气管插管全身麻醉下治疗性内镜逆行胰胆管造影术的安全性及患者术后不良事件发生的危险因素分析

袁伟 王良刚 张振英 葛春林 张欣欣

摘 要 目的：通過分析气管插管全身麻醉下治疗性内镜逆行胰胆管造影术（therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography， tERCP）的安全性，探究此种手术患者术后不良事件发生的危险因素。方法：选取2020年1—12月因梗阻性黄疸而接受气管插管全身麻醉下tERCP的患者，收集患者的基本资料和术后住院期间发生的不良事件情况，通过单、多因素逻辑回归分析寻找气管插管全身麻醉下tERCP患者术后不良事件发生的危险因素。结果：共纳入70例因梗阻性黄疸而接受气管插管全身麻醉下tERCP的患者，其中58例（82.9%）患者的梗阻性黄疸由肿瘤原因引起，12例（17.1%）患者的梗阻性黄疸由胆总管结石引起。共有62例（88.6%）患者的tERCP成功完成，平均手术时间为19.9 min，术后平均住院时间为9 d。有8例患者术后出现不良事件，包括2例消化道出血，3例感染性休克，1例急性胰腺炎，1例消化道穿孔和1例肝肾综合征。多因素逻辑回归分析发现，患者术前白蛋白值低是气管插管全身麻醉下tERCP患者术后不良事件发生的独立危险因素（OR=0.768， P=0.042）。结论：气管插管全身麻醉下tERCP的安全性高，患者术前白蛋白值低是其术后不良事件发生的独立危险因素。

关键词 内镜逆行胰胆管造影术 全身麻醉 安全性 不良事件

中图分类号：R575.7 文献标志码：B 文章编号：1006-1533（2023）09-0011-04

引用本文 袁伟， 王良刚， 张振英， 等. 气管插管全身麻醉下治疗性内镜逆行胰胆管造影术的安全性及患者术后不良事件发生的危险因素分析[J]. 上海医药， 2023， 44（9）： 11-14； 19.

The safety of therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancretography under general anesthesia with endotracheal intubation and the risk factor of postoperative adverse event in patients

YUAN Wei， WANG Lianggang， ZHANG zhenying， GE Chunlin， ZHANG Xinxin

（Department of Anesthesiology， the Central Hospital of Xuhui District， Shanghai 200031， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the safety of therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography （tERCP） under general anesthesia with endotracheal intubation and explore the risk factor of postoperative adverse event. Methods： Patients with obstructive jaundice and undergoing general anesthesia with endotracheal intubation during tERCP from January 2020 to December 2020 were included. Baseline characteristics and postoperative adverse events were followed-up. Univariate and multivariate logistic regression analyses were used to identify risk factors of postoperative adverse events. Results： A total of 70 patients were included. The jaundice in 58 （82.9%） patients were caused by malignant tumor， and 12 （17.1%） patients by choledocholithiasis. Sixty-two （88.6%） patients successfully underwent tERCP with the median operative time of 19.9 min. The average postoperative hospitalized time was 9 days. Eight patients had adverse events after tERCP， including two with gastrointestinal bleeding， three with septic shock， one with acute pancreatitis， one with gastrointestinal perforation and one with hepatorenal syndrome. A multivariate logistic regression analysis showed that the low albumin level before tERCP was the independent risk factor for postoperative adverse event （OR=0.768， P=0.042）. Conclusion： The tERCP under general anesthesia with endotracheal intubation is safety. The low albumin level before tERCP is the independent risk factor for postoperative adverse event.

