导师运用“三辨模式”辨治系统性红斑狼疮经验

朱爽 李钰春 张志娇 齐继鹏 吴洋

摘要：系统性红斑狼疮是一种典型的自身免疫性结缔组织病，临床上可累及全身多个器官和系统，严重危害人民健康。“三辨模式”是基于中医体质学说相关与传统的中医辨治相结合而构建的一种诊疗模式，即“辨病-辨体-辨证”相结合的诊疗模式。通过系统整理吴洋教授运用辨病-辨体-辨证诊疗模式诊断及治疗系统性红斑狼疮的经验，主张临证时首先辨病确定其中西医病名，把握其病因病机；其次辨体预估疾病发展方向，指导临床组方用药；然后辨证确立具体证型，随势辨证。从“三辨”诊疗模式探析系统性红斑狼疮，为中医治疗该病提供新的治疗思路。

关键词：系统性红斑狼疮；三辨模式；辨治

中图分类号：R593.24+1      文献标志码：A      文章编号：1007-2349（2023）06-0096-04

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种病情异质性较大，常累及多个器官、系统并有多种自身抗体出现的自身免疫性疾病，临床表现可涉及关节、皮肤、黏膜、肾脏、神经等多系统损害，其关节症状是SLE主要首发症状之一^［1-2］。本病发病以女性多见，尤其是20～40岁的育龄期妇女好发^［3］。基本病理改变是免疫复合物介导的血管炎，遗传、环境、感染、性激素、药物等综合因素所致的免疫紊乱导致了该病的发生。病情急性期的及时诊断、快速诱导缓解以及制订个体化的缓解期维持治疗方案是本病处置的关键。目前西医治疗常采用非甾体抗炎药、免疫抑制剂、肾上腺糖皮质激素等药物^［4-6］，可明显改善患者症状，但治疗后不良反应明显，影响患者的生活质量^［7］。中医药治疗SLE在增效减毒、安全性及治疗方法多样等方面体现出显著优势，具有价格低廉、副作用较少、疗效明显等特点，近年来逐渐受到广大临床工作者认可和患者的接受^［8］。吴洋教授为云南吴氏扶阳学术流派第三代传承人，长期从事中医药治疗风湿病的临床、科研及教学，对SLE的诊治经验丰富，疗效较好。

中医古籍中没有SLE中医病名的确切记载，古代医家临证时常根据临床症状的不同可归属于祖国医学的“痹证”“蝴蝶丹”“日晒疮”“阴阳毒”“温毒发斑”等病证范畴^［9-10］。近代医家在《中医病证诊断疗效标准》中根据SLE面部特有的蝴蝶形红斑确定为“红蝴蝶疮”新病名。中医学认为本病的主要发病原因为外邪、内伤以及内外合邪^［11］。吴洋教授认为SLE的病因病机多为先天禀赋不足及脾虚后天失调，终致肝肾阴亏，精血不足，患者出现阴虚内热，加之产后体虚，劳倦过度，情志内伤，外感六淫毒邪，阳光暴晒，瘀血阻络，血脉不通，皮肤受损，渐及关节、筋骨、脏腑而成本病。施治方面由于各医家对疾病的认识不同，选方用药也就有所区别，目前SLE尚无统一的辨证分型，临证时常根据患者的具体病情并结合多年临床经验来组方用药^［12］。吴洋教授认为，SLE在病名上应统称为“阴阳毒”“红蝴蝶疮”，这有利于中医“有病可治”。治疗方面，吴洋教授注重对疾病的中西医病名准确把握，在SLE症状及体征明显的阶段以辨证论治为主辅以调体，随着病情控制平稳，当以调理偏颇体质为主，进而达到改善症状、调整体质进而防治SLE的目的。

1  三辨模式在SLE诊治中的应用

1.1  SLE的辨病论治  辨病即辨疾病，涵盖了疾病的所有信息，可以从宏观角度审视疾病整个动态过程与规律，把握体质和证候的内在本质，具体包括对中西医病名的辨识。临证时从疾病的整体出发，准确地把握疾病的核心病因病机和发病特点，掌握疾病发展过程中的主要矛盾的变化规律，为临床选方用药的方向提供准确的思路^［13-14］。吴洋教授认为，“三辨”模式中应把辨病放于首要位置，首先要明确疾病的诊断，SLE属于西医病名，中医可归属于“阴阳毒”“红蝴蝶疮”病范畴。

