折叠式人工玻璃体球囊植入术在眼外伤和硅油依赖眼中的疗效

禹小姣,许银娥,殷秀琴,尹 玲,方家华

0 引言

眼外伤是临床常见的一类眼病,全球每年大约有5500万人发生眼外伤,其中1900万人单眼致盲或者视力受损,230万人双眼视力受损,160万人受伤后致盲[1]。严重眼外伤时,眼球结构破坏严重,经过手术后可能视力丧失,甚至眼球萎缩,或者多次注入硅油,形成硅油依赖眼。还有一部分患者眼球破损无法修补,不得不摘除眼球,植入义眼。折叠式人工玻璃体球囊在2017年应用于临床,由球囊、引流管、引流阀组成,将球囊抽成真空后植入眼内,再通过引流阀和引流管向球囊内注入硅油,球囊扩张后从内向外支撑眼球壁[2]。对于严重眼外伤患者,常合并睫状体、脉络膜、视网膜等组织受损,可以在眼球修补后植入,避免眼球萎缩甚至摘除[3]。此外,视网膜脱离复位不良或其他原因需要反复注入硅油的患者,为了避免多次手术或者硅油并发症,也可以植入折叠式人工玻璃体球囊。此手术能够保留患者的眼球,维持眼球外观,改善患者的生活状态。我们从2017年开始使用微创玻璃体切割术,为多位眼外伤患者及硅油依赖眼患者植入折叠式人工玻璃体球囊,现报告如下。

1 对象和方法

1.1 对象前瞻性病例研究。选取2017-10/2022-04在长沙市第一医院住院治疗的严重眼外伤及硅油依赖眼17例17眼。患者年龄25～68(平均39.21±6.53)岁,其中男15例,女2例。眼球破裂伤缝合术后15眼,其中1眼外伤后视网膜复位不良,硅油进入前房接触角膜,在受伤后18mo植入球囊,1眼在受伤后6mo植入球囊,1眼人工晶状体眼外伤后5mo植入球囊,其余12眼均在外伤后1mo内植入球囊。按照眼外伤的分区,所有的眼外伤患者均累及到了3区,眼球破损严重。没有在Ⅰ期受伤时立即植入球囊,如果Ⅰ期手术有挽救视力的可能,则注入硅油,在Ⅰ期手术后视力恢复无望,眼球面临萎缩,则择期植入球囊。视网膜脱离术后复位不良的硅油依赖眼2眼,视网膜脱离时间超过5a,均置换硅油2次以上。纳入标准:最佳矫正视力在0.05以下,眼外伤6mo以内,硅油置换2次以上。排除标准:最佳矫正视力在0.05以上,眼球已经明显萎缩,交感性眼炎,眼内炎,眼内肿瘤,角膜溃疡,全身严重疾病者。所有患者均签署知情同意书,本研究经过医院伦理委员会同意。

1.2 方法

1.2.1 术前检查患者术前均进行视力、眼压、眼前段照相、眼球B超、眼眶CT等检查。

1.2.2 手术方法手术均在局部麻醉下进行,常规球后麻醉后,在平坦部颞下、鼻上、颞上角膜缘后3.5mm做三通道23G切口,颞下方放置灌注管维持眼压。有晶状体眼使用玻切头切除晶状体,无晶状体眼直接进行玻璃体切割术,清除前房及玻璃体积血,切除中央及周边玻璃体,剥离视网膜表面及视网膜下增殖膜,解除视网膜牵拉,尽量不要切除视网膜。在鼻上或者颞上方角膜缘剪开球结膜,在角膜缘后5mm做平行于角膜缘的巩膜切口,长度4mm,两端向下延长1mm。切口切开时,睫状体以及视网膜容易出血,用电凝进行充分的止血。硅油依赖眼则取出硅油,平复视网膜。有虹膜眼,用玻切头在下方6∶00位角膜缘做虹膜周切口,无虹膜眼,则用两组缝线在角膜缘后3mm做水平和垂直缝合,以确保术后球囊不接触角膜内皮。依据术前检查的眼轴长度,选择相应大小的折叠式人工玻璃体球囊。球囊在植入前,用5mL注射器检查球囊的气密性,气密性良好,可以舒展的球囊才能使用。在早期的植入病例中,使用推注器植入球囊,后期的手术中则直接手工折叠后用晶状体植入镊夹住,从切口缓慢推入眼内,植入时晶状体面朝上。有1眼球囊植入后晶状体面朝下,用虹膜恢复器将球囊翻转至正位。球囊进入眼内后,从引流阀注入硅油,当硅油注入一半时,拔出23G穿刺鞘,继续注入硅油,指测眼球硬度,同时从颞上切口插入导光头,观察视网膜复位情况。根据球囊大小规格对应的硅油注入量、眼压、前房及视网膜情况,决定硅油注入量。硅油注入完毕后,用5-0的不可吸收缝线固定引流阀,再用8-0可吸收缝线缝合切口。最后分层缝合筋膜和球结膜。

