经改良肘前外侧入路治疗Dubberley A型肱骨小头骨折

赵奎,张梅刃,曾啸,郭江龙,胡健辉

(广州中医药大学第二附属医院,广东省中医院珠海医院创伤骨科,广东 珠海 519015)

肱骨小头骨折(fracture of humeral capitellum,FHC)是一种非常少见的肱骨远端关节内骨折,约占全部肘部骨折的1%[1]。由于此骨折属于关节内骨折,如果处理不当,会引起缺血性坏死、肘关节失稳、肘关节僵硬、退行性改变、畸形愈合和不愈合等,严重影响肘关节的功能[2]。目前大多采用外侧入路治疗肱骨小头骨折,但存在视野与骨折线平行,无法显露滑车内侧缘,且破坏肱骨小头后方血运,不利于从前往后固定骨折等不足[3]。且手术切口较长,有时需要联合其他入路。肘关节前方入路能够更加直观地显露冠状面的骨折块,复位与固定更直接,不损伤内外侧副韧带,也不会破坏来自后方的血供,同时联合变径空心螺钉从前向后垂直骨折线固定骨折,更牢靠,有助于早期功能锻炼及骨折愈合。2018年5月至2021年2月广州中医药大学第二附属医院创伤骨科采用经改良肘前外侧入路联合变径空心螺钉内固定治疗Dubberley A型肱骨小头骨折患者11例,临床效果满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究共11例,其中男7例,女4例;年龄13～83岁,平均(39.55±23.08)岁;左侧4例,右侧7例;按Dubberley分型,ⅠA型3例,ⅡA型5例,ⅢA型3例;按Bryan-Morrey分型,Ⅰ型1例,Ⅳ型10例。所有患者术前均行肘关节正侧位X线片、CT及MRI检查,均为闭合性、新鲜骨折,无神经、血管损伤。跌倒损伤8例,交通伤1例,高处坠落伤2例。

1.2 治疗方法

1.2.1 麻醉方式 选择臂丛麻醉。麻醉生效后,患肢外展,置于可透视外展架,上止血带,常规消毒铺巾。

1.2.2 手术入路 改良肘关节前外侧入路,从肘关节屈褶纹上方3 cm开始,沿着肱二头肌肌腱内侧缘,在肘关节处轻度弯向内侧,沿着Henry切口向远端延伸;切开皮肤后,显露皮下脂肪组织,显露头静脉及肘前方静脉丛,有时可见前臂外侧皮神经,结扎横跨切口的静脉,沿肱二头肌肌腱内侧缘分离,分别向远、近端游离头静脉,然后向外侧牵开;沿肱桡肌内侧缘,切开深筋膜,在肘关节水平,于肱肌和肱桡肌之间辨认桡神经及桡动脉,游离保护后与肱桡肌一起牵向外侧,肱肌及肱二头肌牵向内侧;如需向远端延伸,则需在肘关节远端3～5 cm水平结扎桡动脉的返支;显露关节囊后,纵行切开关节囊,显露肱骨小头。直视下复位肱骨小头骨折后,2～3枚直径1.5 mm克氏针临时固定减少旋转,然后从前向后垂直骨折线置入变径空心螺钉固定,均衡加压。术中常规C型臂透视检查骨折对位对线及内固定位置,屈伸肘关节检查肘关节匹配度及是否阻挡。满意后,常规冲洗缝合。

1.2.3 术后处理 术后静滴第1～2代头孢类抗生素48 h;按镇痛方案止痛;术后常规三角巾悬吊,无需石膏托或支具外固定;术后4～6周内在康复师指导下,按照“主动锻炼为主,被动锻炼为辅”的康复方案进行康复锻炼,包括肘关节屈伸训练及前臂旋转训练;6周后根据活动度恢复情况,适当加强被动锻炼,避免暴力训练及按摩,逐步开始力量训练。术后1、2、3、6及12个月复查X线片或CT。

术后定期复查肘关节正侧位X线片或CT,了解骨折对位对线及螺钉位置、骨折愈合情况,是否出现异位骨化、肱骨小头缺血坏死、创伤性关节炎等并发症。

1.3 评价指标

1.3.1 骨折愈合评价 局部无压痛,无纵向叩击痛;局部无异常活动;X线片或CT示骨小梁通过骨折线。

1.3.2 肘关节创伤性关节炎评价 采用Broberg-Morrey肘关节炎分级[4],0级为无关节炎迹象;1级为关节间隙轻微狭窄,骨赘形成极小;2级为轻度关节间隙狭窄伴中量骨赘;3级为严重关节间隙狭窄伴严重破坏。

异位骨化,采用Brooker分类法[5]对肘关节进行分级,Ⅰ级:软组织内骨岛;Ⅱ级:来自肱骨、桡骨或尺骨的异位骨存在,与关节面的距离大于1 cm;Ⅲ级:来自肱骨、桡骨或尺骨的异位骨,与关节面的距离小于1 cm;Ⅳ级:肘关节骨强直。

