精索静脉曲张术后疼痛缓解程度及相关因素分析

包歆悦，万文博，赵晓慧，何 璇，林轶群，李俊来*

（1.解放军总医院第二医学中心超声科，北京 100853；2.解放军总医院第一医学中心超声科，北京 100853）

精索静脉曲张是一种常见的泌尿外科及男科疾病，主要指精索内蔓状静脉的异常扩张及迂曲，其发生率约占总人口的15%[1]。2%～10%的精索静脉曲张患者主诉腹股沟或阴囊部位疼痛不适[2]，包括钝痛、锐痛、长时间站立及体力活动后疼痛不适。针对痛性精索静脉曲张患者，临床上常采用保守治疗，如限制体力活动、抬高阴囊、非甾体类抗炎药止痛治疗等[3]，然而保守治疗的疼痛缓解率仅有5.2%～14.2%[4，5]。对于保守治疗无效的患者，精索静脉结扎术是一种有效的治疗方式。然而，精索静脉结扎术的疼痛缓解率在不同的研究中结果也不相同，不同的变量也被报道为精索静脉曲张相关性疼痛术后缓解的预测因素。因此，我们开展本研究，以进一步探究精索静脉曲张相关性疼痛术后症状无法完全缓解的相关危险因素，为临床预测精索静脉曲张相关性疼痛的手术效果提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性研究方式收集2016 年1 月至2021年12 月于本院泌尿外科行精索静脉结扎术治疗精索静脉曲张伴有疼痛不适症状的192 例患者的临床资料，术后症状完全缓解75 例，未完全缓解117例。中位年龄25（21～29）岁。其中军人99例（51.6%，99/192），普通人群93例（48.4%，93/192）。纳入标准：（1）术前经保守治疗至少3 个月，症状无明显改善；（2）术前于我院行体格检查、超声检查证实为精索静脉曲张。排除标准：（1）术后疼痛未缓解或加重；（2）术后体格检查及超声检查证实精索静脉曲张复发；（3）合并前列腺炎、附睾炎等其他引起会阴部疼痛不适的疾病；（4）既往有阴囊部位手术史；（5）临床基本资料缺失。

1.2 检查方法

1.2.1 超声检查 所有患者术前行彩色多普勒超声检查。在20 ℃～25 ℃环境中，患者取仰卧位，充分暴露阴囊，阴茎贴于腹壁，于阴囊根部涂抹耦合剂，由阴囊根部通过横切、纵切、斜切面扫查以确定有无精索静脉曲张，测量平静呼吸下左、右侧曲张静脉的最大内径（DR）。

1.2.2 体格检查及分级标准 在温度适宜的环境中嘱患者放松，检查站立及仰卧位时的精索静脉。其临床分级标准按照WHO 方法分为：Ⅰ度，视诊及触诊均不能发现异常，仅在Valsalva 时出现；Ⅱ度，视诊无异常，触诊时可摸到曲张的静脉；Ⅲ度，视诊即可见到明显曲张的静脉。

1.3 手术方式及术后随访

192 例患者中，12 例（6.2%，12/192）患者选择腹腔镜下精索静脉结扎术；180 例（93.8%，180/192）患者选择显微镜下精索静脉结扎术。所有患者于术后1年进行随访，随访内容包括体格检查、彩色多普勒超声检查及数字评分法（NRS）评估术后精索静脉曲张相关性疼痛缓解情况。与术前NRS评分对照，NRS 术后=0 定义为术后疼痛完全缓解；NRS 术后＜NRS 术前定义为疼痛未完全缓解；NRS 术后≥NRS术前定义为术后疼痛未缓解或加重。

1.4 分析指标

收集患者一般资料、吸烟情况、职业、术前疼痛持续时间、左侧睾丸体积、右侧睾丸体积、睾丸体积和、睾丸萎缩指数、左侧曲张静脉内径、右侧曲张静脉内径、精子存活率、精子畸形率、精子密度、精液量、手术方式、手术部位、临床分级，分析患者术后精索静脉曲张疼痛未完全缓解的相关性危险因素。

