急性脑梗死患者rt-PA静脉溶栓后早期血氧参数与认知功能障碍的关系

段荣

【摘要】 目的：探究急性腦梗死患者重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓后早期血氧参数与认知功能障碍的关系，为患者认知功能障碍防治措施提供循证依据。方法：回顾性分析2021年4月-2022年10月兰州大学第一医院115例开展rt-PA静脉溶栓治疗的急性脑梗死患者的临床资料。患者治疗后均获得3个月随访，依据简明精神状态检查量表（MMSE）评估患者认知功能障碍发生情况并分组（发生组、未发生组）。查阅、记录患者基线资料，统计患者静脉溶栓后第1天的血氧指标[氧减饱和度指数（ODI）、颈内静脉血氧饱和度（SjvO2）]，重点分析静脉溶栓后第1天ODI、SjvO2水平与急性脑梗死行静脉溶栓治疗患者认知功能障碍发生的关系。结果：调查结果显示，115例接受rt-PA静脉溶栓治疗的急性脑梗死患者中发生认知功能障碍48例，占比41.74%（48/115）。发生组溶栓后第1天ODI、SjvO2水平均高于未发生组，差异均有统计学意义（P<0.001）；发生组溶栓后第1天Dsv、Ssv水平均高于未发生组，差异均有统计学意义（P<0.001）；组间其他基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。经多因素logistic回归分析结果显示，溶栓后第1天ODI、SjvO2、Dsv、Ssv水平高是急性脑梗死rt-PA静脉溶栓治疗后发生认知功能障碍的危险因素（P<0.05）。结论：急性脑梗死rt-PA静脉溶栓后第1天ODI、SjvO2水平与患者溶栓治疗后并发认知功能障碍关系密切，二者水平异常升高会增加患者溶栓治疗后认知功能障碍发生风险。

【关键词】 急性脑梗死 静脉溶栓 重组组织型纤溶酶原激活剂 血氧指标 认知功能障碍

Relationship between Early Blood Oxygen Parameters and Cognitive Dysfunction after Intravenous Thrombolysis with rt-PA in Patients with Acute Cerebral Infarction/DUAN Rong. //Medical Innovation of China， 2023， 20（11）： 018-022

[Abstract] Objective： To explore the relationship between early blood oxygen parameters and cognitive dysfunction after intravenous thrombolysis with recombinant tissue-type plasminogen activator （rt-PA） in patients with acute cerebral infarction， so as to provide evidence-based evidence for the prevention and treatment of cognitive dysfunction in patients. Method： The clinical data of 115 patients with acute cerebral infarction who underwent intravenous thrombolytic therapy with rt-PA in the First Hospital of Lanzhou University from April 2021 to October 2022 were retrospectively analyzed. All patients were followed up for 3 months after treatment. The incidence of cognitive dysfunction was evaluated according to the mini-mental state examination （MMSE） and the patients were divided into two groups （occurrence group and non occurrence group）. The baseline data of patients were reviewed and recorded， and the blood oxygen indexes [oxygen desaturation index （ODI）， internal jugular vein oxygen saturation （SjvO2）] of the two groups on the first day after intravenous thrombolytic therapy were counted. The relationship between ODI， SjvO2 levels and cognitive dysfunction in patients with acute cerebral infarction treated with intravenous thrombolysis at the first day after intravenous thrombolysis was emphatically analyzed. Result： The results showed that 48 cases of cognitive dysfunction occurred in 115 patients with acute cerebral infarction who received intravenous thrombolytic therapy with rt-PA， accounting for 41.74% （48/115）. The levels of ODI and SjvO2 in the occurrence group were higher than those in the non occurrence group on the first day after thrombolytic therapy， with statistical significant differences （P<0.001）; the levels of Dsv and Ssv in the occurrence group were higher than those in the non occurrence group on the first day after thrombolysis， with statistical significant differences （P<0.001）; there were no statistical significant differences in other baseline data between groups （P>0.05）. Multivariate logistic regression analysis showed that the high levels of ODI， SjvO2， Dsv， Ssv on the first day after thrombolytic therapy were risk factors for cognitive impairment after intravenous thrombolysi therapy with rt-PA for acute cerebral infarction （P<0.05）. Conclusion： The ODI and SjvO2 levels at the first day after intravenous thrombolysis therapy with rt-PA for acute cerebral infarction are closely related to the cognitive dysfunction of patients after thrombolytic therapy， the abnormal increase of the two levels would increase the risk of cognitive dysfunction of patients after thrombolytic therapy.

