不同抗凝方式对腹腔镜下腹透置管+大网膜部分切除术的影响

陈越

摘要：目的 探讨枸椽酸抗凝与无肝素透析对血透患者行腹腔镜下腹透置管+大网膜切除术的影响。方法 以2020年8月～2022年8月在我院透析中心实施血液透析后转为腹膜透析的208例患者为研究对象，根据患者临近手术的血液透析是否使用4%枸椽酸钠局部体外抗凝分为对照组和观察组，对照组采用无肝素透析抗凝（96例），观察组采用枸橼酸抗凝（112例）。比较两组术中腹腔出血量、术后出血天数、凝血指标和血小板变化。结果 血透前，两组透后活化部分凝血活酶时间（APTT）、血浆凝血酶原时间（PT）、血小板下降数目比较无显著性差异，P＞0.05；血透后，观察组APTT、PT、血小板下降数目显著低于对照组，P＜0.05。观察组术中腹腔出血量、术后出血时间显著低于对照组，P＜0.05。结论 局部枸椽酸抗凝较无肝素透析更能减少患者术中及术后出血量，确保手术安全。

关键词：出血；腹透置管；无肝素透析；枸椽酸抗凝

终末期肾脏病治疗的常用方案之一为腹膜透析。相比于血液透析，该方案的操作较为简单，能够降低对血液动力学的干扰。同时，腹膜透析疗法的应用还能保护残存肾功能，减少血源性疾病的传播。腹膜透析首要前提是正确定位腹透管的位置。腹腔镜下行腹膜透析置管+大网膜部分切除术能解决导管移位、网膜包裹、导管功能不良等并发症，从而为患者顺利进行腹膜透析提供有力保障。由于尿毒症患者凝血功能差，容易发生术中及术后出血等并发症，特别是对于行腹透置管+部分大网膜切除患者尤为突出。本研究旨在探讨枸椽酸抗凝与无肝素透析对血透患者行腹腔镜下腹透置管+大网膜切除术的影响。

1资料与方法

1.1 一般资料

以2020年8月～2022年8月在我院透析中心实施血液透析后转为腹膜透析的208例患者为研究对象，根据抗凝方式分为对照组和观察组。两组患者一般资料比较无显著性差异，P＞0.05，具有可比性。见表1。

纳入标准：年龄高于18岁；自愿参与腹膜透析状况；不适合接受肝素类抗凝干预。排除标准：肝损伤严重（丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸转氨酶高于500 U/L）；合并严重低氧血症（动脉血分压不足60 mmHg）；长时间接受抗凝药物干预；伴有出血性病变。

1.2 方法

1.2.1 对照组实施无肝素透析治疗

在透析管路泵前侧支注入生理盐水，用量为300 ml。以100 ml/min的速度将空气排尽，再以200～300 ml/min的速度输入生理盐水600 ml，最后使用100 ml/min的生理盐水弥散10 min。透析总时间为3 h。输入期间，观察有无凝血、跨膜压增高等情况。若有上述情况出现，则应及时更换血路管、透析器。

1.2.2 观察组应用枸椽酸抗凝剂抗凝

滤器前动脉端将4%枸椽酸（国药准字H20045612）以280～350 ml/h输液泵泵入，血流速度以180～200 ml/h泵入，枸椽酸用量计入总超滤量，若患者存在抗凝效果不佳、低钙现象，则根据血气分析结果对枸椽酸输注速度进行调整，透析总时间维持在3.5 h。

1.3 手术方法

在脐周开孔，建立气腹后，插入腹腔镜，行腹腔探查术；在右侧腹直肌略低于脐水平，以一次性戳卡经腹直肌斜行穿刺入腹；一次性戳卡经左侧腹直肌斜行穿刺入腹，采用生物夹分次结扎大网膜血管，以电钩逐步切除网膜，网膜切除完成后，经观察孔完整取出送病检；经导丝引导，将腹透导管置入腹腔，腹透管腹内段末端留在盆腔底部道格拉斯窝内，缓慢拔出导丝；固定腹透管，确认腹透管位置放置妥当后，测试腹透导管引流通畅，关闭气腹；关闭戳卡孔，缝合皮肤，固定腹透导管，消毒，腔镜敷贴覆盖伤口。