根据患者的临床表现、物理体检、实验室及影像学检查等确定SLE的西医诊断。SLE发病隐匿，多数缓慢起病，临床变化多端，病程迁延反复，临床表现可累及多个器官和系统，病损可涉及关节、皮肤、黏膜、肾脏、神经系统等损害，

病情轻的患者早期可无明显特异症状，典型症状包括面部蝶形红斑可伴有发热、关节痛、肾脏损害、心血管系統损害、间质性肺炎等。吴洋教授在总结古今医家治疗SLE经验的基础上结合自身多年临证体会，认为外界的六淫毒邪是导致该病发病的关键因素，虚是SLE发病的根本，内外合邪致病，最终导致气血失调。提出分期辨病论治，对于发病初期以关节疼痛为主的患者，以祛邪为主，治以益气祛风、健脾除湿、通络止痛；急性活动期患者应快速诱导缓解病情，治以清热解毒凉血为主；慢性缓解期患者应制订个体化的缓解期维持治疗方案以稳定病情，治以扶正补虚为主。吴教授治疗该病有“专病专方”，在无证可辨时仍有方可用。SLE关节肿痛经验方（黄芪30 g，防己15 g，茯苓15 g，桂枝20 g，炒白术15 g，细辛5 g，羌活15 g，独活15 g，海桐皮15 g，海风藤15 g，川芎15 g，薏苡仁15 g，怀牛膝15 g，淫羊藿15 g，乌梢蛇10 g，伸筋草15 g，大枣10 g，甘草10 g）。对于绝大多数首诊的患者，尤其针对关节痛为主的SLE患者，吴教授都会以此方为基础方，精妙配伍。复诊时，根据患者服药后的病情变化再细化辨体及辨证施治。疾病发展至中后期，若病情控制不佳，疾病活动，终致肝肾亏虚，阴虚内热，常用经验方（黄芪30 g，党参20 g，麦冬20 g，五味子10 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，熟地黄15 g，山药15 g，山茱萸10 g，炒泽泻10 g，牡丹皮10 g，茯苓15 g，丹参15 g，白茅根15 g，仙鹤草15 g，白花蛇舌草15 g，甘草5 g）益气、滋阴、清热、凉血，待患者正气恢复，再祛邪或扶正祛邪并重。

1.2  SLE的辨体论治  辨体即体质的辨识，是根据体质的状态与特点寻求发病与治疗的规律。中医体质具有相对稳定、综合的特性，受先天遗传和后天多因素的影响，主要呈现人体生理、心理、形态结构等方面的状态，决定了中医证候的形成与疾病的从化^［15］。

中医证候的特征中包含了中医体质的特征^［16-17］。《灵枢·百病始生》中记载：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。”此所谓“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”，“此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形”。由此可以看出，体质与现代医学的遗传因素相类似，在疾病发生中发挥着重要作用，对于SLE疾病而言常称作狼疮素质^［18］。吴洋教授认为，体质可以协助疾病的诊治，只有熟悉掌握患者的体质特点，才能准确把握疾病本质，从而提高疾病辨证的准确度，而且体质差异的不同与个体对药物的反应性和耐受性的不同密切相关。辨体论治体现了个体化治疗，如体强者，药物剂量可重，药性可悍；体弱者，药物剂量宜轻，药性宜柔和，体质辨证是指导临床组方用药的重要依据。

关于人体的体质类型，王琦教授提出了著名的9种体质，通过中医望闻问切的四诊方法，结合“中医体质分类与判定标准（ZYYXH/T157-2009）”^［19］，临床上常运用《中医体质分类与判定表》对SLE患者进行体质辨识，测定其属于何种体质。相关研究^［20］表明，SLE患者中医体质类型以阴虚质、阳虚质、平和质为主，发病后中医证候的形成受体质类型影响而具有倾向性。张明英等^［21］调查研究发现，SLE 患者以气虚质、阴虚质、阳虚质及气郁质的发病人数较多，青中年患者相对较多，女性发病人数远高于男性。吴洋教授认为体质是可变可调的，通常人的体质是复合型体质，并不是单纯一种体质，在环境或治疗等因素改变的情况下体质是动态变化的，体质可通过药物和健康运动等方式改变，体质的改变有利于疾病的转归。对于SLE患者，吴教授认为临床上以气虚质、阴虚质、阳虚质患者为多，可通过体质的调节，维持气血阴阳平衡和谐的体质状态，增强人体的正气，减少并发症的发生，从而提升患者生命质量。

