骨关节炎中西医结合诊疗指南

中国中西医结合学会风湿类疾病专业委员会

骨关节炎（osteoarthritis，OA）是一种退行性关节疾病，主要特征是关节软骨缓慢的进行性破坏。中医学称OA为“骨痹”“骨瘘”“痹证”，为外邪痹阻、肝肾亏虚、瘀血阻滞、筋骨失养所致。随着全球老年人和肥胖人数的增加，OA的发病率显著增加，全球发病率约为16%［1］。研究显示，我国65岁以上膝痛人群OA患病率超过50%，75岁以上膝痛人群OA患病率超过80%［2］。OA发病与遗传及环境因素有关，包括遗传易感性、体质量过重、高龄、关节手术治疗、反复关节损伤等。

OA可导致关节功能丧失、残疾、生活质量下降，增加患者的经济负担。结合我国中医治疗特色，规范化中西医结合治疗，对提高OA诊疗水平具有重要的意义。鉴于此，从中西医结合角度，基于最新的证据，结合多位中医、西医风湿病专家的意见，制定《骨关节炎中西医结合诊疗指南》。

1 指南使用者与应用的目标人群

本指南的使用人群主要为执业（助理）医师（包括经规范化中医药培训的临床类别医师）、医学院校从事中医药、西医教育的教师和学生、中医药及西医科研机构相关人员。指南推荐意见的应用目标人群为OA患者。

2 临床问题的遴选及确定

前期通过网络问卷、会议等形式，对多个医院的临床专家发放调查问卷，共提出中医、西医及中西医结合目前治疗存在的以及待优化的46个临床问题。通过调查问卷，根据指南专家推荐的结果，按照临床问题的重要性进行排序，追踪选定20个作为本指南的临床问题。

3 指南证据的检索及评价

根据纳入的临床问题，按照循证医学PICO的原则进行检索。检索的数据库包括：中国期刊全文数据库（CNKI）、中文科技期刊数据库（维普）、万方医学数据库、中国生物医学文献数据库（SinoMed），以及外文数据库Medline、PubMed、EMBase、Cochrane Library。本指南最终纳入57篇系统评价及51篇临床对照试验。

文献由2人分别进行单独评价，如评价结论一致则对文献进行评估登记，如结论不一致则由指南课题组会议集体讨论后决定。采用GRADE方法对证据和推荐意见进行分级，证据质量分为A、B、C、D 4个等级，推荐意见分为强推荐“1”以及弱推荐“2”［3-4］，见表1；参照《传统医学证据体的构成及证据分级的建议》对中药证据和推荐意见进行分级［5］，见表2。

4 推荐意见的形成

指南制定工作组采用专家打分法，对推荐的意见形成共识。若某条推荐意见的共识度≥85%，则该条意见已达成共识，只需要根据专家意见进行较小的修改；若 < 85%，则该条推荐意见未取得共识，则根据专家的意见进行较大的修改，并进行下一轮的专家调研。对于部分缺乏循证医学证据的重要临床问题，则根据专题小组的经验，采用“专家共识”方式表达推荐意见。本指南通过3轮Delphi专家咨询，1次线下面对面专家讨论会及1次线上讨论会达成指南共识推荐意见。

临床问题1：如何诊断OA？

推荐意见：对于OA的诊断，推荐在与其他关节疾病相鉴别的情况下，根据患者关节疼痛酸胀、晨僵（< 30 min）

等症状、体征、好发部位及好发年龄进行诊断，对于非典型的病例需结合影像学检查。美国风湿病学会（ACR）分类标准对OA诊断具有较高的灵敏度和特异度，推荐临床医生使用该诊断标准（1A）。

推荐依据：ACR于1986至1995年分别发布OA膝、髋、手、肩的分类诊断标准［6-10］，该标准包含了临床及放射学标准。其中膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）分类标准的敏感性和特异性分别为89%和88%，手OA分类标准的敏感性和特异性分别为92%和98%，髋OA分类标准的敏感性和特异性分别为91%和89%，可以根据临床需求使用。对于OA患者根据主要临床表现一般可作出诊断，不需要进行影像学检查（MD = 8.7，95%CI = ［7.9，9.4］），对于非典型病例需进行影像学检查（MD = 9.6，95%CI = ［9.1，10］）；首选X线检查（MD = 8.7，95%CI = ［7.9，9.6］），对于软组织的评估建议选择超声或MRI，骨骼检查选择CT或MRI（MD = 8.7，95%CI = ［7.9，9.6］）［11］。

临床问题2：中西医结合治疗OA的有效性和安全性如何？

推荐意见：中医、西医以及中西医结合在治疗OA方面各具优势，辨病与辨证结合，推荐根据患者自身情况及意愿选择适合的治疗方式，中西医结合治疗方案可以达到更好的临床疗效并减少药物不良反应（1B）。