1.2.3 术后随访及观察术后给予激素、止血药、抗炎滴眼液治疗。静脉滴注激素3d后改成口服,逐渐减量,疗程1mo。术后1mo使用妥布霉素地塞米松滴眼液,1mo后换成普拉洛芬滴眼液,再使用1～2mo。术后6mo,观察球囊位置、眼压、视力、眼前节、虹膜、眼底、眼轴长度、并发症等情况。

统计学分析:采用SPSS 20.0软件进行统计分析,计量资料采用均数±标准差表达,术后1wk和术后6mo的眼轴长度进行比较采用配对样本t检验;术前,术后1wk,6mo眼压比较采用方差分析,术后1wk,6mo眼压与术前眼压比较采用Dunnettt检验。计数资料采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后一般情况患者术后都有结膜充血,在使用药物后逐渐减轻,大部分病例在1～3mo后消退。术后前房出血6眼,其中大出血1眼,整个前房都充满血液,术后5d后进行前房冲洗,再辅助药物治疗后好转,另外5眼前房有1～3mm积血,在1wk内吸收,这5眼中有1眼出现迟发性出血,在术后15mo前房积血2mm,药物治疗后积血吸收。2眼角膜后色素沉着物(KP),药物治疗后消退。随访期内引流阀没有外露,眼球外观及结构维持良好,球囊稳定,眼球没有萎缩。

2.2 视力情况患者17眼中,术前11眼无光感,3眼光感,2眼手动,1眼指数;术后1wk光感增加1眼,1眼手动提高至指数,视力不变者15眼,无视力下降者;术后6mo,2眼数指视力逐渐下降至手动和光感,4眼从手动和光感变成无光感。术后1wk,6mo视力与术前视力相比,差异均无统计学意义(P>0.05,表1)。

表1 折叠式人工玻璃体球囊植入手术前后视力情况对比 眼

2.3 眼压由于眼外伤后眼球形态发生变化,有眼球坍陷、角膜缝合、前房积血等情况,患者配合度差,因此测量眼压没有使用Goldmann眼压计和非接触气动式眼压计,而是使用iCare机械回弹式眼压计。术前眼压为5.73±0.89mmHg,术后1wk眼压为9.87±0.75mmHg,术后6mo眼压为9.35±0.82mmHg。术前,术后1wk,6mo眼压比较,差异有统计学意义(F=128.12,P<0.01),其中术后1wk眼压与术前眼压比较,差异有统计学意义(P<0.01),术后6mo眼压与术前眼压相比也升高了,差异有统计学意义(P<0.01)。

2.4 眼轴长度植入球囊可以防止眼球萎缩,维持眼球外观,因此对术前,术后1wk,6mo使用B超测量眼轴长度。超声波经过硅油介质时速度有偏移[4],术前17眼只有2眼是硅油眼,术后1wk,6mo 17眼均是硅油眼,因此,只对术后1wk,6mo的眼轴长度进行比较。结果显示术后1wk眼轴长度为21.49±1.25mm,术后6mo眼轴长度为20.94±0.83mm,差异无统计学意义(t=0.91,P=0.38)。

2.5 眼底情况由于球囊是硅胶制成,透光性较差。在角膜透明性较差的病例,无法看到眼底,在角膜透明性良好的病例,隐约能够看到眼底,视盘苍白,视网膜淡红,血管走行可见。在球囊植入后,视网膜平伏,但是供血较差。黄斑OCT能够看到硅油、球囊、视网膜和脉络膜。视网膜局限性浅脱离,隐约可见视网膜的层间分层,球囊在视网膜内侧,为一层均质结构,一部分球囊紧贴视网膜,一部分球囊与视网膜之间有间隙,见图1。