吴教授辨治SLE时注重对其偏颇体质进行调治。气虚体质者，除面颊部红斑、关节、肌肉等狼疮表现外，患者常伴有素体肌肉松软，气短乏力，少气懒言，语音低弱，汗多易倦等表现，吴洋教授多用黄芪、党参、山药益气健脾，注重扶助正气，方选四君子汤、补中益气汤为基础方，并视其兼夹证进行加减。同时引导患者做到“起居有常，不妄作劳，故能形与神俱”，嘱患者调畅情志，避免过忧过思，此谓内无思虑之患，必然神满气足。阳虚体质者，常四肢关节冷痛，手足不温，平素畏寒怕冷，舌质胖嫩，多予怀牛膝、炒杜仲、淫羊藿等温补肾阳药，方予金匮肾气丸化裁，同时配合中医灸法（肾俞、命门、神阙、足三里），保暖防寒，适当阳光照晒，调摄情志，避免熬夜等综合进行。阴虚体质者，患者常表现为肝肾阴虚，阴虚内热之像，往往面颊潮红、咽干口燥、自觉手足心热、心胸烦躁、盗汗、失眠多梦，常配伍女贞子、墨旱莲、北沙参、石斛、麦冬等滋补肝肾之阴，方选生脉散合二至丸加减，并嘱患者合理饮食，少食辛辣刺激之品，保持心情愉悦。

1.3  SLE的辨证论治  辨证论治是中医的精髓所在，吴洋教授作为云南吴氏扶阳学术流派第三代传承人，临床辨治SLE时，常推崇国家级名老中医孟如教授对该病病因病机的认识和辨证分型，孟如教授认为SLE以热毒炽盛为标，脏腑功能失调和气血阴阳亏虚为本^［22］。根据孟如教授诊疗经验，结合临床诊治病例，对SLE患者分4型论治，即风湿热痹证、热毒炽盛证、肝肾阴虚证、气阴两虚证^［22-23］。（1）风湿热痹证：以四肢关节疼痛为主症，并见肌肉酸楚不适，或伴低热，咽干，舌红苔薄黄，脉滑数或细数。治以祛风除湿、清热通络，方予九味羌活汤合蠲痹汤加减。兼关节肿胀者，加木防己、薏苡仁、黄柏等。（2）热毒炽盛证：以颜面皮肤红斑为主症，并见手指或耳部冻疮样皮损，口渴欲饮，发热，血尿或镜下血尿，大便秘结，小便短赤，舌红绛，苔黄燥，脉数。治以清热解毒、凉血散瘀，方予犀角地黄汤加味。兼心烦少寐、盗汗者，加制鳖甲、青蒿、黄柏；兼皮肤痒疹者，加荆芥、黄芩、桑叶等。（3）肝肾阴虚证：以腰痛为主症，并见关节酸楚，足跟痛，膝软无力，耳鸣脱发，舌红少津、苔少，脉细或细数。治以滋补肝肾，方予六味地黄丸合二至丸加味。脱发甚者加黑芝麻、当归、制首乌等；兼五心烦热、潮热盗汗、口咽干燥者，加制龟板、知母、焦黄柏等。（4）气阴两虚证：以心悸气短为主症，并见神疲肢软，头晕眼花，烦闷汗出，咽干口燥，舌红边有齿痕，苔白，脉细或结代。治以益气养阴、滋补肝肾，方予黄芪生脉二至丸加味，兼失眠多梦者，加夜交藤、酸枣仁、知母、茯苓等。吴洋教授对SLE等自身免疫病的诊治赞同孟如教授提出的西医辨病与中医辨证相结合的诊疗思想。

2  典型病案

杨某，女，30岁，初诊日期：2020年6月27日。患者既往系统性红斑狼疮病史3年余，曾至昆明某三甲医院住院治疗，病情控制平稳后好转出院，出院后规律口服硫酸羟氯喹片（0.4 g/d）、醋酸泼尼松片（8mg/d）治疗。近2月来由于工作压力大和熬夜后常感全身乏力，气短懒言，失眠多梦，反复出现不规则低热，夜间尤甚，手足心热，颜面部出现蝶形红斑，烘热汗出，目干涩畏光，月经紊乱，脱发，时有心悸、胸闷，纳尚可，大便正常，小便有泡沫。舌质红，苔薄，脉细数。就诊时化验查白细胞3.04×109/L，血沉36.3mm/h，尿常规示尿蛋白（++）补体C3 360 mg/L，抗核抗体ANA（+），抗雙链 DNA 抗体（+）。本病例辨体为气虚质、阴虚质复合型体质，中医辨病为红蝴蝶疮，辨证属气阴两虚、肝肾不足证，治以益气养阴、滋补肝肾，拟方黄芪生脉二至丸合炙远志、夜交藤加味。处方：黄芪30 g，麦冬20 g，五味子10 g，党参20 g，旱莲草15 g，女贞子15 g，丹参15 g，白茅根15 g，炙远志15 g，夜交藤15 g，甘草5 g。水煎内服，饭后温服，两日1剂，日服3次，连服半月。嘱患者生活规律，均衡饮食。

