张定华主任医师辨治更年期综合征临证法要

文雪城 张定华 张东鹏 史晓伟 董娜 蒋培文

【摘 要】 更年期综合征是女性随着年龄增加体内雌激素水平降低而出现的月经紊乱、烘热汗出、失眠、烦燥易怒等一系列症状。张定华主任医师认为肝肾阴虚、气机不畅为本病发生的主要病机。治疗上补中有动、动中有补，补收相结合，其运用自拟更年康方滋补肝肾、通达气机，疗效显著。文章结合典型案例介绍张定华主任医师治疗肝肾阴虚型更年期综合征的临证法要。

【关键词】 更年期综合征；肝肾阴虚；更年康方；名中医经验

【中图分类号】R294.2/.7 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2023）11-0083-03

Abstract：Menopause syndrome is a series of symptoms such as menstrual disorder，hot sweating，insomnia，irritability and so on. Chief physician Zhang Dinghua，thinks that deficiency of liver and kidney Yin and poor qi mechanism are the main pathogenesis of this disease.On the treatment to fill in the move，move in the fill，fill the combination of the use of gennian Kang fang tonifying liver and kidney，access to qi，the curative effect is significant.This article introduces the clinical methods of treating climacteric syndrome of liver-kidney-yin deficiency by zhang Dinghua.

Keywords：Climacteric Syndrome；Liver and Kidney Yin Deficiency；More Years of Health；Famous Chinese Medicine Experience

更年期综合征（climacteric syndrome，CS）是由于患者体内雌激素合成及分泌减少所致，从而出现月经紊乱、潮热出汗、失眠、感觉异常、骨关节肌肉痛及泌尿系等各种症状。随着社会经济发展及生活水平的提高，我国的更年期综合征发病率有明显上升趋势。据调查，我国更年期妇女数量高达1.78亿，占人口总数的13.4%［1］。有数据显示目前在绝经过渡中后期出现睡眠障碍者占40%，月经紊乱者占50%，并伴有潮热盗汗、心烦、乏力等不适症状［2-3］。目前本病的病因与发病机制尚不明确，根据臨床表现中医将本病归于“脏躁”“百合病”“失眠”“郁证”等疾病范畴，西医治疗更年期综合征一般采用激素补充疗法，该疗法可以提高体内激素水平，有效缓解患者临床症状［4］，虽有一定的疗效，但存在用药时间较长、停药后复发率高、不良反应多等弊端，患者接受程度较低。中医基于整体观念对女性更年期综合征进行个体化、系统性的辨证论治，在调节激素水平、改善临床症状、提高生活质量等方面有独到之处，具有良好的临床疗效［5-6］。

张定华主任是甘肃省名中医，甘肃省中医院内分泌科主任，长期从事内分泌及代谢性紊乱的中医研究，在运用中医药辨证治疗CS方面积累了丰富的临床经验。笔者有幸跟随张定华主任学习，收获颇丰，现将张定华主任医师临证论治CS的经验整理如下。

1 对更年期综合征病因病机的认识

张定华主任认为先天肾气不足，阴血失养，情志不遂，起居无常为本病病因，并强调这种因雌激素水平的下降而导致内分泌紊乱的主要病机为肝肾阴虚、气机不畅。《素问·阴阳应象大论》曰：“年过四十，阴气自半。”可见阴精亏虚会随着年龄的增长不断加重，而肾主封藏，肾为人体精气的储存之处，维持生命的能量都存在于肾。肾阴是一身元阴的根本，从某种意义上来讲，可以把肾阴理解为人体阴精的仓库，肾有向内收聚的功能，所存的能量提供给其他系统，让其他系统发挥正常的生命功能，人的生命才能保持正常，所以中医学称肾为“根本”。肝主藏血，并不是说肝能储存藏血，是指肝调动肾中阴气的表现，因为肝血是由肾精所化，明末名医李中梓的《医宗必读》中把这种关系称为“乙癸同源”。根据五行相生原理，则肾为肝之母，母能令子虚。《张氏医通》曰：“气不耗，归精于肾而为精，精不泻，归精于肝而为清血。”张介宾《类经·藏相类》云：“肝肾为子母，其气相通也。”肝肾阴虚，又精血同源，则会导致血虚，血行不畅，久而形成瘀血，瘀血进一步阻滞经络，导致经络循行不畅，则会出现阴阳不相交融，阳亢于上，阴虚于下，出现失眠、头晕、烘热汗出、腰膝酸软等症状。若情志不遂、起居无常则会出现肝气郁结进一步消耗阴精，阴精亏虚则阻滞气机，所以更年期综合征与肝肾阴虚有密切关系，本病本虚标实，须滋补肝肾，通达气机。