1.5 统计学方法

所有数据均采用SPSS 26.0 软件包统计分析。计量资料以（±s）表示，符合正态分布的计量资料组间比较采用t检验。不符合正态分布的定量资料采用中位数（上下四分位数）[M（P25，P75）]表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料用[n（%）]描述，比较采用χ2检验或Fisher 精确概率法。使用单因素二元Logistics 回归模型进行分析，将单因素分析中差异具有统计学意义的指标纳入多因素二元Logistics 回归模型进行分析，最终获得的独立危险因素绘制成受试者工作特征（ROC）曲线，计算曲线下面积（AUC）及最佳截断值，并获得其对应的敏感度和特异度。检验水准为α=0.05，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料分析

192 例患者通过术后回访完全缓解75 例（39.1%，75/192），未完全缓解117例（60.9%，117/192）。两组的年龄、BMI、是否吸烟、术前疼痛持续时间、术前NRS疼痛评分、手术方式、手术部位、右侧曲张静脉内径、精索静脉曲张分级、精子存活率、精子畸形率、精子密度、精液量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；左侧曲张静脉内径、职业比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表1）。

表1 两组的基线资料分析

2.2 单因素二元Logistics回归分析

以患者术后1 年下腹部、阴囊疼痛不适症状是否完全缓解为因变量，以年龄、BMI、术前疼痛持续时间、术前疼痛评分、左侧睾丸体积、右侧睾丸体积、睾丸体积和、睾丸萎缩指数、左侧曲张静脉内径、右侧曲张静脉内径、精子活力、精子畸形率、精子密度、精液量、手术方式、曲张部位、职业、吸烟情况为自变量，进行单因素二元Logistics回归分析，结果显示左侧曲张静脉内径（P＜0.05）、职业（P＜0.05）与患者术后疼痛未完全缓解相关（见表2）。

表2 单因素回归分析疼痛未完全缓解的危险因素

2.3 多因素二元Logistics回归分析

以患者术后疼痛是否完全缓解为因变量，以单因素回归分析得出的差异有统计学意义的变量为自变量纳入多因素二元Logistics回归分析。结果显示，左侧曲张静脉内径为术后疼痛完全缓解的独立危险因素，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表3）。

表3 多因素回归分析疼痛未完全缓解的危险因素

2.4 ROC曲线分析

独立危险因素左侧曲张静脉内径的ROC 曲线下面积为0.660（P＜0.05），约登指数为0.295，此数值下的敏感度为65.5%，特异度为64.0%，截断值为3.1 mm（见图1）。

图1 左侧曲张静脉内径预测精索静脉曲张相关性疼痛术后无法完全缓解的受试者工作曲线

3 讨论

精索静脉曲张最常引起的临床症状是腹股沟、阴囊区域的疼痛、坠胀，且症状随着疲劳工作或长时间站立而加重。当保守治疗无法缓解精索静脉曲张相关的疼痛不适症状时，可以考虑精索静脉结扎术。精索静脉结扎术可以显著缓解精索静脉曲张引起的相关疼痛不适症状[6，7]，但精索静脉结扎术缓解疼痛的成功率因不同的研究而有所不同，这可能与手术方式、术后随访时间等多种因素有关。相关研究表明，超过80%的患者术后精索静脉曲张相关的疼痛不适症状可以得到不同程度的缓解[8]。精索静脉曲张引起疼痛不适症状的可能机制包括扩张的静脉压迫附近的神经纤维、睾丸温度升高、睾丸实质的氧化应激以及静脉血液瘀滞继发的组织缺血等[9]。已报道的影响术后疼痛缓解的可能因素包括临床分级、疼痛的性质、疼痛的持续时间等。本研究进一步发现，左侧曲张静脉内径为精索静脉曲张术后疼痛未完全缓解的独立危险因素。