2020年7月10日二诊。患者自诉用药2周后上述症均有缓解，神疲乏力好转，睡眠转安，发热频次较前减少，手足心热改善，偶有气短，时感烘热出汗，仍有脱发，眼睛干涩畏光，纳可，大便可，舌脉同前，复查尿常规示尿蛋白（+-），效不更方，继续服用中药半月。硫酸羟氯喹片和醋酸泼尼松片用量不变，续服。

2020年07月25日三诊。患者自述神疲乏力症状明显缓解，睡眠可，近两日自测最高体温37.3℃，发热次数较二诊时减少，无明显手足心热，烘热汗出症状减轻，但仍感目干涩畏光，月经量少，脱发，纳可，二便正常，舌质红，苔薄，脉细，续治以益气养阴、滋补肝肾，拟方黄芪生脉二至丸合六味地黄丸加味。处方：黄芪30 g，五味子10 g，麦冬20 g，党参20 g，旱莲草15 g，女贞子15 g，炒泽泻10 g，牡丹皮10 g，茯苓15 g，熟地黄15 g，山药15 g，山茱萸10 g，丹参15 g，白茅根15 g，甘草5 g。水煎内服，饭后温服，两日1剂，日服3次，硫酸羟氯喹片和醋酸泼尼松片用量不变，上方加减服用1月余，患者体温恢复正常，面部红斑消退，诸症缓解。

按：患者西医诊断系统性红斑狼疮明确，罹患系统性红斑狼疮多年，先天禀赋不足，肝肾阴虚，虚火燔灼，久则酿生毒瘀，毒瘀之邪作祟，脉络不通，故见颜面部出现蝶形红斑、皮疹；热毒之邪伤阴，真阴受灼，故见低热，手足心热，失眠多梦，目干涩畏光，月经量少等；热毒之邪既能伤阴又可耗气，故又可见气阴两虚证表现，如神疲乏力，气短懒言，失眠多梦。因此治疗的关键在于益气养阴、滋补肝肾，故拟黄芪生脉二至丸加减治疗。该方为古方“生脉散”与 “二至丸”加味组合而来，方中黄芪、党参益气为君；五味子、麦冬养阴敛汗为臣，与党参合为“生脉散”，益气养阴；女贞子、墨旱莲合为“二至丸”，滋肝肾、益阴血为佐，以增强生脉散的养阴之力；全方精妙配伍，共益养阴、滋补肝肾之功效。患者初诊时失眠多梦，难以入睡，故在黄芪生脉二至丸的基础上加用炙远志、夜交藤养心安神，同时配伍丹参、白茅根清热凉血。二诊时临床症状有所缓解，结合舌脉，辨证同前，效不更方。三诊时，患者睡眠明显改善，故去掉炙远志、夜交藤，患者肝肾阴虚日久，仍感眼睛干涩畏光明显，月经量少等不适，故配伍六味地黄丸加强滋补肝肾之力。

3  小结

辨病-辨体-辨证的诊疗思想由王琦教授明确提出，作为一种独立的中医诊疗模式，其蕴藏着几千年来中医学基础理论的诞生与发展。该模式从综合角度出发，通过把握疾病、体质、证候的内在联系，精准施治以达到预防和治疗疾病的目的。

SLE作为一种严重的弥漫性结缔组织病，常累及多个器官系统，并发症较多，严重降低了人们的生活质量。吴洋教授在运用“三辨模式”治疗SLE方面有自身的见解，认为“三辨”模式不是固定不变的，临证时应具体情况具体分析，根据患者情况进行调整，辨病、辨体和辨证在临床应用时有主次顺序之分，在分清主次的基础上将三者有机结合起来，抓住疾病的本质，进行合理的干预，根据每个患者的具体情况设定因人而异的诊疗方案。吴教授结合SLE的临床特点，将“三辨模式”灵活地运用于SLE的中医诊疗中，提倡辨病先行，重视辨体，精准辨证，临床上往往取得满意的疗效。同时注重对患者的生活指导以及心理疏导，让患者得到更好更快的诊治。

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（收稿日期：2021-09-02）