慢病管理模式在风湿免疫病患者中的效果观察

李红霞 王海亮

【摘要】目的：分析在风湿免疫疾病患者中应用慢病管理模式的临床效果。方法：抽取2021年5月—2022年5月于本院就诊的风湿免疫病患者共计100例，探讨在应用慢病管理模式前后患者自我管理效能的变化水平。结果：干预前自我效能评分为（151.25±15.21）分，干预后自我效能评分为（224.12±12.14）分，数据比较有意义（P<0.05）。结论：针对风湿免疫病患者，应用慢病管理模式后，可利于患者自我效能的提升。

【关键词】慢病管理模式；风湿免疫病；效果；健康宣教；自我管理

Observation on the effect of chronic disease management mode in patients with rheumatic immune disease

LI Hongxia， WANG Hailiang

Meishan City Hospital of Traditional Chinese Medicine， Sichuan， Meishan， Sichuan 620010， China

【Abstract】Objective：To analyze the clinical effect of applying chronic disease management mode in patients with rheumatic immune disease.Methods：A total of 100 patients with rheumatic immune disease who visited our hospital from May2021to May2022 were selected to explore the change level of self-management efficiency of patients before and after the application of chronic disease management mode.Results：The self-efficacy score before intervention was （151.25±15.21） points，and the self-efficacy score after intervention was（224.12±12.14） points，the data were significant （P<0.05）.Conclusion：For patients with rheumatic immune diseases，the application of chronic disease management mode can be conducive to the improvement of patients self-efficacy.

【Key？Words】Chronic disease management mode； Rheumatic immunity disease； Effect； Health education； Self-management

隨着当前人们的健康管理意识水平不断提升，人们对慢病的管理愈发重视。如今我国社区医疗服务体系的构建愈发趋于完善，慢病管理模式也随之得到了优化。当前的慢病管理模式是多个医疗角色的集合，分别将营养师、康复科医师、药师及专业医师等相关成员共同组建一个医疗团队，从而主动、连续且全面地为患者提供系统化的服务支持，最终达到促进患者健康，延长寿命，降低患者并发症发生率、降低致残率的效果[1]。其中风湿免疫病是临床上与免疫相关最常见的慢病类型之一，该病以迁延不愈的炎症为主要表现。当前，我国罹患风湿性免疫疾病的患者数量呈现出较高水平，以该类型疾病谱中最常见的类风湿性关节炎为例，我国该病患者数大约有500万人[2]。虽然近年来我国对于该类型疾病的诊疗技术显著提升，但是从治疗后的康复指标上看，与西方发达国家比仍有一定差距。发病时，患者将表现体温升高，病变部位疼痛，病灶部位周围组织及关节产生进行性破坏，或是关节功能发生障碍等一系列病症。因风湿免疫性疾病致残这一因素，已经成为我国人群劳动力丧失及致残的主要原因。因此对风湿免疫性疾病进行控制应成为医学界相关同仁关注的重点问题之一[3]。从疾病管理模式上看，常规的管理模式范围较为局限，仅对患者在院期间开展护理，而忽视了患者院外期间的护理。本研究引入了慢病管理这一模式，旨在探讨在风湿性免疫病患者中应用此模式的临床价值，内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取2021年5月—2022年5月于本院就诊的风湿免疫病患者共计100例。其中共含，男性59例，女性41例，年龄46～74岁，平均年龄（59.12±2.43）岁。

