慢性心力衰竭患者N末端脑钠肽前体水平与牙周炎的相关性*

赵谈慧敏,丁红忠

安徽医科大学附属巢湖医院:1.全科医学科;2.口腔科,安徽合肥 238000

慢性心力衰竭(CHF)是各种心血管疾病(CVD)终末期的表现。根据美国心脏协会与美国国立卫生研究院联合发布的2020年的最新统计数据,CHF是导致CVD死亡的主要原因[1]。因CHF的高患病率和高病死率,对其进行预防、早期治疗以及改善预后显得格外重要。牙周炎是一种慢性多因素炎症性疾病,特征是牙齿和骨骼之间的附着丧失以及骨质流失,最终导致牙齿丧失。牙周反复慢性感染不仅会对牙周支持组织造成严重损伤,其引起的全身炎症反应也是冠状动脉粥样硬化、心肌梗死、高血压、CHF等CVD的重要危险因素[2]。N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)是诊断CHF的有效生物标志物,有研究表明牙周炎症可以导致全身炎症并引起血浆NT-proBNP水平升高[3]。基于此,笔者以NT-proBNP水平为切入点,探讨CHF患者NT-proBNP水平和牙周炎的关系以及唾液NT-proBNP作为CHF患者诊断和随访的新指标的可行性,旨在指导CHF伴或不伴牙周炎患者的口腔卫生保健、相关治疗以及预后的改善。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2021年12月至2022年4月本院收治的96例CHF患者作为研究对象,按照是否合并牙周炎分为病例组(48例)与对照组(48例)。病例组中男28例、女20例,平均年龄(73.17±10.21)岁,吸烟14例,饮酒10例,高血压病史26例,糖尿病病史8例;对照组中男26例、女22例,平均年龄(75.71±8.27)岁,吸烟10例,饮酒10例,有高血压病史22例,有糖尿病病史10例。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准(KYXM-202211-004),所有患者及家属均对研究过程知情同意。

纳入标准:(1)符合《慢性心力衰竭基层诊疗指南(2019年)》[4]中CHF诊断标准;(2)入院及出院时血浆和唾液标本齐全;(3)住院时间5～8 d;(4)纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级均为Ⅲ级。排除标准:(1)牙龈出血处于活动期的患者;(2)孕产妇,有精神疾病病史、严重肾功能不全、肌肉骨骼疾病、自身免疫性疾病、近期手术或创伤史以及恶性肿瘤病史的患者;(3)过去半年内接受过牙周基础治疗者。

1.2仪器与试剂 主要仪器与耗材包括MAGICL6000全自动化学发光测定仪(南京市基蛋生物科技股份有限公司)、RT-6100酶标分析仪(深圳雷杜生命科学股份有限公司)、自动平衡离心机(南京昕仪生物科技有限公司)、高精度加样器及枪头、37 ℃恒温箱、医用超低温保存冰箱(-80 ℃)、一次性唾液收集器、离心管、冻存管、冻存盒、试管架、一次性塑料吸管。主要试剂包括NT-proBNP检测试剂盒(化学发光免疫分析法)、NT-proBNP酶联免疫分析试剂盒(江莱生物)、蒸馏水或去离子水。

1.3方法

1.3.1血浆NT-proBNP测定 分别采集两组患者入院及出院当天的静脉血5 mL,以4 000 r/min的转速离心15 min后取上清液,采用化学发光免疫分析法测定血浆NT-proBNP,试剂盒由南京市基蛋生物科技股份有限公司提供,通过MAGICL6000全自动化学发光测定仪进行测定。

1.3.2唾液标本收集、保存与测定 分别采集所有患者入院及出院当天上午8:00—10:00的唾液标本。采集前受试者不刷牙不进食,使用清水漱口,静坐10 min后舌下含棉条5 min刺激唾液分泌,收集唾液2 mL,以4 000 r/min的转速离心5 min后取上清液1 mL保存于-80 ℃超低温冰箱。测定前1 h室温下解冻标本,使用酶联免疫分析试剂盒测定唾液NT-proBNP(由RT-6100酶标分析仪完成)。

1.3.3牙周检查和口腔健康影响程度评估 由一名经过专业培训的检查人员使用牙周探针探诊所有受试者牙周情况,记录牙周参数:附着丧失(AL)、牙周探诊深度(PD)、探诊后出血(BOP)发生情况、牙石指数(CI)。使用口腔健康影响程度量表(OHIP-14)计算得分,分值越高表示口腔健康状况对日常生活影响越大。