KEY WORDS endoscopic retrograde cholangiopancreatography； general anesthesia； safety； adverse event

内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography， ERCP）是胆胰疾病诊断和治疗的重要方法，其通过将内镜插入患者十二指肠降部，向胰胆管开口的乳头注入碘对比剂进行逆行性造影，可同时进行包括切开、扩张、取石、支架引流等在内的治疗性操作[1]。由于ERCP患者一般年龄较大，合并疾病多，加之治疗性ERCP（therapeutic ERCP， tERCP）的技术难度和操作时间并不确定，手术期间容易引发患者的应激反应，而患者良好的配合是提高tERCP成功率的关键[2]。患者在tERCP术后还可能出现胰腺炎、消化道出血、消化道穿孔、感染甚至死亡等并发症[3]。因此，临床上已越来越重视如何提高tERCP的患者舒适度和安全性等问题。本研究拟通过分析气管插管全身麻醉下tERCP的安全性，探究此种手术患者术后不良事件发生的危险因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取并最终纳入2020年1—12月在上海市徐汇区中心医院因梗阻性黄疸而接受气管插管全身麻醉下tERCP的患者70例。

纳入标准：①根据影像学、血生化和肝脏病理学等检查结果，确诊为梗阻性黄疸患者；②接受气管插管全身麻醉下tERCP患者；③基本病历资料（基本信息，以及实验室、内镜和影像学检查资料）完整的患者。

排除标准：对麻醉药物或碘对比剂过敏的患者。

1.2 研究方法

收集患者的基本资料（性别、年龄、合并疾病情况，血常规、血生化、凝血功能、影像学检查资料，麻醉方式及用药、tERCP结果）和术后住院期间发生的不良事件情况，通过单、多因素逻辑回归分析寻找气管插管全身麻醉下tERCP患者术后不良事件发生的危险因素。

1.3 麻醉方式

患者术前禁食、禁水至少8 h。部分患者由于在接受tERCP前可能已经禁食3～5 d，故存在一定程度的容量不足。若术前评估确认患者容量不足，应采用醋酸钠林格注射液适当扩容。

患者取平卧位，面罩吸氧，常规心电监护下，使用丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼和顺式阿曲库铵序贯诱导麻醉，可视喉镜下完成气管插管。然后，患者转取俯卧位，开始并完成tERCP。

1.4 观察指标

主要观察指标为患者术后住院期间出现的不良事件，包括胰腺炎、消化道出血、消化道穿孔、感染性休克、死亡等。

1.5 统计学方法

采用SPSS 24.0软件进行统计分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，非正态分布的计量资料以中位数（下四分位数，上四分位数）[M（P25， P75）]表示；计数资料以例（百分率）[n（%）]表示。应用逻辑回归分析进行单因素分析，然后对P<0.2的因素进行多因素分析。所有差异显著性检验均用双侧检验，P<0.05提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象的基本资料和气管插管全身麻醉情况

本研究共纳入70例因梗阻性黄疸而接受气管插管全身麻醉下tERCP的患者，其中男性51例、女性19例，平均年龄64.3岁，均为美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists， ASA）分级Ⅱ～Ⅲ级的患者。70例患者中，58例患者的梗阻性黄疸由肿瘤原因引起，12例患者的梗阻性黄疸由胆总管结石引起。全部纳入患者的合并疾病情況和术前实验室检查结果等见表1。

所有患者的气管插管顺利，术中均未出现严重低氧血症、低血压和心律失常，术后均快速复苏。患者复苏后拔管，待其生命体征平稳后送回病房。

2.2 气管插管全身麻醉下tERCP的安全性

70例患者中，共有62例（88.6%）患者的tERCP成功完成，平均手术时间为19.9（14.9～26.9）min，术后平均住院时间为9（7～16）d。另外8例患者，由于十二指肠乳头开口、肿瘤压迫等原因，tERCP插管失败，手术中止。从术后随访的总胆红素值判断，有19例（30.6%）患者的梗阻未获解除。

共有8例患者在tERCP术后出现不良事件，包括2例出血（1例贲门撕裂导致的出血和1例食管静脉曲张破裂出血）、3例感染性休克、1例胰腺炎、1例消化道穿孔和1例肝肾综合征。其中，4例（3例感染性休克和1例肝肾综合征）患者死亡。