[Key words] Acute cerebral infarction Intravenous thrombolysis Recombinant tissue-type plasminogen activator Blood oxygen index Cognitive dysfunction

First-author's address： The First Hospital of Lanzhou University， Lanzhou 730000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.11.005

急性脑梗死是一种脑部血液循环障碍，具有起病急、病情发展迅速的特点，可对患者神经功能造成严重损害，影响其认知、肢体功能[1-2]。重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue-type plasminogen activator，rt-PA）为静脉溶栓治疗急性脑梗死常用药物，应用于急性脑梗死患者中可为其建立再灌注通道，恢复脑组织的血液供应。国内相关研究指出，急性脑梗死患者rt-PA静脉溶栓治疗后继发认知功能障碍并不少见，可直接影响患者预后及其生活质量[3-4]。因此，临床对rt-PA静脉溶栓治疗的急性脑梗死患者的认知功能改善格外注重。有研究结果发现，急性脑梗死可对患者脑部血、氧供应及其预后产生较大影响，溶栓后早期血氧参数异常会对患者认知功能造成损伤[5-6]。为进一步明确急性脑梗死患者rt-PA静脉溶栓后早期血氧参数与认知功能障碍的关系，为临床预防患者治疗后认知功能障碍的发生，本研究收集兰州大学第一医院115例行rt-PA静脉溶栓治疗的急性脑梗死患者的临床资料，重点探讨溶栓治疗后早期血氧水平对急性脑梗死患者认知功能障碍发生的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2021年4月-2022年10月本院115例行rt-PA静脉溶栓治疗的急性脑梗死患者的临床资料。纳入标准：急性脑梗死符合文献[7]《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》中的诊断标准，且经血常规、影像学检查证实；发病至治疗时间<4.5 h，并使用rt-PA行静脉溶栓治疗；年龄≥18岁，溶栓后均完成3个月随访；临床资料保存完整无缺失。排除标准：急性脑梗死患病前合并严重意识障碍或精神疾病，如精神分裂症、阿尔茨海默病；近期发生严重负性生活事件，如亲人罹难、车祸等；合并难治性高血压、低血糖；合并血液系统疾病；伴脑出血或颅脑外伤；合并恶性肿瘤或严重感染。本研究经本院医学伦理委员会审核批准（2022-036）。

1.2 方法

1.2.1 患者基线资料 查阅患者基线资料并记录研究所需资料，主要包括年龄，性别，体重指数（body mass index，BMI）[根据中国成人体重指数的分类建议划分：18.5 kg/m2≤BMI<24.0 kg/m2为正常，24.0 kg/m2≤BMI<28.0 kg/m2为超重，BMI≥28.0 kg/m2为肥胖[8]]，合并高血压（收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg），合并2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）[空腹血糖≥7.0 mmol/L，或口服葡萄糖耐量试验2 h血糖≥11.1 mmol/L[9]]，并发血管源性脑水肿（脑部白质的细胞间隙有大量液体积聚细胞外间隙扩大且富含蛋白质，核磁共振检测出T2WI呈高信号，T1WI呈低信号），受教育程度（初中及以下、中专/高中及以上），酗酒史（有、无），溶栓前格拉斯哥昏迷（Glasgow coma scale，GCS）评分[量表包括睁眼反应（1～4分）、语言反应（1～5分）和肢体运动（1～6分）3个方面，总分范围3～15分，分数越低表明患者意识障碍越严重[10]]，溶栓后第1天血压变化情况[使用动态血压动态监护仪（生产厂家：上海聚幕医疗器械有限公司，批准文号：国械注进20222070051，型号：ABPM7100），将测定的血压数据传至计算机，利用标准差计算公式计算出患者舒张压连续变异度（Dsv）、收缩压连续变异度（Ssv）]。

1.2.2 早期rt-PA静脉溶栓治疗后血氧参数 于患者完成rt-PA静脉溶栓治疗后第1天，检测氧减饱和度指数（oxygen desaturation index，ODI）、颈内静脉血氧饱和度（jugular venous oxygen saturation，SjvO2）。（1）ODI：在患者自然状态下进入睡眠状态后进行睡眠监测，监测医师记录患者睡眠过程中出现的氧降次数，以每小时血氧饱和度较基础值出现4%幅度下降的次数计算ODI。（2）SjvO2：协助患者取仰卧位，行颈内静脉球部、桡动脉血采集（抽取静脉血的速率<2 mL/min），使用全自动血气分析仪[生产厂家：沃芬医疗器械商贸（北京）有限公司，注册证编号：国械注进20182221750，型号规格：GEM Premier 4000]检测患者SjvO2水平。

1.3 评价标准 急性脑梗死rt-PA静脉溶栓治疗后继发认知功能障碍判定，于患者完成静脉溶栓治疗后3个月，采用简明精神状态检查量表（mini-mental state examination，MMSE）对所有患者的认知功能进行评估，量表内容包括定向、注意、语言、记忆、视空间技能共30项条目，每项得分0或1分，总分范围0～30分[11]。若患者MMSE评分<27分则判定为存在认知功能障碍，即为发生组；MMSE评分≥27分则判定为不存在认知功能障碍，为未发生组。

