腰硬联合麻醉分娩镇痛相关产时发热危险因素模型构建及防范策略

刘伟武, 曾伟兰, 徐敏兰, 徐秀英, 周树强, 杜政莲

(广西壮族自治区玉林市妇幼保健院 产科, 广西 玉林, 537000)

椎管内分娩镇痛是分娩镇痛的一种常用方法,研究[1]显示椎管内分娩镇痛相关产时发热率达9.8%～26.0%。产时发热会增加宫内感染、新生儿肺炎、新生儿窒息等发生风险[2]。目前,椎管内分娩镇痛相关产时发热的具体机制尚不明确。本研究分析椎管内分娩镇痛相关产时发热的危险因素,建立预测模型,并提出针对性的防范策略,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2021年7月—2022年12月玉林市妇幼保健院产科行腰硬联合麻醉分娩镇痛的产妇202例为研究对象。依据产时发热诊断标准[3]即母体口腔体温峰值≥38 ℃, 将研究对象分为发生产时发热组32例和未发生产时发热组170例。纳入标准: ① 足月单胎妊娠,自愿选择经阴道分娩者; ②美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级者; ③ 产前体温正常,分娩前3 d内未服用退热药物者; ④ 产前无宫内感染者; ⑤ 本研究遵循世界医学协会《赫尔辛基宣言》相关规定者。排除标准: ① 高危妊娠,孕期甲状腺功能异常者; ② 患有严重肝病、肾病、风湿病者; ③ 产前超声测量胎儿双顶径值偏大,不适合自然分娩者; ④ 孕妇有其他并发症不适合阴道分娩,需要行剖宫产分娩者; ⑤ 有精神病史,认知行为异常者。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集: 经伦理委员会批准,并征得病案室工作人员同意,采用出院病历逐一查阅的方式收集,包括产妇入院病历记录单首页信息及血常规、C反应蛋白(CRP)相关检查结果在内的一般资料。

1.2.2 腰硬联合麻醉分娩镇痛麻醉: 产妇宫口开1～2 cm时,取侧卧位, L2～3或L3～4间隙穿刺,至蛛网膜下腔,回抽脑脊液,将0.5 μg/mL枸橼酸舒芬太尼注射液(宜昌人福药业,批号21A09171A2)和0.1%盐酸罗哌卡因注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司,批号2206106A)的混合液0.3 mL稀释至2 mL, 注射至蛛网膜下腔,头向置入硬膜外腔导管,并留置硬膜外腔导管长度为3 cm, 通过硬膜外导管注射1.5%盐酸利多卡因注射液(湖北天圣药业有限公司,批号20221207)3 mL, 控制镇痛平面低于T10, 观察10 min, 无异常后,连接硬膜外自控镇痛泵镇痛,每1 h经硬膜外导管注射0.1%罗哌卡因和0.5 μg/mL舒芬太尼混合液共10 mL。产妇宫口开全后关闭镇痛泵。

1.2.3 模型构建: 对2组产妇的一般资料进行统计学分析,将差异具有统计学意义的项目进行多因素Logistic回归分析,自变量纳入均采取向前法,依据多因素分析结果得到Logit(P)的回归方程模型。

1.2.4 模型验证: 模型拟合度以Hosmer-Lemeshow 检验予以评估。

1.3 统计学分析

2 结 果

2.1 临床资料比较

2组年龄、体质量指数、孕周、是否经产妇、是否伴有产前抑郁/焦虑、是否有吸烟史、是否贫血、是否胎膜早破方面比较,差异无统计学意义(P>0.05); 2组是否使用球囊促宫颈成熟、羊水污染、分娩镇痛时间、产程时间、产前白细胞(WBC)计数、产前CRP水平比较,差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 2组临床资料比较

2.2 产妇产时发热危险因素的Logistic回归分析

以腰硬联合麻醉分娩镇痛产妇是否发生产时发热作为因变量(否=0, 是=1), 将2组临床资料差异具有统计学意义的因素作为自变量(赋值方法见表2), 进行多因素Logistic回归分析,结果显示,使用球囊促宫颈成熟、羊水污染、产程时间>9 h、分娩镇痛时间>5 h、产前WBC>10×109/L、产前CRP水平>10 mg/L是腰硬联合麻醉分娩镇痛产妇产时发热的危险因素(P<0.05), 见表3。

表2 赋值表

表3 腰硬联合麻醉分娩镇痛产妇产时发热的危险因素Logistic回归分析

图1 Logit(P)的ROC曲线

2.3 产妇发生产时发热的危险因素Logistic回归模型构建

将表3多因素分析中差异具有统计学意义的危险因素纳入回归方程,得到Logit(P)=-4.937+2.815×(使用球囊促宫颈成熟)+3.939×(伴有羊水污染)+2.455×(产程时间>9 h)+2.088×(分娩镇痛时间>5 h)+3.550×(产前WBC水平>10×109/L)+4.092×(产前CRP水平>10 mg/L)。