2 从病机出发，创立更年康方

基于更年期综合征病机以肝肾阴虚，气机不畅为主，张定华主任倡导以滋补肝肾、通达气机为法，以自拟更年康方加减治疗本病，基本组成为生地30g，山萸肉30g，当归15g，白芍15g，醋香附15g，丹参20g，丹皮15g，酸枣仁30g，柴胡10g，仙鹤草30g。

本方以生地、山萸肉为君，生地性寒味甘、苦，甘苦化咸，咸味具有滋阴补肾的功效。冯兆张认为“地黄专入肾而滋天一之真水，其兼补肝者，因滋肾而旁及也”，它具有较强的收藏能力，同时又滋养肾阴，为肾的收藏提供物质保障。药理学研究［7］发现地黄对血液系统、心脑血管系统、中枢神经系统和免疫系统有显著调节作用。山萸肉性味酸，微平，入肝、肾经，酸能收，质润能养，性平质沉能主降。肝肾同源属下焦，肾为一身之精气收藏之所，山茱萸酸性收涩，能收涣散之精气，《名医别录》云其：“强阴，益精，安五脏，通九窍，止小便利，明目，强力。”不外固肾收肝而已，本品甘酸温润，能补能收，除长于收敛固涩之外，入肝肾经，既可补肝肾之阴，又能温补肾阳，故为平补肝肾、收敛固涩之良药。山茱萸的药理作用主要针对免疫系统、循环系统、神经系统及泌尿系统，发现其具有抗肿瘤、保护心肌、降血糖、调节骨代谢、保护神经元、抗氧化、保护肝脏、调控视黄醇、抗衰老、抗炎等作用［8］。清代吴鞠通创立三焦辨证，其大法的原则是“治上焦如羽（非轻不举），治中焦如衡（非平不安），治下焦如权（非重不沉）”，故张定华主任选用大剂量生地、山萸肉作为君药，二者一补一收，收补结合以增强滋补肝肾的功能。当归、白芍、醋香附、丹参为臣药，其中当归味甘而重，其气轻而辛，故又能行血，行中有补。在现代社会中医治疗慢性病比古代要多，而且现代人的体质不如古人结实，故更适合用当归这类柔润的药物来调肝，现代药理研究［9］当归中的黄酮类和苯酞类两种化学成分均具有较强的抗氧化作用；白芍味酸、微苦，性微寒，白芍总是酸多苦少，以收敛为主，其酸寒收敛，质沉微苦而能降泻，所以对于肝阴虚有热多用之；香附味辛、微苦，性平，入肝、三焦经，《本草纲目》言其“兼行十二经”，《医学启源》言其“快气”，李杲言其“治一切气”，香附性平而质沉，性主降，其药力以向下行为主；丹参味辛、苦，性凉，以苦为主而带辛，苦凉能泻，所以丹参能清热，辛能通，所以能行血脉，丹参清血中之火，故能安神定志。四药补中有行，通达气机。丹皮、酸枣仁、仙鹤草、柴胡为佐药。其中牡丹皮辛、寒，入肝经，从下向上升散，辛能疏散而不消耗肾阴，肾虚行血不畅，行血不畅则易化热而产生伏热，所以用牡丹皮凉血行血去伏热，恢复肾的基本生理功能；酸枣仁质重多脂而能润、能降，肝苦急，食甘则肝缓，《别录》言其“补中，益肝气，坚筋骨”；柴胡疏通气血，开腠理三焦，领邪气外出而除寒热，滋补肝肾的同时又不滞涩。张定华主任在多年临床经验中发现单纯用补肾药效果不理想，在补肾固肾的基础上加用健脾补气药，效果明显增加，故用仙鹤草，其性质平和，可升可降，可收可散，收敛之中，含有通达气血之意。收敛而不留邪，驱邪而不伤正，补虚不留滞，功能健脾补肾，调补气血，且补而不腻。四药共同加强补肾之功又可通达气机。全方补中有动，动中有补，共奏滋补肝肾、通达气机之效，对肝肾阴虚型更年期综合征疗效甚佳。

张定华主任临床上常随证加减用药，如烘热汗出较多者，加青蒿15g、鳖甲15g，取其青蒿鳖甲汤之意，青蒿芳香而辛苦寒，可透络清热，从而引邪外出；鳖甲性微寒而味咸，属阴，有退热除蒸、潜阳滋阴之效，鳖甲领青蒿能直入阴分，青蒿领鳖甲可出阳分，透热与养阴并行，使得阴分伏热得以外达，内清而外透，有先入后出之妙［10］。如寐差严重者，加至酸枣仁40g、煅牡蛎30g，牡蛎性凉质润偏于清热滋阴，质重潜镇有潜阳入阴、收敛招纳之功，一方面可以增强滋阴清热的效果，另一方面重镇安神改善睡眠质量。如月经量多者，加用藕节炭15g、地榆炭15g，两药物性凉而不伤阴，药物经过炭制后，其寒凉或者辛温之性有所减弱，而收涩止血之力有所增强，又避免止血留瘀伤正之弊。

