瞬时弹性成像技术对原发性胆汁性肝硬化、自身免疫性肝炎的鉴别及与肝脏纤维化程度、肝功能的相关性研究

张兆辉,庄轶超,杨文宪

张兆辉,金华市中心医院普通外科 浙江省金华市 321099

庄轶超,金华市金东区澧浦镇中心卫生院外科 浙江省金华市 321041

杨文宪,永康市第一人民医院外一科 浙江省永康市 321300

张兆辉,本科,研究方向为普外科.

0 引言

自身免疫性肝病是由患者自身免疫机制异常所致肝脏损伤病症,涉及自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis,AIH)、原发性胆汁性肝硬化,两者临床表现症状相似,无特异性,误诊及漏诊可能性大[1,2].肝纤维化是肝炎向肝硬化发展的重要环节,早期肝硬化及肝纤维化均具有可逆性,早期识别肝纤维化进程并开展相关治疗尤为重要.肝硬化活检是肝硬化诊断金标准,但其属于侵入性操作,不适用于临床筛查及动态监测[3].瞬时弹性成像技术以超声检查为基础,利用低频弹性剪切波测定肝硬度(liver stiffness measurement,LSM),现已广泛应用于慢性乙肝、非酒精性脂肪肝鉴别诊断[4,5],但有关其同时鉴别原发性胆汁性肝硬化和AIH研究较少,本研究对此展开研究,并分析其与肝脏纤维化程度、肝功能关系,现将结果报道如下.

1 材料和方法

1.1 材料 选取2020-02/2022-02我院收治的89例原发性胆汁性肝硬化患者作为研究组,同期纳入89例AIH患者作为对照组.纳入标准: 对照组符合AIH诊断标准[6];研究组符合原发性胆汁性肝硬化诊断标准[6];均为初治患者;患者知晓并签署同意书.排除标准: 其他肝脏疾病(病毒性肝炎、肝癌);严重心脑血管疾病;肥胖;应用肝损害药物;输血史;酗酒史;肝脏手术史;其他严重免疫系统疾病(类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、HIV感染等)、其他影响研究结果疾病;临床资料缺失,且依从性差.本研究经医院伦理委员会审核批准.

1.2 方法 瞬时弹性成像技术检查方法: 应用法国爱科森公司FibroScan502瞬时弹性成像扫描仪及M型探头,受试者取平卧位,M型探头涂抹耦合剂,自右侧腋前线至腋中线第7、8、9肋间进行扫描,注意紧贴肋间隙中间部位,共扫描10次,取中位数为最终测定结果,操作成功率≥60%,四分位间距/中位数≤0.3,以LSM值表示.上述操作均由2名影像科医师完成,意见不一致时请教上级医师,得出统一结论.

肝脏纤维化程度[7]: 参照肝活检结果,将肝脏纤维化划分为0期(正常)、Ⅰ期(汇管区纤维化,未见纤维间隔)、Ⅱ期(汇管区纤维化,少量纤维间隔)、Ⅲ期(间隔纤维化)、Ⅳ期(肝硬化,假小叶形成)5个等级.

肝功能指标检测: 瞬时弹性成像技术检测后1 wk内采集空腹静脉血2 mL,离心15 min(2500 r/min),分离血清,应用全自动生化分析仪(Olympus AU800)测定丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase,ALT)、谷草转氨酶(aspartate aminotransferase,AST),酶联免疫吸附法测定Klotho蛋白、B细胞激活因子(B-cell activation factor,BAFF).严格参数试剂盒说明书(上海通蔚实业有限公司)操作.

1.3 观察指标 (1)2组LSM值;(2)2组肝脏纤维化程度及肝功能指标;(3)LSM值与肝脏纤维化程度、肝功能指标关系;(4)LSM值、肝功能指标诊断效能.