1.3.3 肘关节功能评分 Mayo肘关节功能评分(Mayo elbow performance index,MEPI)[6],分别从疼痛(45分)、屈伸功能(20分)、稳定性(10分)和日常活动(25分)4个方面评估,最高分100分,90分以上为优,75～89分为良,60～74分为中,<60分为差。

2 结 果

本组患者均获随访,时间为6～36个月,平均(20.10±7.81)个月;骨折均获得骨性愈合,时间为10～18周,平均(12.45±2.98)周。末次随访时肘关节屈伸活动范围:屈曲80 °～130 °,平均(112.27±17.08) °,伸直-10 °～7 °,平均(0.91±5.47) °;前臂旋转活动范围:旋前75 °～90 °,平均(84.50±5.34) °,旋后70°～90°,平均(83.60±7.12) °。MEPI评分80～100分,平均(94.50±6.85)分。优9例,良2例。1例出现轻度肘关节创伤性关节炎,Broberg-Morrey肘关节炎分级为1级,肘关节僵硬为轻度,无神经血管损伤、肱骨小头坏死、异位骨化等其他并发症。

表1 11例肱骨小头骨折患者治疗结果

典型病例为一14岁男性患者,因“跌伤致左肘肿痛、活动受限约2 h”入院。诊断为左侧肱骨小头骨折(Bryan-Morrey骨折分型Ⅳ型,DubberleyⅡA型),采用改良肘关节前外侧入路联合全螺纹空心螺钉治疗,取得较好的疗效。手术前后影像学资料见图1～10。

图1 术前X线片及三维CT示左侧肱骨小头骨折,骨折明显移位 图2 改良肘关节前外侧入路术前皮肤切口大体照

图3 切开皮肤,结扎横跨静脉后显露前臂前外侧皮神经及头静脉 图4 切开深筋膜后,辨别桡神经及桡动脉 图5 从肱肌与肱桡肌间隙分离 图6 纵行切开关节囊,暴露骨折断端

图7 直视下解剖复位固定骨折断端 图8 术后2 d X线片示骨折对位对线良好,螺钉长短合适

图9 术后6个月CT示骨折愈合良好,未见创伤性关节炎 图10 术后6个月左侧肘关节屈伸功能完全恢复

3 讨 论

3.1 肱骨小头骨折的治疗现状 1996年Mckee[7]首次认识到肱骨小头骨折,骨折线多涉及滑车。其损伤机制通常是由于肘部部分弯曲或伸展而跌倒,轴向力从桡骨传递到肱骨远端,导致在肱骨远端冠状面产生剪切力,常被称为肱骨远端冠状面剪切骨折[8]。由于此骨折属于关节内骨折,治疗的目标是解剖复位,牢固固定,肘关节早期活动。如果处理不当,会引起缺血性坏死、肘关节失稳、肘关节僵硬、退行性改变、畸形愈合和不愈合等,严重影响肘关节功能[2]。有报道称[9],肱骨小头骨折,女性多发,同时被认为与肘外翻畸形、肘过伸及骨质疏松有关。本研究中骨质疏松患者2例,均为女性。

肱骨小头骨折多发生在年轻患者,若骨折对位不良或关节不匹配,后期有创伤性关节炎的风险[9]。肱骨小头骨折的治疗包括了保守治疗、骨碎片切除、骨折切开复位内固定术、关节镜辅助下内固定等手术治疗。闭合复位石膏托外固定术[7],骨折块无法解剖复位,存在骨愈合不良的风险;长期石膏制动,肘关节僵硬的风险增加。对于无法修复的肱骨远端冠状面剪切骨折,在保护肘关节外侧副韧带的前提下,碎片切除是一种选择,Garner等[10]对比了8例肱骨小头骨折碎片切除,12例肱骨小头骨折切开复位内固定术,碎片切除患者术后活动范围均未恢复,确定切开复位内固定优于碎片切除,建议如果可能,应避免切除。仅对身体虚弱、需求少的患者,才考虑非手术治疗或碎片切除[11]。切开复位内固定是恢复肱骨小头骨折及关节匹配性的最佳方式,生物力学分析表明,无头可变螺距螺钉是最稳定的结构[12]。Matter等[13]报道了采用关节镜辅助下闭合复位内固定治疗肱骨小头骨折取得较好的临床结果。当骨折非常复杂,一些重要的骨折块无法修复或既往存在关节疾病(如类风湿关节炎)时,可以考虑人工肘关节置换术,全肘关节置换术有很好的短期效果,长期效果有待更多观察[14]。大多数外科医生倾向于使用无头可变螺距螺钉内固定小头骨折。复位的准确性和固定的稳定性对良好的治疗效果至关重要,手术入路的选择对实现这些目标至关重要[15]。

