成人先天性心脏病患者神经外科围手术期管理

吴 蓓，杨 柳，韩如泉

首都医科大学附属北京天坛医院 麻醉科，北京 100070

先天性心脏病(congenital heart disease,CHD)人群发病率约为8‰～10‰[1]。中国目前先天性心脏病患者约200万[2],随着儿童心脏病学和心脏外科技术的进步,85%的CHD患者可存活至成年,成人先天性心脏病(adult congenital heart disease, ACHD)患者已经超过婴幼儿[3]。约10%～15%的CHD患者在一生中需要接受1～2次非心脏手术治疗,CHD患者非心脏手术期管理受到临床普遍关注[4]。最近美国心脏病学会和欧洲心脏病学会提出对ACHD患者非心脏手术进行多学科、基于团队的围手术期管理方法[5-6]。神经外科手术具有颅内压变化、循环波动大、手术时程长等特殊性,多为高危手术。作为神经外科多学科团队的一部分,麻醉医生必须在透彻了解ACHD病理生理学特点和围手术期并发症基础上,结合神经外科麻醉特点,制定ACHD个体化麻醉管理方案,保障ACHD患者神经外科围手术期安全。本研究回顾性分析2018年1月至2022年12月北京天坛医院ACHD患者神经外科围手术期麻醉管理及转归情况,对该类患者的围手术期管理提供参考借鉴。

1 资料与方法

本研究获得首都医科大学附属北京天坛医院伦理委员会批准(KY2021-011-25)。

1.1 一般资料

21例ACHD神经外科手术患者,男性7例,女性14例。年龄31～73岁,平均年龄为(49.4±15.0)岁;BMI为19.1～35.7。神经外科诊断为:10例幕上占位,6例鞍区占位,3例颅底占位,1例面瘫,1例大面积脑梗。16例房间隔缺损(房缺),4例室间隔缺损(室缺),缺损大小为3～23 mm,1例为单心房、单心室,伴紫绀和代偿性血红蛋白增多;其中19例为左向右分流,1例为双向分流;11例伴心腔增大(右心和左房)。3例患者术前有脑梗死病史。

1.2 方法

1.2.1 术前评估:21例患者中美国麻醉医师协会分级(American Society of Aneshesiologists, ASA)Ⅱ级6例,Ⅲ级14例,Ⅳ级1例。纽约心功能分级(New York Heart Association, NYHA)Ⅱ级17例,Ⅲ级2例,Ⅳ级1例,1例(大面积脑梗)因昏迷无法评估。根据患者症状体征、脑钠肽(brain natriuretic peptide, BNP)及心脏超声检查,21例患者均无心衰表现。7例患者出现传导阻滞(Ⅰ度房室传导阻滞、不完全性/完全性右束支传导阻滞、左前分支传导阻滞),6例患者有心肌缺血表现(ST段改变、ST-T改变、T波改变),2例室性期前收缩,3例室上性期前收缩,5例心电图未见明显异常。4例患者有轻度肺动脉高压(pulmonary arterial hypertension, PAH),1例中度PAH。2例患者有凝血功能异常。1例患者肾功能异常。

1.2.2 麻醉管理:21例患者中,20例接受全身麻醉,其中6例经蝶窦鞍区占位切除术,12例开颅肿瘤切除术,1例大面积脑梗行去骨瓣减压手术,1例面瘫行面神经减压手术;1例患者神经阻滞麻醉下行颅内肿瘤穿刺活检术。

全身麻醉管理:术前常规禁食、禁饮。入室后开放下肢静脉通道。除大面积脑梗昏迷患者,余均给予咪达唑仑0.03～0.05 mg/kg。所有患者均于麻醉诱导前行动脉穿刺置管实时监测动脉压。全麻诱导药物:舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg,顺阿曲库铵2～3 mg/kg或罗库溴铵0.6～0.9 mg/kg,11例依托咪酯0.2～0.3 mg/kg,8例丙泊酚1.5～2 mg/kg。患者充分给氧去氮,选择合适型号气管导管行气管内插管后,接麻醉机行机械控制通气,吸入氧浓度为45%～60%,潮气量6～8 mL/kg,呼吸频率12～14次/分,PetCO2(呼气末二氧化碳分压,end-tidal carbon dioxide partial pressure)维持在30～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。7例患者进行深静脉穿刺置管,其中右颈内静脉穿刺4例,右股静脉穿刺3例。16例患者采取静吸复合麻醉维持:七氟醚/地氟醚0.4～0.8 MAC(最低肺泡有效浓度,minimum alveolar concentration),丙泊酚2～4 mg/kg·h,瑞芬太尼0.05～0.1 μg/kg·min;3例患者全凭静脉麻醉(total intra-venous anesthesia, TIVA):丙泊酚5～6 mg/kg·h,瑞芬太尼0.1～0.2 μg/kg·min;1例患者纯吸入麻醉:七氟醚0.7～1.0 MAC,瑞芬太尼0.05～0.1 μg/kg·min;术中必要时追加肌松药。连续监测心电图、有创动脉血压、脉搏氧饱和度、中心静脉压(central venous pressure, CVP)、呼气末二氧化碳分压(partial pressure of end-tidal carbon dioxide,PetCO2)、动脉血气分析等指标。每0.5～1 h记录输液量、出血量、尿量。根据尿量、出血量、血气结果、手术时间,补充晶体液、胶体液、血液制品。手术期间,通过调节麻醉深度控制循环,必要时使用血管活性药物。术毕,根据患者意识、手术部位、手术范围、呼吸频率、潮气量、PetCO2等决定是否拔除气管导管。