1.4 统计学处理 采用SPSS 25.0软件处理数据，全部计量资料均经Shapiro-Wilk正态性检验，符合正态分布的计量资料以（x±s）表示，组间数据用独立样本t检验；计数资料用率（%）表示，采用字2检验。采用多因素logistic回归分析检验急性脑梗死rt-PA靜脉溶栓治疗后继发认知功能障碍的危险因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 经评估，115例行rt-PA静脉溶栓治疗的急性脑梗死患者随访期间发生认知功能障碍48例，占比41.74%（48/115），未发生认知功能障碍67例，占比58.26%（67/115）。发生组溶栓后第1天Dsv、Ssv水平均高于未发生组，差异均有统计学意义（P<0.001）；组间其他基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组早期血氧参数比较 发生组溶栓后第1天的ODI、SjvO2水平均高于未发生组，差异有统计学意义（P<0.001），见表2。

2.3 急性脑梗死患者静脉溶栓后继发认知功能障碍的影响因素分析 将初步基线资料比较差异有统计学意义的指标[溶栓后第1天的Dsv、Ssv、ODI、SjvO2作为自变量（均为连续变量）]，以急性脑梗死rt-PA静脉溶栓治疗后继发认知功能障碍发生情况作为应变量（1=发生，0=未发生）。经多因素logistic回归分析，结果显示，溶栓后第1天的ODI、SjvO2、Dsv、Ssv水平高均是急性脑梗死rt-PA静脉溶栓治疗后发生认知功能障碍的危险因素（OR>1，P<0.05），见表3。

3 讨论

静脉溶栓是目前临床治疗急性脑梗死的主要手段，其将溶栓药如rt-PA经患者外周静脉或中心静脉注射进体内，后溶栓药通过血液循环，循环至脑梗死血栓部位，直接或间接使血栓中的纤维蛋白溶解，改善患者脑循环，降低神经损害[12]。但因患者个体因素及血管再通后的脑再灌注损伤的影响，部分患者溶栓后并发认知功能障碍，严重者甚至出现痴呆，对其日常生活能力及身心健康造成诸多负面影响[9，13]。因此，积极寻找影响患者治疗后认知功能障碍发生的相关指标尤为重要。

现代医学研究指出，脑梗死患者神经血管单位遭受破坏受多种因素的影响，大脑缺血、缺氧性损伤是神经血管单位被破坏的主要原因，患者早期血氧管理对改善患者红细胞功能及微循环、防止抗炎因子与促炎因子失衡、减少氧化应激具有重要意义[5，14]。ODI是指人睡眠过程中每小时血氧饱和度下降超过4%的次数，能较为客观反映急性脑梗死患者缺氧状态；SjvO2是一项对大脑氧输送和氧消耗之间的平衡关系的评估指标，对早期反映脑病患者脑组织血流灌注和氧代谢情况有较好的应用价值[15-16]。

相较于同龄的健康人群，急性脑梗死患者的脑血管顺应性降低，脑自动调节功能存在损伤，患者多数存在睡眠障碍；其溶栓治疗后早期ODI水平越高表明其睡眠过程中间歇性的低氧频率越高，睡眠障碍程度越严重，这会引起神经递质分泌紊乱，增加颞叶、海马和额叶皮层神经细胞和星形胶质细胞的凋亡，从而造成患者溶栓治疗后大脑结构和功能受损，更易并发学习、记忆能力的损伤和认知功能障碍，这与许莉等[17]研究结果相似。建议医护人员要注重急性脑梗死溶栓患者的血氧水平管理，密切监测患者早期ODI水平，给予血氧调节药物和干预措施将之控制在合理范围内。

rt-PA静脉溶栓治疗后患者梗死血管早期处于缺血-再灌注状态，此时患者SjvO2水平高提示脑部氧供需失衡、氧供大于氧耗，机体脑血管自动调节机制已经破坏，白细胞易随恢复灌注的血流大量进入缺血半暗带区域并黏附聚集在脑血管内皮。后释放大量蛋白水解酶和氧自由基，诱导炎性级联反应，破坏血脑屏障，从而导致神经系统受损程度加重，并发认知功能障碍的风险增加[18]。建议医护人员同时密切监测患者早期SjvO2水平，及早给予血氧调节药物和干预措施将SjvO2控制在合理范围内。

此外，本研究结果还显示，急性脑梗死行静脉溶栓患者认知功能障碍發生与溶栓后早期Dsv、Ssv水平关系密切，其原因可能为溶栓治疗后早期血管舒张、收缩功能会出现过于频繁的调节，会引起动脉内皮细胞及血管壁的完整性受损，加剧机体氧化应激反应、诱发脑部微循环障碍，使患者脑梗死继发性脑损害程度加重，从而影响静脉溶栓治疗效果，导致患者认知功能障碍发生风险增加[19]。

综上所述，急性脑梗死rt-PA静脉溶栓后第1天的ODI、SjvO2水平高会增加患者溶栓治疗后认知功能障碍发生风险，临床可据此制订、开展针对性的干预措施来预防患者溶栓治疗后并发认知功能障碍。

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（收稿日期：2023-03-08） （本文编辑：张爽）