推薦依据：一项2010年的Meta分析显示，与常规西医治疗相比，中西医结合治疗OA对总显效率的影响差异有统计学意义（OR = 3.21，95%CI = ［2.33，4.41］） ［12］。另一项2019年的系统评价显示，中西医结合与单用西药对比，能够改善OA患者关节功能（SMD = -2.14，95%CI = ［-2.63，-1.64］，P < 0.000 01）及WOMAC评分（SMD = -2.03，95%CI = ［-2.45，-1.62］，P < 0.000 01），达到减轻疼痛症状，改善生活质量的目的；而不良反应发生率差异无统计学意义［OR = 0.82，95%CI = ［0.50，1.36］，P = 0.45）［13］。另一项纳入11篇随机对照试验（RCT）的Meta分析显示，中西医结合治疗能够提升临床有效率（RR = 1.19，95%CI = ［1.13，1.27］，P < 0.000 01］，改善西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）评分（MD = -8.89，95%CI = ［-9.5，-8.27］，P < 0.000 01）和疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分（MD = -1.57，95%CI = ［-1.66，-1.48］，P < 0.000 01），且无明显不良反应（OR = 0.58，95%CI = ［0.13，2.52］，P = 0.46）［14］。

临床问题3：中药联合非甾体抗炎药（NSAIDs）治疗OA的有效性和安全性如何？

推荐意见：推荐对OA患者在使用NSAIDs的基础上，根据辨证分型，加用中药治疗，有助于提高疗效，减少不良反应（2B）。

推荐依据：一项纳入4篇RCT的Meta分析显示，正清风痛宁片联合NSAIDs优于单用NSAIDs（OR = 2.22，95%CI = ［1.49，3.29］，P < 0.000 1），而不良反应发生率与单用NSAIDs差异无统计学意义（OR = 1.93，95%CI = ［0.92，4.02］，P = 0.08）［15］。一项RCT研究显示，金天格联合NSAIDs治疗OA，Lequesne指数改善及有效率明显优于单用中药或者西药组［16］。另一项RCT研究显示，中药饮方骨痹饮联合NSAIDs治疗KOA，对比单用NSAIDs组，能有效改善疼痛VAS评分、WOMAC评分及SF-36评分［17］。

临床问题4：中医康复疗法联合透明质酸治疗OA的有效性和安全性如何？

推荐意见：推荐OA患者在使用透明质酸治疗的基础上，加用中医药康复治疗，有助于提高疗效（2B）。

推荐依据：一项纳入59篇RCT的网状Meta分析显示，在关节腔内注射透明质酸的基础上加用针刀或推拿，较单用针刀或推拿有更好的疗效［18］。另一项纳入14篇RCT的Meta分析显示，中医外治法联合关节腔注射玻璃酸钠治疗KOA疗效确切，有效率（OR = 4.81，95%CI = ［3.22，7.17］，Z = 7.70）和痊愈率（OR = 1.93，95%CI = ［1.44，2.58］，Z = 4.44）均高于对照组，且疼痛VAS评分更低（MD = -1.79，95%CI = ［-2.63，-0.96］，Z = 4.22）、Lysholm 评分更高（MD = 12.93，95%CI = ［4.35，21.5］，Z = 2.95）［19］。

临床问题5：如何对OA进行中医辨证分型？

推荐意见：中医称OA为“骨痹”，外邪痹阻、肝肾

亏虚、瘀血阻滞、筋骨失养是其基本病机。推荐临床上将OA分为寒湿痹阻证、湿热痹阻证、痰瘀互结证、肝肾亏虚证、气血两虚证（专家共识）。

寒湿痹阻证：肢体关节酸痛，关节屈伸不利，局部皮色不红，触之不热，得热痛减，遇寒增剧，活动时疼痛加重，舌质淡，苔白薄或白滑，脉弦紧。

湿热痹阻证：关节红肿热痛，或酸胀疼痛，屈伸不利，口渴或渴不欲饮，汗出，头身重痛，颜面潮红或萎黄晦滞，口苦黏腻，小便黄，大便干，舌质红，苔黄厚腻，脉滑数或濡数。

痰瘀互结证：痹痛日久，关节刺痛，疼痛较剧，痛有定处或痛而麻木水肿，不可屈伸，关节僵硬，骨节变形，关节及周围皮肤呈暗瘀色，舌体紫暗或有瘀点、瘀斑，脉细涩。

肝肾亏虚证：骨痛缠绵，腰膝酸软，关节屈伸不利，或麻木不仁，畏寒喜温，心悸气短，舌淡，苔白，脉细弱。

气血两虚证：关节疼痛经久不愈，筋脉拘急，筋肉萎缩，关节变形，屈伸不利，动则痛甚，腰膝酸软，形寒肢冷，尿多便溏，或心悸气短，食少乏力，面色?白或萎黄，或头晕耳鸣，烦热盗汗，舌质淡白，或舌红少津，脉沉细或细数。