3 病案举例

患者方某，女，49岁。2022年4月26日初诊，患者2022年3月26日曾因出现月经紊乱、寐差、莫名烦躁、烘热汗出、情绪低落近3个月就医。查性激素：血清雌二醇（E2）60 pg/mL，促卵泡素（FSH）150 IU/L。診断为女性更年期综合征。治疗予谷维素30 mg/次，3次/日，服用1月后患者整夜不能入睡、汗出未减少，严重影响自身生活。转求中医诊治，遂就诊于我院，诉月经时多时少，经期不规则3月余，烘热汗出，汗出后热未减，寐差，头晕，烦躁易怒，自觉口干口渴，手足心热，大便干涩，小便量少、色黄，舌瘦薄苔燥，边尖红，脉细数。查性激素：血清雌二醇（E2）55 pg/mL，促卵泡素（FSH）162 IU/L。西医诊断为女性更年期综合征；中医诊断为绝经前后诸证（肝肾阴虚证）。治疗予百乐眠4粒/次，1次/日，晚9点服用以改善睡眠；中药更年康方加减，处方如下：生地30g，山萸肉30g，当归15g，生白芍30g，醋香附15g，丹参20g，丹皮15g，酸枣仁30g，柴胡10g，仙鹤草30g，郁李仁30g，黄芩10g，天花粉15g，黄芪30g。共7剂，日1剂，免煎颗粒，每次1格，开水200 mL冲调，早晚饭后温服。

2022年5月2日二诊，患者诉夜晚可睡4～5h，头晕、汗出减少，口干口渴、手足心热减轻，大便稍有好转，舌尖红，苔燥稍有津液，脉细数有力。予初诊方基础上加柏子仁30g，酸枣仁加到40g以增强滋阴养血之功，共14剂，服法同前。

2022年5月16日三诊，患者诉夜寐可达6～7h左右，头晕、烘热汗出明显好转，烦燥易怒大幅度改善，二便调。舌红苔润燥，脉细数有力。予二诊方基础上加墨旱莲15g、女贞子20g以奏滋补肝肾之阴，同时二者滋而不腻，共7剂，服法同前，嘱停百乐眠胶囊。

按语：患者发病时年近七七， 天癸将竭， 阴血不足， 初诊时月经紊乱、头晕、烦躁易怒、寐差、烘热汗出，为肝肾阴虚、气机不畅的表现。肾为先天之本，一切阴液均来自肾阴，女子以肝血为先天，血为气之帅，阴血亏虚影响气机畅达，肝肾阴虚、气机不畅故而月经紊乱。头晕、烦躁易怒为阴血亏虚，肝阳上亢。足厥阴肝经上达巅顶，阳亢于上，阴虚于下故出现头晕、烦躁易怒。寐差， 此乃肝中阴血不足， 阳不入阴， 与烦躁皆为虚阳上扰心神。口干、口渴、手足心热，烘热汗出亦为阴虚之象。大便干涩为阴血不足， 肠道失润。小便量少、色黄为肾阴亏虚，肾阴不济心火，心火独亢于上，心与小肠相表里，故见量少，色黄。舌瘦薄苔燥，边尖红，脉细数皆为肝肾阴虚之象。故张定华主任以自拟更年康方加减以滋补肝肾，通达气机。二诊时患者寐差、头晕、汗出、口干、手足心热、大便干涩等症有所好转， 故守方继进， 因睡眠、大便仍不佳， 故加用柏子仁一方面以滋阴养血，另一方面以油脂仁润肠通便，一药两用，增加酸枣仁剂量，二者相须为用共曾滋阴补血之功。三诊时患者诉无明显不适，增加墨旱莲、女贞子以增强肝肾阴血，而二者又不滋腻碍脾，善后收功。

4 讨论

更年期综合征肝肾阴虚证以月经紊乱、烘热汗出、烦躁易怒、头晕、大便干涩，舌体瘦薄，舌尖红，脉细数等为主症。张定华主任主张以滋补肝肾、通达气机为主，其立方之法围绕肝肾同源展开，兼顾协调气血阴阳，在用药方面不一味用大量补阴药，要动静结合，阴阳同调，补中有动，动中有补，使其补阴药沉于下焦而充分发挥持久。再结合五脏整体观，加用调补脾气药，一可顾护后天之本，二可使补肾药更能充分吸收。临证之时不拘于定方定法，常根据患者病情变化灵活加减，紧握病机，随证加减配合使用，临床症状得到了有效的改善，对于指导临床遣方用药有一定的指导意义。

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（收稿日期：2022-09-27 编辑：徐 雯）