神经阻滞麻醉管理:单心房、单心室患者入室常规监测心电图、无创血压和指氧饱和度,给予咪达唑仑0.04 mg/kg,舒芬太尼5 μg,局麻下行足背动脉穿刺置管。患者上头架前,用0.5%罗哌卡因分别阻滞双侧眶上神经、耳颞神经、枕大神经、枕小神经。术中面罩吸纯氧,连接气体采样管,监测PetCO2。术中连续监测心电图、有创动脉血压、脉搏氧饱和度、动脉血气分析等指标,避免患者缺氧、二氧化碳蓄积等加重肺血管阻力(pulmonary vascular resistance, PVR)的情况。

2 结果

2.1 术中麻醉管理

2.1.1 循环管理:21例患者平均手术时长为(214±79)min,最短为大面积脑梗死去骨瓣减压手术(46 min),最长为巨大颅内占位切除术(355 min)。20例全麻患者中,14例诱导平稳,4例出现血压、心率骤升,予以舒芬太尼加强镇痛处理,1例加用艾司洛尔降心率。2例出现血压骤降,予以麻黄碱5～10 mg处理。麻醉维持过程中,6例患者术中需长时间泵注血管活性药物维持血压,泵注时长占手术时长比例最低19%,最高100%。2例需单次推注麻黄碱提升血压,1例因手术牵拉出现迷走神经心脏反射引发窦性心动过缓,使用阿托品提升心率。3例单次使用乌拉地尔降压,2例使用艾司洛尔控制心率。所有患者术中均维持平均动脉压(mean arterial pressure, MAP)不低于 60 mmHg,深静脉置管患者CVP维持在6～8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)(表1)。

表1 ACHD神经外科患者围手术期麻醉管理数据

2.1.2 液体管理:21例输注晶体液300～2 500 mL,19例输注胶体液500～1 000 mL,尿量为300～2 000 mL,出血量最少为颅内穿刺活检术(10 mL),最多者为巨大脑膜瘤切除术(1 000 mL),该患者输注自体回收血500 mL,异体血浆400 mL;另有脑膜瘤切除术出血500 mL,输注250 mL自体回收血;胶质瘤切除术出血600 mL,输注异体红细胞2个单位。所有患者手术过程液体平衡为-10 mL～+2 000 mL,每小时液体平衡量为-6～+913 mL/h。

2.2 术后转归

术后6例患者返回重症监护室(intensive care unit,ICU),其中3例保留气管导管。平均住院时长(12.5±5.9)d(3～25 d)。术后4例患者中枢神经系统感染,2例电解质紊乱,2例凝血功能异常,1例下肢静脉血栓,1例肝功能异常。出院资料表明,9例患者神经外科疾病痊愈,11例好转,1例死亡。

3 讨论

目前对于ACHD神经外科手术患者,尚缺少围手术期麻醉管理实践的相关报道。本研究分析了天坛医院ACHD神经外科手术患者的病历资料,总结麻醉管理经验。

术前明确ACHD患者解剖生理和血流动力学对麻醉管理至关重要[4]。本研究绝大部分患者属于平行循环,体肺循环间由先天性缺损连通,如房间隔缺损(atrial septal defect,ASD)、室间隔缺损(ventricular septal defect,VSD)、动脉导管未闭(patent ductus arteriosus,PDA)[7]。这类患者肺循环和体循环的血流取决于体循环阻力(systemic vascular resistance, SVR)和PVR。

ACHD患者通常有心脏和非心脏合并症[8],术前需着重评估并制定个体化麻醉管理方案。

心力衰竭是ACHD患者常见问题,术前必须了解患者活动耐量,完善超声心动图,以及N-末端脑前利钠肽(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide, NT-Pro-BNP)等生物标志物检测[9],明确心功能状态。术中循环管理尤为重要,本研究患者虽无心衰表现,但均在麻醉诱导前进行实时动脉压监测。丙泊酚可降低全身血管阻力,降低前负荷和心输出量,建议酌情使用依托咪酯诱导。同时,为维持心肌氧供需平衡,避免疼痛引起心肌氧耗增加,建议诱导期合理足量使用阿片类镇痛药物。神经外科手术患者术中应维持MAP不低于 60 mmHg,麻醉维持期,必要时应选用正性肌力药及升压药,及时纠正循环衰竭状态。

约50%的ACHD患者存在心律失常,以房性心律失常最为常见,室性心律失常往往提示心室功能下降[10]。术前应在高危患者身上放置除颤仪电极片,备好除颤仪,以便紧急情况下使用。PAH在ACHD中发生率约为10%[10]。急性缺氧、高碳酸血症、低温、酸中毒和由疼痛引起的交感神经刺激均可能引起PVR骤增,导致急性右心室功能衰竭。本研究5例患者存在PAH,为减少术前紧张及疼痛应激,术前均给予镇静药物,充分评估插管条件,避免诱导期间出现低氧状态和二氧化碳蓄积,待舒芬太尼充分起效后行气管导管置入,避免交感神经系统过度兴奋。

ACHD患者多合并凝血功能异常[11]。大出血是神经外科围手术期常见危机事件,在及时适量血液补充治疗的基础上,监测血栓弹力图(thromboela-stogram, TEG),综合判断并使用除红细胞以外的血液成分治疗。此外,高凝状态是一种未被充分认识到的CHD并发症[12]。紫绀性CHD患者易发生继发性红细胞增多症,可出现高血液粘滞度的症状,如易怒、肌痛和头痛。麻醉医生术前访视时应了解此类症状,分析凝血功能,术前对患者进行合理静脉补液治疗。

综上所述,ACHD人群具有特异性,应对每位患者CHD的病理生理特点及相关合并症进行综合评估。同时根据神经外科手术的特点和需求,制定个体化麻醉计划,加强术中监测,精准调控体肺循环关系,是ACHD神经外科患者围手术期麻醉管理重点。