推荐依据：《22个专业95个病种中医诊疗方案（合订版）骨痹（骨关节炎）诊疗方案》中将OA分为5型：肝肾亏虚证、寒湿痹阻证、湿热阻络证、痰瘀互结证、气血两虚证［20］。《中药新药临床研究指导原则》分为3型：肝肾不足、筋脉瘀滞证，脾肾两虚、湿注骨节证，肝肾亏虚、痰瘀交阻证。《中医风湿病学临床研究》分为5型：寒湿痹阻证、湿热痹阻证、痰瘀互结证、肝肾亏虚证、气血两虚证［21］。《实用中医风湿病学》分为5型：肾虚髓亏证，肾阳亏虚证，寒凝瘀阻证，气血两虚证，肾虚血瘀证［22］。《中医骨伤科临床诊疗指南·膝痹病（KOA）》分为5型：寒湿痹阻证、湿热痹阻证、气滞血瘀证、肝肾亏虚证、气血虚弱证［23］。2020年一项基于现代文献的KOA中医证型的研究显示，常见证型为肝肾亏虚证、瘀血痹阻证、风寒湿痹证、寒湿痹阻证、阳虚寒凝证、筋脉瘀阻证、气滞血瘀证，从病性证素频次看，湿、寒、血瘀最为常见［24］。

临床问题6：中药汤剂治疗对OA改善疼痛症状的疗效如何？

推荐意见：中药治疗OA有效汤剂较多，根据辨证选择使用，安全性较高。

寒湿痹阻证：治宜祛风散寒，化湿通络。推荐方药：乌头汤《金匮要略》。乌头碱毒性较大，易导致神经系统和循环系统不良反应，应严格遵循炮制煎煮方法和剂量，从小剂量开始（Ⅰa）。

濕热痹阻证：治宜清热化湿，活血通络。推荐方药：宣痹汤（《温病条辨》）（Ⅰb）。

痰瘀互结证：治宜活血祛瘀，化痰通络。推荐方药：身痛逐瘀汤加减（《医林改错》）（Ⅱb）。

肝肾亏虚证：治宜补益肝肾，强筋壮骨。推荐方药：独活寄生汤（《备急千金要方》）（Ⅰa）。

气血两虚证：治宜益气养血，活血通络。推荐方药：三痹汤（《校注妇人良方》）（Ⅱb）。

推荐依据：一项Meta分析显示，独活寄生汤治疗OA疗效优于NSAIDs（RR = 1.35，95%CI = ［1.12，1.63］），安全性优于NSAIDs［RR = 0.24，95%CI = ［0.13，0.47］，P < 0.000 1）［25］。2017年一篇系统评价显示，乌头汤内服联合西药治疗OA的总有效率优于单纯西药治疗（RR = 1.343，95%CI = ［1.157，1.559］，P < 0.05）。由于制川乌有一定的毒性，应小剂量使用并要保证煮沸时间［26］。2项RCT研究显示，身痛逐瘀汤治疗OA优于单纯使用NSAIDs［27-28］。一项RCT显示，三痹汤能够改善OA患者WOMAC评分，与使用氨基葡萄糖相比，效果更明显且无明显不良反应［29］。本指南课题组系统评价结果显示，与西药常规治疗相比，宣痹汤治疗OA的疗效更优（RR = 1.17，95%CI = ［1.05，1.30］）［30-32］。

临床问题7：中成药治疗OA的有效性和安全性如何？

推荐意见：临床可根据辨证分型选用中成药，有助于改善症状和功能，安全性较高。

寒湿痹阻证推荐中成药：追风透骨胶囊（Ⅱb）、祛风止痛胶囊（Ⅱb）。

湿热痹阻证推荐中成药：四妙丸（Ⅱb）。

痰瘀互结证推荐中成药：盘龙七片（Ⅰa）。

肝肾亏虚证推荐中成药：尪痹片（Ⅱa）、仙灵骨葆胶囊（Ⅰa）、金天格胶囊（Ⅰa）、益肾蠲痹丸（Ⅱb）。

气血两虚证推荐中成药：痹祺胶囊（Ⅰa）。

正清风痛宁（Ⅰa）、草乌甲素（Ⅱa）是单体成分药物，可以辨病不按分型酌情使用。

推荐依据：2020年一项系统评价显示，痹祺胶囊联合西药组治疗OA的总有效率高于西药组（RR = 1.22，95%CI = ［1.15，1.29］，P < 0.000 01），WOMAC评分低于西药组（MD = -10.57，95%CI = ［-12.17，-8.97］，P < 0.000 01）［33］。2020年一项Meta分析显示，仙灵骨葆胶囊能显著改善膝关节功能（MD = 17.21，95%CI = ［10.02，24.39］，P < 0.000 01），缩短疼痛缓解时间（MD = -1.51，95%CI = ［-1.81，-1.21］，P < 0.000 01）［34］。2018年一項系统评价显示，正清风痛宁联合西药相对于西药治疗KOA，能明显降低关节疼痛（WMD = -1.85，95%CI = ［-2.29，-1.41］，P < 0.000 01）、关节僵硬（WMD = -0.39，95%CI = ［-0.46，-0.33］，P < 0.000 01）、关节功能（WMD = -5.82，95%CI = ［-7.27，-4.37］，P < 0.000 01）、Lequesne指数评分（WMD = -2.5，95%CI = ［-3.71，-1.35］，P < 0.000 1）；胃肠道反应及肝功能异常发生率比较，差异无统计学意义（OR = 0.63，95%CI = ［0.33，1.21］，P = 0.17）、（OR = 1.16，95%CI = ［0.38，3.52］，P = 0.79）［35］。