2.4 Logistic回归模型的拟合优度检验及绘制Logit(P)的ROC曲线评价预测效能

对Logistic回归模型行Hosmer-Lemeshow拟合优度检验,χ2=8.237,DF=8,P=0.639, 模型拟合优度较好。依据预测值与真实值绘制Logit(P)的ROC曲线,AUC=0.869, 95%CI为0.815～0.912, 说明模型预测价值较好。当最佳截断值>13.2时,敏感度为78.12%, 特异度为85.29%, 见图1。

3 讨 论

分娩疼痛与宫缩时子宫平滑肌收缩、血管收缩、宫颈生理性扩张有关,部分产妇难以忍受剧烈疼痛,选择镇痛分娩[4-5]。腰硬联合麻醉分娩镇痛具有良好镇痛效果,起效时间短。研究[6]发现,椎管内分娩镇痛易引起产时体温升高,对分娩方式、新生儿结局产生不良影响。腰硬联合麻醉分娩镇痛产时发热病理机制复杂,其具体机制仍不明确,可能与麻醉镇痛平面的出现,血管扩张与代偿性收缩致散热不足,导致体温升高,或引起体温调节中枢调节失常,致产热增加、散热减少有关[7-9]。故需分析腰硬联合麻醉分娩镇痛产时发热的危险因素,并提出针对性的防范策略。

本研究多因素Logistic回归分析结果发现,使用球囊促宫颈成熟、羊水污染、产程时间长、分娩镇痛时间长、产前WBC水平>10 ×109/L、产前CRP水平>10 mg/L是行腰硬联合麻醉分娩镇痛的产妇发生产时发热的危险因素(P<0.05)。具体分析如下: ① 研究[10]显示,使用宫颈扩张球囊可促进宫颈成熟,但若操作不当易引起宫内感染,间接导致了产时发热的发生。② 产妇第一产程活跃期宫口扩张,羊膜囊暴露,羊水污染可增加宫内感染风险,进而诱发产时发热[11]。本研究中,伴有羊水污染的OR值为3.939, 说明伴有羊水污染的产妇发生产时发热的风险更高。③ 产妇产程时间长,体力消耗多,促进新陈代谢,血流速度增快,产妇产热增加; 同时产程时间长,阴道检查次数多,上行性感染及宫内感染风险增加; 此外,宫颈受腹内胎儿胎头持续挤压,易出现不同程度的缺血水肿,以上综合作用,产妇产生发热风险增加[12]。④ 产妇腰硬联合麻醉分娩镇痛后,其阻滞区域的交感神经传导受到抑制,产妇毛孔汗腺散热途径阻碍,散热减少[13]。通过体温监测曲线单发现,椎管内分娩镇痛5 h后产妇体温达到高峰,故把分娩镇痛5 h视为产时发热的危险因素。⑤当产妇受细菌侵袭出现感染时,机体CRP、WBC水平均会呈现不同程度的升高,触发炎症反应,导致体内内源性发热介质大量产生,出现发热症状[14]。本研究中,产前WBC水平>10 ×109/L、产前CRP水平>10 mg/L的OR值分别为3.550、4.092, 均较高,可见产前WBC水平>10×109/L、CRP水平>10 mg/L的产妇发生产时发热的风险较高。依据β值,将以上危险因素纳入Logistic回归方程,并构建风险模型。

在模型预测效能的基础上,针对危险因素提出以下预防策略: ① 对于腰硬联合麻醉分娩镇痛产妇,根据产妇分娩情况,可适当减少宫颈扩张球囊或低位水囊引产[15], 以降低产时发热发生的风险。缩宫素是分娩常用催产药物,可促进子宫收缩,利于分娩,一定程度上可缩短总产程。②尽量减少阴道检查次数,若确需检查,应严格执行手卫生、无菌操作技术要求,避不必要或过早的人工破膜。③ 研究[16]发现,联合自由体位和拉玛泽呼吸法可缩短总产程。故可让产妇取自由体位,同时配合拉玛泽呼吸法,促使胎儿尽快娩出[17]。④ 若产妇发生短腰硬联合麻醉分娩镇痛时间>5 h的情况,应警惕产时发热的可能。应严密监测,必要时采取干预措施。⑤ 对于产前WBC>10 ×109/L、CRP水平>10 mg/L者,应考虑有可能存在炎症反应,若产前伴有羊水污染,依据羊水污染程度,以胎心率及WBC、中性粒细胞水平的动态变化来综合判断,以权衡是否预防性应用抗生素。⑥ 此外,分娩过程中可通过加快补液的方式,亦可有效降低产时发热发生率[18]。

综上所述,使用宫颈扩张球囊、羊水污染、产程时间>9 h、分娩镇痛时间>5 h、产前WBC>10 ×109/L、产前CRP水平>10 mg/L是行腰硬联合分娩镇痛产妇发生产时发热的危险因素,应引起临床的重视。