，郭锦晨.仲景理中汤在喻昌《寓意草》医案中的运用探析［J］.浙江中医药大学学报，2014，38（11）：1340-1341.

［11］李晓芳，冯浩丽.喻昌对少阴经证治的独特见解浅释［J］.中医药学刊，2005，23（4）：659.

（收稿日期：2022-06-01 编辑：陶希睿）