1.3.4治疗方法 患者入院后均予以利尿、强心、扩血管、调脂、抗血小板聚集、改善心室重构等心内科相关专科治疗,依据患者病情采取个体化治疗。本研究未对牙周炎患者进行牙周基础治疗。

2 结 果

2.1两组患者牙周参数及OHIP-14评分比较 病例组牙周参数AL、PD、BOP阳性率、CI及OHIP-14评分高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组牙周参数及OHIP-14 评分比较[M(IQR)或n(%)]

2.2两组NT-ProBNP水平比较 病例组入院、出院血浆NT-ProBNP水平及出入院血浆NT-ProBNP下降百分比高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05);两组患者入院、出院唾液NT-ProBNP水平以及出入院唾液NT-ProBNP下降百分比比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组NT-ProBNP水平比较[M(IQR)或

2.3血浆和唾液NT-ProBNP的相关性分析 Spearman相关分析显示,血浆NT-proBNP水平与唾液NT-proBNP均呈弱的正相关(P<0.05)。见表3。

表3 血浆和唾液NT-ProBNP相关性的分析

2.4血浆和唾液NT-ProBNP的Bland-Altman一致性分析 病例组的95%一致性上下限(LoA)为-9 394.49～27 181.76,有97.92%(94/96)的点在一致性界限内;对照组的95%LoA为-485.92～2 667.34,有96.88%(93/96)的点在一致性界限内。

3 讨 论

牙周炎作为一种常见病和高发病,是影响口腔健康及生活质量的重要因素,本研究中两组牙周参数以及OHIP-14评分比较,差异有统计学意义(P<0.05),说明合并牙周炎的CHF患者的口腔健康状况明显差于牙周健康的CHF患者。牙周慢性炎症会影响患者的日常生活,降低生活质量。大量研究证实,牙周炎是CVD的独立危险因素,目前针对牙周炎和CVD间关系的研究主要侧重于牙周炎和心肌梗死、冠心病以及高血压间的关联[5-6],CHF是CVD的终末期表现和最主要死因,因此有理由推测其与牙周炎之间亦存在相关性。2004年一项关于美国国家健康和营养状况的横断面研究提出,居民自我报告的牙周炎是心力衰竭的独立危险因素[7],CHF患者的牙周炎患病率及严重程度比健康人群高[8],且牙周状况越差,CHF的NYHA分级越高[9]。心肌肥厚是CHF的重要病因,也是CHF代偿的后果,牙周炎引起的全身炎症状态会导致冠状动脉微血管内皮的氧化应激,促进病理性心肌肥厚[10]。研究表明,牙龈卟啉单胞菌可激活诸多信号通路,诱导心肌细胞肥大,并通过氧化应激作用加重病理性心肌肥厚,进而指出血清中抗牙龈卟啉单胞菌抗体水平高的CVD患者表现为较高的CHF发病率[11]。这表明牙周致病菌可能是导致牙周炎与CHF相互关联的重要因素。

利钠肽是由心血管组织分泌的活性多肽,具有扩血管、利钠、利尿的作用。NT-proBNP和B型钠尿肽(BNP)同属钠尿肽家族,主要由心室肌细胞合成和分泌,由左心室壁张力调节,NT-proBNP半衰期长、体外稳定性好、特异度和灵敏度高,在评估心血管功能和状态方面,比BNP更准确。NT-proBNP水平受性别、年龄、贫血、糖尿病、肾功能不全、类风湿关节炎、甲状腺功能亢进、肥胖和炎症等多种因素影响[12],炎症作为其中重要影响因素之一,近些年得到越来越多的关注。研究证实NT-proBNP是可在炎症过程中表达的因子,炎症和感染刺激会使NT-proBNP水平升高[13]。本研究选取患者的住院时长基本一致,心功能分级一致,入院后按照CHF心内科治疗原则予以诊治,对所有患者的牙周情况未实施干预,结果显示入院和出院时CHF合并牙周炎患者的血浆NT-proBNP水平均高于单纯CHF患者,表明在排除其他因素影响后,牙周炎仍可能是CHF的一个重要危险因素。牙周炎作为慢性感染源,其感染因素的解除或许有利于降低CHF的发病风险、延缓其病程。研究证实,完善的牙周基础治疗可使CHF合并牙周炎患者血浆BNP水平显著降低,说明炎症因子的消除可以改善CHF患者的心功能指标水平[13-14]。因此,改善牙周健康,保持良好的口腔卫生环境对于CHF患者生活质量的改善有指导意义。