3项RCT研究对比了金天格胶囊与NSAIDs的疗效，2项RCT研究对比了金天格胶囊与氨基葡萄糖疗效，4项RCT研究对比了金天格胶囊联合西药与单用西药的疗效，本指南课题组系统评价结果显示，与NSAIDs、氨基葡萄糖治疗对比，金天格组治疗后总有效率更高（RR = 1.93，95%CI = ［1.29，2.88］）、（RR = 1.28，95%CI = ［1.11，1.48］）；与单用西药相比，金天格联合西药治疗能明显提升疗效（RR = 1.21，95%CI = ［1.10，1.33］）［16，36-43］。2项RCT研究对比了盘龙七片与NSAIDs的疗效，本指南课题组系统评价结果显示，与NSAIDs治疗对比，盘龙七片治疗后有效率更高（RR = 1.14，95%CI =［1.01，1.29］［44-45］。

3项RCT研究显示，与外用双氯芬酸二乙胺乳胶剂或口服氨基葡萄糖相比，尪痹片治疗KOA临床效果良好，能够改善关节疼痛且无明显的不良反应［46-48］。一项RCT显示，安慰剂祛风止痛胶囊治疗OA的有效率为71.03%，对照组有效率为48.15%，差异有统计学意义（P < 0.05）；KOOS评分各项指标均有所改善（P < 0.05）［49］。一项RCT显示，益肾蠲痹丸改善OA患者疼痛症状，与单纯使用乙酰氨基酚片、氨基葡萄糖相比，疗效更为显著［50］。一项RCT研究显示，与单用氨基葡萄糖对比，四妙丸联合氨基葡萄糖能够明显改善OA患者VAS评分及WOMAC评分［51］。一项临床研究显示，与单用冲击波治疗对比，追风透骨胶囊联合冲击波治疗能够改善OA患者的WOMAC评分及疼痛VAS评分（P < 0.05），总有效率为95.45%［52］。一项临床研究显示，草乌甲素能够改善OA患者的症状，总有效率为64.44%，同时能够改善患者疼痛VAS评分、Lysholm评分［53］。

临床问题8：局部使用中成药贴膏治疗OA的疗效及安全性如何？

推荐意见：局部使用中成药贴膏，能够改善关节疼痛和关节功能，且安全性较高。推荐在皮肤耐受的前提下，可在OA全病程按需对症使用（1B）。

推荐依据：一项系统评价显示，与双氯芬酸钠乳胶剂相比，奇正消痛贴膏可以降低患者疼痛VAS评分（MD = -0.84，95%CI = ［-2.42，-1.26］）［54］。另一项RCT研究显示，给予奇正消痛贴膏8周治疗后，OA患者膝关节疼痛VAS评分、WOMAC评分等较治疗前均有显著改善；整个治疗过程发生的不良事件多为轻度瘙痒、烧灼感等，停药后消失，未发生严重不良事件［55］。一项RCT研究显示，祖师麻膏药止痛疗效与吲哚美辛巴布膏相当，祖师麻膏药贴敷24 h后可明显改善患者平地走路时疼痛和上楼、繁重家务劳动的关节功能，其作用优于吲哚美辛巴布膏，且无严重的不良反应［56］。

临床问题9：传统运动疗法（太极拳、八段锦、五禽戏）OA改善疼痛症状的疗效如何？

推荐意见：对于非急性期OA患者，可根据个人情况，推荐选择太极拳（1B）、八段锦（1B）、五禽戏（2C）进行适度锻炼，改善患者疼痛及关节功能。

推荐依据：一项2020年的系统评价显示，太极拳显著改善OA患者关节疼痛评分（SMD = -0.78，95%CI = ［-0.97，-0.59］，P < 0.000 01）、关节僵硬评分（SMD = -0.78，95%CI = ［-1.24，-0.32］，P = 0.000 8）和整体功能评分（SMD = -0.80，95%CI = ［-1.01，-0.58］，P < 0.000 01），同时可以显著降低OA患者计时起走测试时间（SMD = -0.56，95%CI = ［-1.00，-0.12］，P = 0.01），并提高患者步行速度（SMD = 0.82，95%CI = ［0.1，1.44］，P = 0.009）［57］。一项2020年的系统评价显示，八段锦能够减轻OA患者疼痛（MD = -1.69，95%CI = ［1.03，1.35］，P < 0.01），改善晨僵时间（MD = -1.34，95%CI = ［-1.64，-1.04］，P < 0.01）及关节功能（MD = -2.44，95%CI = ［-4.33，-0.55］，P < 0.01）［58］。本指南课题组系统评价结果显示，五禽戏能够有效减轻关节疼痛（RR = -0.57，95%CI = ［-0.96，-0.18］），改善关节功能（RR = -0.41，95%CI = ［-0.79，-0.02］），但在改善晨僵评分方面无明显获益（RR = -0.16，95%CI = ［-0.54，0.22］）［59-60］。