精索静脉曲张临床分级对患者术后疼痛缓解程度的影响目前仍存在争议。Yaman[10]认为高级别的精索静脉曲张是患者术后疼痛缓解效果不佳的危险因素，而Gadheeb[7]的研究认为精索静脉曲张临床分级不是其术后疼痛缓解的预测因素，与本研究结果一致。由于精索静脉曲张的临床分级是通过医生的触诊来完成的，主观性较强，尤其对于肥胖患者，其皮肤及皮下脂肪较厚，常常会对触诊产生不利影响，因而这种诊断方式的灵敏度及特异度较低。彩色多普勒超声检查可以客观地测量精索静脉的内径并观察其反流情况，其诊断的灵敏度和特异度更高[11]。在2015 年精索静脉曲张诊断与治疗中国专家共识推荐的彩色多普勒分级标准中，以平静呼吸下内径≥3.1 mm区分Ⅱ度和Ⅲ度精索静脉曲张[12]。结合本研究得出的截断值，内径＞3.1 mm 为患者术后疼痛未完全缓解的独立危险因素。由此可见，3.1 mm 对于评估精索静脉曲张的严重程度和预测患者术后疼痛缓解情况可能起到重要作用。虽然，Ⅱ度、Ⅲ度曲张均符合患者手术治疗的适应证，但就目前研究结果而言，对于疼痛不适症状较为严重的患者，不建议其保守治疗随访至内径＞3.1 mm的Ⅲ度曲张水平。此外，因右侧ISV 直接汇入压力较低的下腔静脉，而左侧睾丸静脉以直角汇入压力相对较高的左肾静脉，因而受解剖因素影响，精索静脉曲张及疼痛不适症状通常发生在左侧。本研究通过单因素及多因素分析发现，仅左侧曲张静脉内径是术后疼痛未完全缓解的独立危险因素。此结果提示，对于因相关疼痛不适症状而进行长期随访的患者，应更加关注对左侧精索静脉的超声检查。

长时间负重或长期站立会导致腹压增高、阴囊血液回流受阻而影响精索静脉循环[13]。部队官兵由于过久的站立和严格的体能训练易导致腹内压增高、精索静脉回流，从而引起精索静脉曲张，出现阴囊、睾丸、腹股沟区域的疼痛不适。精索静脉曲张在男性人群中的患病率为10%～15%[14]，然而在武斌等[15]的调研中，部队官兵精索静脉曲张的患病率达21.4%，高于平均水平。徐军红等[16]研究发现，随着兵龄的增长，精索静脉曲张的发病率上升。本研究中普通人群93例，其中43例（46.2%，43/93）术后疼痛完全缓解；而军人99例，仅有32例（32.3%，32/99）疼痛完全缓解，与精索静脉曲张术后疼痛症状是否完全缓解相关。结合精液常规检查发现，军人中61例（61.6%，61/99）存在精子活力下降，而普通人群中仅44 例（47.3%，44/93）存在精子活力下降。此研究结果提示，对于军人这一特殊群体，由于其较长的站立时间及严格的训练要求，无论对于术后疼痛症状缓解还是对于精液质量而言均有一定影响。因此，在不影响任务的前提下，建议根据人体承受能力，科学制订训练计划，合理安排训练时间，劳逸结合，同时对于手术的军人其训练强度应在术后循序渐进，避免过大强度训练和过长时间站立。

Gadheeb[7]的研究表明术前疼痛持续时间不能预测患者精索静脉曲张术后的疼痛缓解情况，与本文的研究结果一致。Park[3]的研究认为术前疼痛持续时间（≥3 月）是术后疼痛完全缓解的独立预测因素，这可能与几种研究的术后随访时间不同有关。显微镜下精索静脉结扎术缓解疼痛较腹腔镜下更有效。在Shridharanid[17]的综述中，腹腔镜下精索静脉曲张结扎术的疼痛缓解率为86%，而显微镜下精索静脉结扎术的疼痛缓解率为93%。由于本院以显微镜下精索静脉结扎术为主，腹腔镜下精索静脉结扎术样本量少，因此需要通过多中心研究进一步探讨手术方式对精索静脉曲张术后疼痛缓解的影响。此外，由于本文为回顾性研究，并没有记录患者术前疼痛的类型，无法评估此因素对患者术后疼痛缓解情况的影响，因而需要通过前瞻性研究收集数据，以确定疼痛类型与患者术后疼痛缓解的关系。

综上所述，左侧曲张静脉内径是患者术后疼痛未完全缓解的独立危险因素，能够在一定程度上预测精索静脉曲张相关性疼痛术后完全缓解的可能性。因此，建议患者在随访过程中关注左侧曲张静脉的内径，对于保守治疗效果欠佳者及早采取手术治疗以改善预后，提高满意度。