两组患者术后第3天即以少量的乳酸盐透析液（成都青山利康药业有限公司生产）行间歇性腹膜透析（Intermittent Peritoneal Dialysis，IPD），观察术后第3天腹腔引流液颜色，直至血性腹腔引流液颜色消失。

1.4 观察指标

比较两组术中出血量、术后腹腔出血时间以及透析前后凝血指标、血小板计数。

1.5 統计学方法

数据处理采用SPSS 20.0统计学软件，计量资料以（±s）表示，采用ｔ检验，计数资料用比率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1 两组凝血指标、血小板计数比较

血透后，观察组APTT、PT、血小板计数显著低于对照组，P＜0.05。见表2。

2.3 两组术中出血量及术后出血时间比较

观察组术中腹腔出血量、术后出血时间显著低于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

3讨论

由于尿毒症患者血小板异常、代谢产物在体内聚积、血液透析抗凝剂的使用、血管通透性增加和凝血相关因子在肾功能不全患者体内积聚，导致其出血事件的风险增加了约2倍[1～2]。因此，术前选择何种抗凝方式行血液透析，对于减少尿毒症透析患者在术中及术后的出血风险极为重要。

无肝素血液透析出现凝血系统激活的原因主要有以下几个方面：液体能够影响血液内凝血因子的表达，使之浓度降低，导致一定程度的凝血障碍；受到血液稀释的影响，凝血酶、抗凝血酶之间的协调性被破坏，导致抗凝血酶浓度相对降低；盐水冲管实际上促进凝血（可能通过进入循环中的微气泡产生）[3～4]。患者行无肝素血液透析后，由于透析过程中凝血大量和持续的激活，导致凝血因子的消耗、凝血系统的激活促发，致使凝血因子、血小板周转增多，一段时间后由高凝转变为低凝状态，导致透析后出血风险增加。枸橼酸钠是目前临床中较为常用的抗凝剂，且不影响机体的凝血状态，同时该药能发挥体外抗凝功效。现阶段，该药已经成为体外抗凝的替代技术之一[5～6]。枸橼酸钠作用于机体后，可结合血液中的游离钙鳌，形成复合枸橼酸钙，该物质难以解离，且具有可溶性特征。在其作用下，血液中的钙离子减少，进而干扰凝血酶原，致使其难以转化为凝血酶，最终达到抗凝的目的[7～8]。需要注意的是，该作用具有可逆特征。若补充的钙离子充足，则能够促使凝血功能恢复至正常。开展血液透析治疗期间，枸橼酸能够经由血液进入体内，从而发挥抗凝效果。其中，部分药物会被透析器所清除，但是另一部分能够与补充的钙离子结合。在此情况下，体内枸橼酸剂量过高所致的中毒风险降低。同时，患者机体中的钙离子能够处于平衡状态[9～10]。可见，应用该方案既能够确保抗凝作用得到有效发挥，又不会对机体的正常生理情况造成干扰，患者全身出血风险低[11～12]。本研究结果显示，血透前，两组透后活化部分凝血活酶时间（APTT）、血浆凝血酶原时间（PT）、血小板下降数目比较无显著性差异，P＞0.05；血透后，观察组APTT、PT、血小板下降数目显著低于对照组，P＜0.05。观察组术中腹腔出血量、术后出血时间显著低于对照组，P＜0.05。说明与无肝素血液透析相比，枸橼酸抗凝透析不会减少体内凝血因子及激活血小板，从而降低患者术中及术后出血风险。

综上所述，局部枸椽酸抗凝较无肝素透析更能减少患者术中及术后出血量，确保手术安全。

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