临床问题10：NSAIDs治疗OA有效性和安全性如何？

推荐意见：对于持续疼痛或出现中重度疼痛的OA患者，推荐在充分评估风险后选择口服NSAIDs治疗（1B）。对于胃肠道病变不良反应风险较高的患者，推荐采用质子泵抑制剂预防或选择口服COX-2抑制剂（1B）。对于存在心血管事件风险较高的患者，不推荐选择口服COX-2抑制剂（1B）。

推荐依据：治疗OA常见的NSAIDs根据化学结构的差异可分为有机酸类（包括水杨酸类的阿司匹林、吲哚及吲哚乙酸类的吲哚美辛、异芳香乙酸类的双氯芬酸、芳香丙酸类的布洛芬、烯醇酸类的美洛昔康等）和非酸类（包括磺酞苯胺类的尼美舒利、烷酮类的茶丁美酮、二芳基毗哇类的塞来昔布等）。一项网状Meta分析显示，双氯芬酸（150 mg·d^-1）在缓解疼痛方面与依托考昔（60 mg·d^-1）相似，比塞来昔布（200 mg·d^-1）、萘普生（1000 mg·d^-1）和布洛芬（2400 mg·d^-1）更有效。而在对身体功能的改善方面，双氯芬酸（100 mg·d^-1和150 mg·d-1）与其他治疗方法相当［61］。

口服NSAIDs的常见风险为消化道、肾脏及心血管病变。目前有限的证据表明，在前6个月内，双氯芬酸的主要心血管事件风险增加，没有證据表明随着治疗时间的增加心血管事件风险会增加，而塞来昔布和罗非昔布显著增加主要心血管事件的风险，塞来昔布（RR = 1.36，95%CI = ［1.00，1.84］），罗非昔布（RR = 1.38，95%CI = ［1.07，1.80］），COX-2抑制剂（RR = 1.81，95%CI = ［1.17，2.81］），双氯芬酸（RR = 1.89，95%CI = ［1.16，3.09］），布洛芬（RR = 3.97，95%CI = ［2.22，7.10］），萘普生（RR = 4.22，95%CI = ［2.71，6.56］）均增加上消化道不良事件的发生率（主要为上消化道出血）［62］。一项纳入112项RCT，包括近75 000例患者的系统评价证据显示，非选择性NSAIDs与质子泵抑制剂或米索前列醇能够减少胃肠道并发症的风险［63］。

临床问题11：氨基葡萄糖治疗OA的有效性和安全性如何？

推荐意见：选择性推荐对OA患者足量使用氨基葡萄糖，如果症状改善推荐继续使用，如果症状改善不明显则推荐停药（2C）。

推荐依据：氨基葡萄糖是软骨蛋白聚糖的天然成分，目前临床广泛应用治疗OA，然而作为改善OA症状药物仍存在持续的争议。2005年Cochrane系统评价显示，氨基葡萄糖能够改善疼痛症状（SMD = -0.61，95%CI = ［-0.95，-0.28］）和Lequesne指数（SMD = -0.51，95%CI = ［-0.96，-0.05］）［64］。另一项2018年的系统评价显示，硫酸氨基葡萄糖（SMD = -0.42，95%CI = ［-0.6，-0.19］）能够改善关节间隙狭窄［65］。另一项纳入30篇RCT的Meta分析显示，与安慰剂对比，其不良事件差异无统计学意义（RR = 1.13，95%CI = ［0.93，1.38］）［66］。对于氨基葡萄糖需足量使用，大多数研究结果提示氨基葡萄糖每日达到1500 mg以上才能显示一定的疗效［67］。

临床问题12：传统康复治疗联合物理治疗对OA改善疼痛症状的疗效如何？

推荐意见：建议对OA患者采用传统康复联合物理治疗的方式，两者联合使用，能够有效缓解疼痛和改善关节功能（2B）。

推荐依据：多项临床研究显示，传统康复联合物理治疗，与单用某一个治疗相比，能够明显改善OA患者症状。一项临床研究显示，针灸联合超短波治疗后的膝关节功能、Lyshom评分、关节僵硬程度改善均优于单用针灸治疗［68］。另一项临床研究显示，针灸联合红外线照射治疗KOA，其改善疼痛VAS评分、KOA严重性指数明显优于单用红外线治疗［69］。一项临床研究显示，使用小针刀联合超短波治疗OA，其膝关节WOMAC评分、疼痛、僵硬及功能评分改善程度均优于单用小针刀治疗［70］。一项临床研究显示，中药熏洗结合短波治疗KOA，疼痛VAS评分、Lysholm评分改善幅度显著优于单用超声波治疗［71］。研究显示，推拿结合超短波治疗KOA比单用超短波治疗能更有效改善OA患者疼痛VAS评分及WOMAC评分［72］。研究显示，中药热奄包联合红外线照射治疗KOA比单用红外线治疗能够明显改善患者疼痛VAS评分及Lequesne评分［73］。