统计学处理应用SPSS 22.0软件包处理数据,符合正态分布的计量资料以(mean±SD)表示,组间比较采用独立样本t检验,计数资料以n(%)表示,χ2检验,Spearman分析各指标间相关性,绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线及曲线下面积(area under the curve,AUC)分析各指标诊断效能,P＜0.05表明差异有统计学意义.

2 结果

2.1 2组一般资料 2组性别、年龄、体质量指数、高血压、糖尿病比较,差异无统计学意义.见表1.

表1 2组一般资料

2.2 2 组LSM 值 研究组、对照组LSM值分别为(18.85±5.41)、(13.35±3.85),组间比较差异有统计学意义(t=7.814,P＜0.001).

2.3 2组不同肝脏纤维化程度、肝功能指标 研究组Ⅲ-Ⅳ期所占比例高于对照组,血清ALT、AST、BAFF水平高于对照组,Klotho蛋白水平低于对照组(P＜0.05).见表2和3.

表2 2组不同肝纤维化程度n(%)

表3 2组肝功能指标(mean±SD)

2.4 LSM值与肝脏纤维化程度、肝功能指标相关性 Spearman相关系数显示,LSM值与肝纤维化程度、ALT、AST、BAFF呈正相关,与蛋白呈负相关(P＜0.05).见表4.

表4 LSM值与肝脏纤维化程度、肝功能指标相关性

2.5 LSM值、肝功能鉴别诊断原发性胆汁性肝硬化、AIH价值 以原发性胆汁性肝硬化为阳性样本,AIH为阴性样本,绘制ROC曲线,结果显示,LSM值鉴别诊断原发性胆汁性肝硬化价值的AUC为0.846(95%CI: 0.785-0.896),高于ALT、AST、BAFF、Klotho蛋白诊断价值.见表5、图1.

表5 LSM值、肝功能鉴别诊断原发性胆汁性肝硬化、AIH价值

3 讨论

原发性胆汁性肝硬化和AIH病理、病变性质均存在差异,但两种疾病发病早期症状隐匿,且临床症状相似,早期鉴别诊断率低[8,9].肝穿刺活检虽具有良好诊断价值,但由于其创伤性,不适用于同一患者重复或多位点检查,加以针刺方式获取肝组织量小,无法反映肝脏整体纤维化水平[10,11].探索一种无创方案在自身免疫性肝病治疗及长期随访中存在显著现实意义.

瞬时弹性成像技术是最早经过证明的超声弹性成像技术,具有便捷、无创等优点,其原理是通过探头发出瞬时剪切波传递至脏器,引起肝脏位移.瞬时弹性成像技术取样容积约为肝脏穿刺活检的100倍,在肝脏纤维化量化评估方面具有独特优势[12].相关研究表明,瞬时弹性成像技术检查期间,剪切波在肝脏传播速度可反映肝脏内部纤维化程度,肝脏内硬化程度越高,剪切波传播速度越快[13].亦有学者指出,肝脏纤维化程度越高,LSM值越大,瞬时弹性成像技术诊断准确性越高[14].本研究数据显示,研究组LSM值高于对照组(P＜0.05),提示LSM值在鉴别原发性胆汁性肝硬化和AIH中具有一定提示作用.随着病情进展,AIH逐渐演变为原发性胆汁性肝硬化,若未积极处理,可破坏胆管细胞,引起胆汁淤积、肝细胞大量坏死、部分胆管缺失、纤维增生等一系列病理变化,最终导致肝脏纤维化,升高LSM值.但有学者指出,瞬时弹性成像技术易受胆管系统炎症、肝脏水肿影响,一旦出现肝脏水肿、胆管系统炎症,均可升高LSM值,临床实际中应尽可能避免上述因素影响[15].另统计2组肝穿刺活检测得肝纤维化分期显示,研究组Ⅲ-Ⅳ期所占比例高达60.67%,明显高于对照组47.19%,进一步佐证原发性胆汁性肝硬化患者肝脏纤维化相对严重.Spearman相关系数显示,LSM值与肝脏纤维化分期呈显著正相关(r=0.601),与龚航等[16]研究观点相近,该结果说明瞬时弹性成像技术参数可客观评价自身免疫性肝病患者肝脏纤维化程度,在疾病鉴别及病情评估方面凸显明显优势.