在出入院NT-proBNP下降百分比的比较中,笔者期望得出的结果是病例组NT-proBNP下降百分比小于对照组,以说明对照组在经过心血管内科专科治疗后NT-proBNP水平的改善效果优于病例组,进而得出牙周炎会影响CHF预后的结论。然而,病例组出入院血浆NT-proBNP下降百分比高于对照组(P<0.05),两组出入院唾液NT-proBNP下降百分比比较,差异无统计学意义(P>0.05)。这可能与本研究样本量较小,患者个体差异,对药物耐受情况以及治疗方案(具体药物、剂量、用药时间)不完全相同有关。CHF本身对NT-proBNP的影响远大于牙周炎,可掩盖部分牙周炎对NT-proBNP的影响,这也是其中一个可能的因素。

因CHF较高的发病率、病死率和再住院率[15],在出院时通常需检测NT-proBNP以判断患者预后,血液被认为是评估人体健康状况的最佳体液[16],血浆NT-proBNP是当前临床常用标志物。人类全口唾液又称血浆超滤液,由唾液腺分泌,并含有信息蛋白和肽,血液中约20%的蛋白质存在于唾液中[17]。过去十年,肌钙蛋白I、肌红蛋白、脑钠肽、C反应蛋白和白三烯B4等多种生物标志物陆续在人类唾液中被检测到,这些生物标志物通过被动扩散、主动转运等方式进入唾液,可以很好地反映机体的生理功能[18]。唾液检测法作为一种非侵入性的方法,操作简单快捷,可减轻患者抽血的不适,减少人力、经济成本以及医护人员针刺伤和血源性感染的风险,且唾液本身不易凝集,与血液采样相比,其表现出更小的局限性。

目前关于唾液中NT-proBNP水平的检测,仅有的几项研究,结果均显示CHF患者的唾液NT-proBNP是可测得的:2012年,FOO等[17]使用免疫测定法来量化唾液NT-proBNP,结果显示CHF患者唾液NT-proBNP的灵敏度为82.22%,特异度为100.00%,然而唾液和血浆NT-proBNP水平之间无相关性。DEKKER等[9]的研究结果表明,血浆、唾液NT-proBNP水平之间不存在相关性(r=0.006,P=0.66),但一致性良好;JOHARIMOGHADAM等[19]则发现唾液BNP水平和血浆NT-proBNP之间存在中等相关性(r=0.459,P<0.001),然而该研究检测的是唾液BNP而不是NT-proBNP,结果有待考量。在笔者研究中,所有患者血浆和唾液中都能检测到NT-proBNP,唾液NT-proBNP水平远低于血浆,且两组患者唾液NT-proBNP水平比较,差异无统计学意义(P>0.05),考虑可能有以下原因:首先,唾液成分受多种变量影响,包括年龄、精神因素、温度、生理节律、唾液刺激类型等[12],BELLAGAMBI等[20]提出在-20 ℃和-80 ℃的环境下唾液样品可长时间保存,但是最佳储存条件是-20 ℃下储存2.5个月。本研究唾液标本检测时间是在采样后的5个月,因为整理标本还存在循环冻融的情况,采样和分析时间上的差异造成的偏差是一大原因;其次,检测血浆和唾液NT-proBNP所用试剂盒不同,且样本量小也是重要原因。然而,Bland-Altman一致性分析结果显示,血浆NT-proBNP与唾液NT-proBNP的一致性良好,这与DEKKER等[9]的研究结果一致,Spearman相关分析结果显示,血浆NT-proBNP水平与唾液NT-proBNP呈较弱的正相关性,表明通过唾液检测NT-proBNP是有参考价值的,未来需要更多的标本来验证检测唾液NT-proBNP的重要性及其与血浆NT-proBNP间的相关性,同时要克服唾液收集、储存和分析过程中的不利条件,以促进唾液生物标志物在日常临床实践中的应用。

综上所述,CHF和牙周炎之间存在关联,健康的牙周状况对于CHF患者具有重要意义,唾液NT-proBNP在CHF的辅助诊断方面也表现出了一定价值,利用唾液检测让定期复查NT-proBNP更易被接受和依从,便于及时直观地对CHF患者进行治疗监测,以及对健康人群和患有CVD但尚未出现CHF症状的患者进行心功能的筛查。然而仅通过NT-proBNP一种生物标志物进行CHF的随访以及作为证据来印证血浆和唾液间的一致性和相关性不够有力,且本研究规模较小,亦未设置健康对照组,唾液NT-proBNP诊断CHF的参考值也无法得知。因此需要更大的样本量(包括健康对照样本)、更多的生物标志物联合研究、更完善的检测方法、更长时间的临床干预研究来证实上述结论。未来对这方面的深入研究有望为牙周炎和CHF的联合防控提供更多的依据,也可为二者的防治提供新思路。