临床问题13：传统康复治疗对OA改善疼痛症状的疗效如何？

推荐意见：建议对OA患者采用传统康复治疗［手法治疗（2B）、针灸（1B）、药物熏洗（1B）、针刀（1B）、热奄包（2C）等］的方式来缓解疼痛和改善关节功能。

推荐依据：传统康复治疗包括推拿、按摩、针灸等多种项目，一项网状Meta分析显示，针灸治疗OA比西药有更好的效果，包括总有效率（OR = 4.08，95%CI = ［2.42，6.88］）和短期有效率（RR = 2.35，95%CI = ［1.59，3.45］）［74］。

另一项系统评价也报告了针灸治疗OA具有较少的不良反应（RR = 0.20，95%CI = ［0.05，0.75］，P = 0.02）［75］。另一项研究报告显示，电针治疗OA患者Lequesne指数（MD = 1.79，95%CI = ［2.22，1.37］，P < 0.000 1）和Lysholm膝关节评分（MD = 9.00，95%CI = ［4.53，13.47］，P < 0.000 1）较西药治疗组低，提示其在改善OA膝关节功能方面的效果更好［76］。一项网状Meta分析显示，火针治疗KOA效果明显优于常规西药、电针、常规针灸、温针；温针优于常规针灸和常规西药，而电针在改善疼痛VAS评分方面优于常规针灸治疗；同时电针在改善WOMAC评分方面也优于传统针灸［77］。一项2017年的系统评价显示，手法治疗OA对缓解疼痛有良好的效果（SMD = -0.61，95%CI = ［-0.95，-0.28］，P = 0.000 3），且能显著改善身体功能（SMD = -0.49，95%CI = ［-0.76，-0.22］，P = 0.000 4）［78］。一项系统评价显示，中药熏洗治疗KOA疗效明显（Z = 12.28，P = 0.000），且无明显不良反应［79］。一项Meta分析显示，针刀治疗KOA的近期总有效率优于关节腔注射玻璃酸钠（OR = 2.18，95%CI = ［1.17，4.06］）［80］。一项RCT显示，使用中药热奄包能够改善OA患者疼痛VAS评分及Lequesne指数［81］。另一项RCT结果显示，中药热奄包能够改善OA患者WOMAC评分，治疗总有效率为93.3%［82］。

临床问题14：物理治疗对OA改善疼痛症状的疗效如何？

推荐意见：建议对OA患者采用物理治疗［蜡疗（1B）、脉冲电磁场（2C）、短波治疗（2C）等］的方式缓解疼痛和改善关节功能。

推荐依据：物理治疗包括蜡疗、脉冲电磁场等多种项目。一项Meta分析显示，蜡疗对OA患者有明显效果，包括总有效率（RD = 5.83，95%CI = ［2.77，12.25］）和疼痛缓解率（WMD = -0.83，95%CI = ［-1.36，-0.31］）［83］。一项纳入8个RCT的系统评价显示，短波疗法能够改善OA患者关节疼痛（SMD = -0.53，95%CI = ［-0.84，-0.21］），在改善伸肌力量方面短波疗法优于对照组（P < 0.05，I2 = 0%），治疗组和对照组不良反应差异无统计学意义（P > 0.05）［84］。一项系统评价显示，脉冲电磁场在治疗8周后能够改善膝关节功能（SMD = 0.3，95%CI = ［0.076，0.53］），脉冲电磁场和不良事件发生之间没有发现明显的关联（RR = 1.47，95%CI = ［0.67，3.20］）［85］。另一项Meta分析显示，脉冲电磁场与假治疗组相比，能够明显改善疼痛（SMD = -0.94，95%CI = ［-1.49，-0.39］）［86］。

临床问题15：OA有哪些危险因素？

推荐意见：OA患者存在各种危险因素，如年龄、性别、遗传、部位、职业、居住环境、创伤史、体质量、慢性炎症性疾病等（1A）。

推荐依据：OA的发生、发展与多个因素相关。研究显示，KOA发病率女性略高于男性（34% vs 31%）［87］。荷兰一项大型调查数据证实，OA患病率女性比男性更高［88］。双胞胎研究表明，遗传因素在OA发病中起作用，在女性手OA中为40%，膝OA中为65%，髋OA中为70%，脊柱OA中为70%［89］。OA的遗传成分约为50%，而且是多基因的［90］。超重（BMI 25～30 kg·m-2）或肥胖（BMI > 30 kg·m^-2）是OA的一个强有力的风险因素。荟萃分析顯示，肥胖患者OA发病风险较高［OR = 2.66，95% CI = ［2.15，3.28］），表明随着体质量的增加，风险也会增加［91］。专业体育人员患OA的风险增加，表明关节的重复性负荷可能与OA的发生有关。类似的模式也出现在更常规的职业中，需要重复跪下和蹲下的工作，如矿工和木匠，与KOA的患病率增加有关［92］。膝关节内外翻［93］、膝关节伸肌无力［94］以及有膝关节损伤病史［95］的患者，OA风险较正常人群增加。糖尿病［96］、高血压病［97］、痛风［98］等患者OA发病风险也显著提高。荣杰生等［99］研究发现，高寒地区城市汉族人群KOA患病率较高。