本研究数据显示,研究组血清ALT、AST、BAFF水平高于对照组,Klotho蛋白水平低于对照组(P＜0.05).ALT、AST是肝脏主要的生化指标,其值越高提示肝脏损伤程度越大,已得到临床学者广泛认可[17,18].Klotho蛋白属抗衰老基因,以往多用于抗衰老及肾脏疾病鉴别诊断,近年研究发现,Klotho蛋白参与肝脏纤维化过程,随着肝纤维化程度增加而升高,可作为肝纤维化敏感检测指标[19].BAFF是TNF家族成员之一,一旦机体耐受状态被打破,可出现自身反应性B细胞及自身抗体,加强B细胞体液免疫反应,升高BAFF值[20].相对于AIH患者来说,原发性胆汁性肝硬化患者肝脏功能损伤相对严重,故肝功能指标变化尤为明显.相关性显示,LSM值与ALT、AST、BAFF呈正相关,与Klotho蛋白呈负相关(P＜0.05),说明LSM值可量化原发性胆汁性肝硬化和AIH患者肝功能损伤程度.绘制ROC曲线显示,LSM值诊断原发性胆汁性肝硬化价值的AUC为0.846,高于ALT、AST、BAFF、Klotho蛋白,可见瞬时弹性成像技术检查在原发性胆汁性肝硬化和AIH鉴别诊断中具有一定价值,可为后续确定治疗方案及预后改善提供有利依据.

4 结论

综上所述,瞬时弹性成像技术参数与肝脏纤维化程度、肝功能密切相关,对准确鉴别原发性胆汁性肝硬化和AIH,尚需进一步研究,探索鉴别诊断参数值.但本研究仍存在不足,即单中心、样本量小,日后需多中心、多渠道选取样本,提高样本代表性进行更为深入研究证实.

文章亮点

实验背景

我国自身免疫性肝病的发病率远高于欧美国家,危害性较大,其中自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis,AIH)和原发性胆汁性肝硬化的诊断容易被混淆,造成误诊,对患者的及时对症治疗产生影响.

实验动机

原发性胆汁性肝硬化和AIH在发病的早期不仅症状较轻,而且相似度高,导致早期诊断正确率低.肝穿刺活检虽准确率高,但其创伤性造成一定的应用局限性,因此,准确率高且无创的诊断技术将更有临床意义.

实验目标

瞬时弹性成像技术多被应用与肝脏相关疾病的诊断,具有便捷、无创等优点,本研究对原发性胆汁性肝硬化、AIH的鉴别及与肝脏纤维化程度、肝功能的相关性进行探讨.

实验方法

通过使用瞬时弹性成像技术进行诊断,并辅以血生化和酶联免疫等血液学检测手段,对肝纤维化程度和肝功能进行评价,间接对影响诊断技术的性能进行观察和评价.

实验结果

与对照组相比,研究组的LSM值、Ⅲ-Ⅳ期所占比例、血清ALT、AST、BAFF水平更高,Klotho蛋白水平更低.LSM值与肝纤维化程度、ALT、AST、BAFF呈正相关,与蛋白呈负相关.

实验结论

瞬时弹性成像技术在原发性胆汁性肝硬化和AIH鉴别诊断中真确度较高,临床价值显著,可为后续确定治疗方案及预后改善提供有利依据.

展望前景

瞬时弹性成像技术可以较准确鉴别AIH和原发性胆汁性肝硬化,但本研究属于单中心、样本量较小,日后需多中心、增大样本量,为诊断结论提供更准确的数据支持.