2.3 气管插管全身麻醉下tERCP患者术后不良事件发生的独立危险因素

应用逻辑回归分析，先对患者的年龄、体质量指数、梗阻性黄疸发生原因、合并高血压、合并糖尿病、术前总胆红素值、术前白蛋白值、合并腹水，以及是否急诊手术、手术时间等进行单因素分析，然后再对P<0.2的因素患者年龄、合并高血压、术前白蛋白值和是否急诊手术进行多因素分析（表2），结果提示术前白蛋白值低是气管插管全身麻醉下tERCP患者术后不良事件发生的独立危险因素（OR=0.768， P=0.042）。

3 讨论

随着内镜技术的飞速发展，ERCP由于创伤小、操作时间短，且可同时进行鼻胆引流管放置、切开取石、球囊扩张和支架置入等治疗性操作，适用范围不断扩大，现已成为胆胰疾病的主要诊断和治疗方法[4]。不过，ERCP操作需要经过患者口咽部、贲门、幽门，以及在十二指肠乳头插管等多个步骤，而十二指肠镜管径较粗，操作过程中刺激大，患者在俯卧位下配合有一定困难[5]。此外，接受tERCP治疗的多为高龄患者，他们耐受性差，治疗过程中容易发生剧烈的应激反应，导致配合不佳，并出现心率加快、血压升高，从而不得不中止治疗。目前，各类内镜手术均要求有麻醉医师的参与。既往tERCP的麻醉方式多选择非气管插管的镇静麻醉[6]，但气道管理复杂，并发症（喉痉挛、呼吸暂停、低氧血症、反流误吸等）发生率高，加之患者取俯卧位，手术操作复杂，麻醉风险和并发症风险均增高。良好的麻醉管理可以大大降低tERCP的操作难度，尽早识别tERCP患者术后不良事件发生的危险因素是提高tERCP安全性的关键[7]。

曾有一項前瞻性队列研究指出，ASA分级高和体质量指数高是镇静麻醉下tERCP患者术后心肺不良事件发生的危险因素[8]。另一项随机对照临床试验比较了基于丙泊酚的监护麻醉下和气管插管全身麻醉下tERCP的安全性，发现对于镇静相关不良事件发生风险高的患者，气管插管全身麻醉可降低这类患者术后并发症的发生率，且不影响手术成功率、手术时间和患者的复苏时间等[9]。气管插管全身麻醉可以更好地保护tERCP患者的气道，减少术中误吸、呛咳、气道痉挛等并发症的发生。本研究纳入患者的术前ASA分级均为Ⅱ～Ⅲ级，他们接受气管插管全身麻醉下tERCP相对安全。感染是tERCP患者术后最常见和最严重的并发症。一项对美国823 575例tERCP患者数据的分析显示，患者术后7 d的感染发生率为3.5%[10]。本研究患者的术后感染发生率与之相当，为3例（4.3%）。在本研究中，tERCP的平均手术时间为19.9 min，所有患者术后均未发生除胆道感染外的其他部位感染，提示气管插管全身麻醉不会增加tERCP患者术后感染的风险。

本研究探究了气管插管全身麻醉下tERCP患者术后不良事件发生的危险因素，发现患者的年龄、合并高血压、术前白蛋白值和是否急诊手术可能是影响tERCP患者术后不良事件发生的主要因素。进一步的多因素逻辑回归分析提示，患者术前白蛋白值低是气管插管全身麻醉下tERCP患者术后不良事件发生的独立危险因素。白蛋白值是反映患者身体营养状态的重要指标，患者术前白蛋白值越低，术后发生感染的风险越高[11]。本研究纳入的大部分患者为由肿瘤原因引起的梗阻性黄疸患者，他们年龄大且罹患晚期肿瘤，身体状况差，合并疾病多。气管插管全身麻醉下tERCP术前充分评估患者的身体状况，特别是关注其白蛋白值等实验室检查指标，适当补充白蛋白等，这可能是减少患者术后不良事件发生，提高tERCP安全性的有效措施。

本研究是一项单中心回顾性研究，存在一定的局限性，如未设置镇静麻醉下tERCP患者对照组（现我院> 90%的tERCP在气管插管全身麻醉下进行）等。

综上所述，气管插管全身麻醉下tERCP安全性高，内镜医师操作更加方便，患者术前白蛋白值低是其术后不良事件发生的独立危险因素。

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