临床问题16：如何对OA进行病情综合评估？

推荐意见：临床医师可根据患者的临床表现和存在的各种危险因素，通过中医证候量化评分、VAS评分、WOMAC评分综合评估OA患者病情及关节功能（1B）。

推荐依据：临床医生可根据OA患者存在的危险因素评估患者病情，制订适合患者的临床诊疗方案。VAS评分及WOMAC评分可用于OA疼痛及关节功能的评估［100］。

临床问题17：运动干预、体质量控制对OA的影响及长期疗效如何？

推荐意见：推荐OA患者控制体质量，根据病情及发病部位选择适当的方式进行合理的关节锻炼，运动干预以不负重的有氧运动为主，如水上运动、步行、肌肉拉伸等，改善预后（1B）。

推荐依据：一项Meta分析显示，在KOA患者中，运动疗法可以改善6 min行走距离（SMD = 0.44，95%CI = ［0.27，0.60］），增加行走时间（SMD = -0.50，95%CI = ［0.70，0.30］）及改善步行速度（SMD = 1.78，95%CI = ［0.98，2.58］）［101］。2017年Cochrane系统评价结果显示，运动可以改善手部疼痛（SMD = 0.27，95% CI = ［0.47，0.07］）、手部功能（SMD = 0.28，95%CI = ［0.58，0.02］）和手指关节僵硬（SMD = 0.36，95%CI = ［0.58，0.15］）［102］。

一项2014年的Meta分析显示，水上运动可以改善疼痛（SMD = 0.26，95%CI = ［0.11，0.41］）和身体功能（SMD = 0.22，95%CI = ［0.07，0.38］）；此外，对僵硬程度（SMD = 0.20，95%CI = ［0.03，0.36］）和生活质量（SMD = 0.24，95%CI = ［0.04，0.45］）也有明显影响［103］。另一项2016年的研究水上运动对OA影响的Cochrane系统评价结果显示，低质量的证据支持水上运动能减轻OA疼痛（SMD = -0.31，95%CI = ［-0.47，-0.15］）和残疾（SMD = -0.32，95%CI = ［-0.47，-0.17］）［104］。一项系统评价显示，KOA患者的肥胖比例是非KOA人群的2.06倍（OR = 2.06，95%CI = ［1.43，2.95］）［105］。另一项系统评价显示，超重（OR = 2.45，95%CI = ［1.88，3.20］，P < 0.001）和肥胖（OR = 4.55，95%CI = ［2.90，7.13］，P < 0.001）与较高的KOA风险显著相关［106］。BMI增加5 kg·m^-2，KOA的风险增加35%（95%CI = ［1.18，1.53］，P < 0.001）。以上研究均提示超重或肥胖是影响KOA发生、发展的因素之一，因此，预防肥胖可能是减少KOA发病的有效方法之一。

临床问题18：是否需要关注OA患者的焦虑状态？

推荐意见：OA患者中焦虑症有较高的发病率，推荐临床医生关注患者的心理状态，必要时联合心理专科进行心理干预及治疗，可以改善OA合并焦虑症患者的疼痛、疲劳感和自我效能（1B）。

推荐依据：一项纳入49项研究的Meta分析显示，OA焦虑症的发病率为21.3%（95%CI = ［15.5%，28.5%］）。与没有患OA的人相比，焦虑的相对风险为（OR = 1.35，95%CI = ［0.51，3.59］）［107］。另一项纳入12项RCT的Meta分析显示，心理干预可以降低OA患者疼痛（SMD = -0.28，95%CI = ［-0.48，-0.08］，P = 0.005）和疲劳感（SMD = -0.18，95%CI = ［-0.34，-0.01］，P = 0.04）。此外，心理干预能够明显改善患者的自我效能（SMD = 0.58，95%CI = ［0.40，0.75］，P = 0.001）和疼痛应对能力（MD = 1.64，95%CI = ［0.03，3.25］，P = 0.05）［108］。