图1 植入球囊后的视网膜黄斑部OCT图片。

3 讨论

严重眼外伤是视力损害的一个常见病因,常累及眼球多种组织,如角巩膜穿通伤、外伤性白内障、虹膜睫状体损伤、视网膜脉络膜脱离、球内异物合并感染等,可以导致眼球结构及视功能严重受损,甚至永久性的致盲,不得不摘除眼球[5]。随着玻璃体视网膜手术技术的提高及推广,眼外伤救治水平提高,很多以往被放弃治疗的眼球,现在可以得到部分拯救[6]。但仍然有一部分患者眼球被摘除,如眼球结构破损严重无法修补,或者在Ⅰ期清创缝合后眼球萎缩,或者外伤后视网膜复位不良,需要反复注入硅油,难以承受多次手术的压力与并发症。

对于严重眼外伤或硅油依赖眼患者,需要摘除眼球植入义眼,而折叠式人工玻璃体球囊可以避免摘除眼球,维持患者自身眼球外观。折叠式人工玻璃体球囊是由硅胶制成的囊性球囊,可以精细模拟人眼玻璃体腔形状,由球囊、引流管、引流阀组成,通过微切口植入眼内,再填充硅油,实现了长期顶压视网膜且不需要更换硅油,避免了硅油与视网膜直接接触,降低了眼内毒性、硅油乳化、高眼压及角膜变性等风险[7]。目前已有多篇报道,证实了人工玻璃体球囊治疗眼外伤的有效性和安全性[8-9]。本组报道中,共计患眼17眼,15眼为眼外伤,2眼为视网膜脱离术后的硅油依赖眼,植入后观察6mo,球囊在眼内稳定,硅油透明,没有出现乳化。

术中术后最常见的并发症是出血。术中出血主要与手术切口损伤睫状体,在做切口时尽量使用锋利的穿刺刀,巩膜或睫状体出血后要用电凝彻底止血。术后出血可能与球囊在眼内的轻度转动有关,由于球囊只有切口一个固定点,在术前尽量准确测量眼球大小,使用B超和CT进行测量,植入相应大小型号的球囊。术后2眼出现角膜后沉着物,可能并发葡萄膜炎,使用药物后好转。

在植入球囊前,患者关注视力情况,对保住视力或者提高视力抱有期望。本研究结果显示,植入球囊后短期内视力可以略有提高,但是远期的视力情况并不理想。本组病例17眼,6眼术前有光感以上的视力,术后1wk增加到7眼光感以上视力,其中2眼的视力为指数,1眼为指数/50cm,1眼为指数/1m,术后1wk最好的视力是指数/1m。但是术后6mo 2眼指数视力逐渐下降到光感,而1眼光感的患者光感消失。虽然统计结果显示,术前,术后1wk,6mo的视力没有变化,可能与病例数较少,观察时间较短有关。在植入球囊后,难以有很好的视力,与球囊不透明有关,并且视力可能会随着时间的延长而逐渐下降,与球囊机械性损伤视网膜视神经,压迫视网膜影响血供,缺乏玻璃体对视网膜的滋养等因素有关。

植入球囊能够保住眼球,避免被摘除,使患者双眼的眼球外观、活动度与正常眼没有差别,增强了患者的生活自信心[10]。眼外伤后眼球结构破坏,睫状体受伤,视网膜脉络膜脱离,眼压降低,大部分患者在外伤1mo后眼球开始萎缩,影响患者眼部外观,在球囊进入临床前只能摘除眼球植入义眼,而义眼存在一系列问题[11]。本组病例中术后连续6mo观察眼压和眼球大小,术后1wk,6mo的眼压比术前升高。术后1wk,6mo的眼轴长度没有变化,在既往的研究中,没有对眼轴长度的观察[8,11],本研究证实了球囊能够维持眼内压,OCT图片证实了球囊从眼内顶压眼球壁,可以阻止眼球缩小。

总之,折叠式人工玻璃体球囊可以应用于严重眼外伤和硅油依赖眼,降低了眼球摘除的比例。虽然对提高视力帮助不大,但是可以保留患者自身的眼球,阻止眼球的进行性萎缩,维持良好的眼部外观,增强患者的自信心。