3.2 手术入路的选择 肘关节外侧入路,目前应用最广泛,可通过Kocher间隙或Kaplan间隙显露肱骨小头。适用于Bryan-Morrey Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型骨折的显露与固定。在治疗后髁粉碎的Dubberley B型肱骨小头骨折方面有优势[16]。但存在破坏肱骨小头血运的风险,影响骨折愈合;术中操作空间位于外侧,视角与骨折线方向平行,且仅位于外侧,对于滑车的可视化不足,不利于观察骨折复位情况及垂直于骨折线内固定。对于Ⅳ型骨折涉及滑车的治疗,单靠外侧入路的显露往往是不够的[16]。若需扩大显露,扩展的外侧入路需要部分切断外侧副韧带,以便更好地显露涉及滑车的骨折线,松解的缺点是由于外侧韧带松弛导致肘关节不稳的风险,还需要额外的手术时间来重新缝合切断的外侧副韧带。

经鹰嘴截骨入路可广泛暴露肱骨远端前后关节面,在Ⅳ型肱骨小头骨折合并外侧或内侧髁后粉碎时非常有用[9]。它允许外侧柱或内侧柱的钢板固定。对于B型骨折,后路经鹰嘴入路的Mayo肘关节功能评分低于扩展外侧入路[17]。经鹰嘴截骨入路的缺点包括需要额外的截骨内固定,以及与用于固定的内固定物相关的不愈合和症状风险。在后方入路中,螺钉必须从后向前放置,这在生物力学上低于从前向后放置螺钉[12]。

肘关节前方入路,包括肘前内侧入路、肘前外侧入路、肘前横向入路,因肘前方解剖结构复杂,一直被认为是手术禁区。易损伤结构包括桡动脉、前臂内外侧皮神经等。肘前内侧入路,位于二头肌腱内侧的神经血管间隔,该入路提供了神经血管解剖结构的完全暴露[18]。肘前横向入路,即肘关节有限前方入路,Ballesteros等[19]通过此种入路治疗了8例肱骨小头骨折患者,取得满意临床效果,这种方法在技术上要求很高,空间非常有限,但它可能是肘关节复杂病变的有效替代方法。肘前外侧入路在治疗肱骨小头骨折方面报道较多,可为肱骨小头及滑车骨折块提供良好的入路,不需要切断外侧副韧带或鹰嘴截骨。直视下显露和复位骨折断端,同时没有损伤肱骨小头血供的风险,单一切口显露肱骨小头及滑车骨块,尤其适用于骨折线涉及滑车或者内侧粉碎。缺点在于无法显露后方的骨折块。Imatani等[20]报道了6例经前外侧入路并使用Herbert螺钉固定的成年小头骨折患者,功能预后良好。Cornelius等[21]讨论了前外侧入路在小儿小头骨折中的应用,他们认为,这有利于螺钉与骨折平面成直角放置,并避免儿童骨骺损伤。本研究病例中包括3例儿童患者,采用改良前外侧入路取得了类似的效果。Tengbo等[22]研究发现,对于肱骨小头冠状面剪切骨折,采用外侧和前外侧入路,Herbert空心螺钉内固定都能取到满意的早期结果,与外侧入路相比,前外侧入路手术过程更加简单,手术时间更少,当肱骨小头冠状面骨折涉及内侧滑车时,宜采用前外侧入路。

双切口入路,包含了外侧入路联合后正中入路,外侧入路联合前方入路,或者外侧入路联合内侧入路。一般仅适用于单一入路无法解决骨折复位固定时。因为它会增加额外的手术时间,增加手术瘢痕和肘关节僵硬的风险。

常用肘前外侧入路,沿肱二头肌肌腱外侧缘下行。本研究采用改良肘前外侧入路,即改良Henry切口,切口长度一般为3～5 cm,位于肱二头肌内侧缘,在肘关节水平处略向内侧弯曲,以避免垂直于肘横纹,减少瘢痕挛缩;此切口位于肱二头肌腱桡侧缘到肱二头肌腱尺侧缘偏尺侧30 mm之内的区间,不易伤及前臂内、外侧皮神经[23];同时肘关节前方软组织松弛,区分神经血管后,钝性分离,损伤神经血管风险不高;如需向远端延伸,则需在肘关节远端3～5 cm水平结扎桡动脉的返支。可同时显露肱骨小头及滑车,软组织张力低,直视下复位,实现由前向后垂直骨折线固定。缺点在于无法显露肱骨小头后方。本入路适用于Dubberley A型不涉及后髁的肱骨小头骨折。对于Dubberley B型肱骨小头骨折,应选用扩展外侧入路或后方经鹰嘴截骨入路。

本研究显示,对于Dubberley A型肱骨小头骨折,采用改良肘前外侧入路切开复位联合全螺纹变径空心螺钉内固定是一种可靠和有效的治疗方法,能达到坚强固定并恢复正常肘关节功能,同时未发现损伤神经血管并发症,值得推广。