临床问题19：慢病管理对OA患者的影响如何？

推荐意见：推荐对OA患者采用线下及互联网线上慢病管理，通过自我管理、疼痛管理干预改善预后（1C）。

推荐依据：慢病管理包括自我管理、疼痛管理等，低到中等质量的证据表明，慢病管理对OA患者有一定的好处。一项Meta分析显示，与对照组相比，慢性肌肉骨骼疼痛状况的自我管理计划能够改善疼痛VAS评分（SMD = 0.23，95%CI = ［0.36，0.10］，P = 0.000 3），并且在12个月时依然有效（SMD = 0.14，95%CI = ［0.23，0.04］，P = 0.008）［109］。一项系统评价显示，疼痛管理能够提高患者的治疗依从性，缓解疼痛、改善功能和降低致残率［110］。另一项系统评价显示，自我管理可能有助于改善OA患者的疼痛、膝关节功能、僵硬及生活质量［111］。一项RCT研究显示，结合自我管理和长期家庭锻炼的康复计划，能够改善WOMAC评分（MD = -5.5，95%CI = ［-7.8，-3.2］）。在完成30个月的计划后，OA患者的WOMAC评分仍较对照组有明显改善（MD = -2.8，95%CI = ［-5.3，-0.2］）［112］。一项RCT显示，通过互联网线上提供的锻炼、教育和疼痛应对技能培训计划能够改善OA患者的疼痛症状（SMD = 2.38，95%CI = ［1.52，3.23］，P = 0.02）［113］。另一项系统评价显示，基于互联网或移动应用程序对OA患者进行自我管理干预，能够减轻疼痛（SMD = -0.28，95%CI = ［-0.38，-0.18］），并改善身体功能（SMD = -0.26，95%CI = ［-0.35，-0.16］）［114］。

临床问题20：关节置换术治疗OA患者的适应证和有效性如何？

推荐意见：髋OA或KOA患者经过非药物和药物保守治疗6个月症状仍无改善，或放射学检查显示膝关节结构损伤，或对患者生活质量的不利影响超过6个月，推荐联合骨科会诊，必要时进行关节置换手术。通过关节置换，可改善关节功能，缓解症状，提升生活质量（1B）。

推荐依据：目前的OA治疗指南普遍推荐全髋关节置换术和膝关节置换术，以恢复髋关节和膝关节的功能并改善生活质量［115］。一项Meta分析结果显示，全髋关节置换术能够改善疼痛症状（MD = 2.33，95%CI = ［1.59，3.08］）和身体功能（MD = 2.31，95%CI = ［1.46，3.16］）［116］。全膝关节置换术10年后的翻修率为6%［117］，而髋关节置换术后10年的累积翻修率为7%［118］。一份基于专家共识的研究提出关节置换的5个适应证标准：①间歇性（每周数次）或持续性膝關节疼痛至少3～6个月；②放射学检查明确存在膝关节结构损伤（OA或出现骨坏死）；③对保守治疗效果差，包括药物和非药物治疗至少3～6个月；④膝关节疾病对患者生活质量的不利影响持续至少3～6个月；⑤患者自我报告的因膝关节疾病而遭受痛苦［119］。

展望：间充质干细胞疗法可作为KOA的潜在有效治疗方法，安全性较高。国外如韩国等已许可临床使用，国内注射干细胞治疗KOA获得国家药物监督管理局临床试验许可，但尚未通过上市临床应用。另外，也有间充质干细胞转化为软骨细胞后使用的临床研究。期待干细胞治疗OA获批临床应用后，给目前常规治疗无效且预后不良的难治性OA患者带来益处和希望。

指南制定负责人：叶志中（深圳市福田区风湿病专科医院）；刘维（天津中医药大学第一附属医院）。

指南制定专家组成员：沈南（上海交通大学医学院附属仁济医院）；杜蕙（上海交通大学医学院附属仁济医院）；娄玉钤（河南风湿病医院）；范永升（浙江中医药大学附属第二医院）；王新昌（浙江中医药大学附属第二医院）；张剑勇（深圳市中医院）；何东仪（上海市光华中西医结合医院）；朱婉华（南通良春中医医院）；黄慈波（深圳大学附属华南医院）；林昌松（广州中医药大学第一附属医院）；黄烽（中国人民解放军总医院）；彭江云（云南中医药大学第一附属医院）；吴锐（南昌大学第一附属医院）；张志毅（哈尔滨医科大学附属第一医院）；刘英（山东中医药大学附属医院）；肖长虹（南方医科大学中西医结合医院）；高明利（辽宁中医药大学附属医院）；李志军（蚌埠医学院第一附属医院）；李振彬（白求恩国际和平医院）；涂胜豪（华中科技大学同济医学院）；陶庆文（中日友好医院）；吴宽裕（福建中医药大学附属第二人民医院）。

指南执笔人：肖剑伟（深圳市福田区风湿病专科医院）。

指南制定工作组：曾苗雨、肖剑伟、邹玲华、尹志华、陈新鹏、陈雅硕、张跃、张会昌、李培虎、曾惠琼、黄新民、洪易炜、王焕锐、郭粉莲、蔡旭、戴莉萍、颜真波、田红军、林小婧、卢小平（深圳市福田区风湿病专科医院）；樊一桦

（成都中医药大学附属医院）。

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收稿日期：2023-02-18；修回日期：2023-03-29