1.2 方法

患者入组后，遵医嘱给予患者相关免疫抑制类药物应用，主要包括生物制剂、糖皮质激素、慢作用抗风湿药、非甾体类抗炎药物等。随后应用风湿免疫疾病的慢病管理模式：（1）筹建管理内容：组建慢病管理团队前，需要安排好相关的职能岗位，每个岗位安排数人。随后，制定不同小组成员的工作计划内容，在医护团队协作的指引下，开展慢病管理工作。本次团队中主要纳入了药师、医师、护士及康复医师。在纳入人员方面需要进行严格把关，需要确保所纳入的人员均系统化地接受过风湿免疫专科培训工作。职称应至少通过初级阶段以上，具有3年以上的临床工作经验，本科及以上学历；同时在职业技能上看，组员应当具有良好的应急能力及心理学沟通能力。（2）工作内容实施：由于不同患者所能接受的服务方式不同，因此患者所制定的服务内容应有所差别。患者出院当天，护士、药师、康复医师及医师共同与患者进行交流，根据其病情发展程度，为患者制定康复计划与复诊计划。同时添加每位组员的微信，当患者遇到居家护理相关的问题时，可私信交流。（3）建档立卡以备后续慢性病管理：为患者建档立卡，其中详细记录患者详细的生命体征结果、既往病史、基本资料等内容，并附注联系方式。以便后续疾病管理的开展。（4）健康教育：在患者住院时及复诊时，均需对患者进行详细的健康教育，总的健康教育内容主要包括：指导患者使用慢病管理系统，若患者为老年人，则需要教导患者家属学会使用收集软件。（5）饮食维度：合理调节患者的饮食结构，根据患者病情变化水平及饮食习惯对饮食食谱予以个体化规划。例如针对罹患系统性红斑狼疮的患者，在饮食方面应当以清淡为主。避免服用感光性强、辛辣及海鲜类食物。减少如无花果、香菜及芹菜的食用；针对痛风患者，应减少高嘌呤类食物应用，如豆制品、啤酒、动物内脏等。（6）功能锻炼：告知患者在居家诊疗过程中，也需要注重肢体功能锻炼。例如针对类风湿性关节炎、强直性脊柱炎患者，更需要注意锻炼。锻炼的内容应当以柔和的同时能够锻炼到各个关节为主。例如可将科室内循环播放的关节操视频及八段锦视频以视频文件的形式发送给患者，同时并附赠一个小图册，让患者自行在家开展训练。（7）心理维度：在回访或是与患者交流的过程中，需要对患者的情绪变化予以灵敏识别，对于因疾病而造成自身存在疑虑、焦躁、自卑的患者，应当首先倾听其述说自身不快。然后以知识宣教的形式告知患者疾病发展过程中需要历经的各个阶段，以避免患者盲目担忧。同时嘱患者共同加入到慢病管理群组中，为患者建立相互交流、相互鼓励及咨询教育的平台；定期在其中发送一些心理调适的小知识供患者学习。（8）微信回访 对于定期或不定期来院复诊的患者，均需要进行一次微信视频电话随访。随访时对患者服药过程中所发生的各类型情况均予以了解，主要包括是否停药、居家护理满意度、日常生活注意事项、康复训练及用药依从性等内容。两组患者均持续管理3个月后比较自我效能。

1.3 观察指标

自我效能：借助中文版《类风湿性关节炎自我效能量表》评价患者自我效能，量表分值范围27～270分，分值与评定领域内容呈正比。

1.4 统计学评析

采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析。计数资料采用（%）表示，进行x2检验，计量资料采用（x±s）表示，进行t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

干预前自我效能评分为（151.25±15.21）分，干预后自我效能评分为（224.12±12.14）分，数据比较有意义（t=37.444，P=0.000<0.05）。

3 讨论

随着人们生活压力的增加及饮食习惯的不断变化，罹患风湿免疫相关性疾病的患者数量也在逐年增加。该病是一组累积相关软组织、肌肉、关节等为主的疾病。由于疾病发展期较长，故属于慢性病范畴。该病发病率较高，整体发病率位居疾病谱的第三位。一旦发现自身罹患该病后，需要早期接受治疗以控制疾病进展。但由于该病属于免疫性疾病类型，导致患者一旦停药后，出现的反应症状较为严重。事实上这类患者数量不在少数，若患者不了解疾病的致病原理，就不能对自身的病情进行有效管理，进而将导致恶性循环，病情加重。因此，针对该类患者开展慢病管理即显得较为重要[4]。

本研究显示，在应用慢病管理模式后，患者的疾病管理自我效能评分显著提升。究其根本与本次研究中慢病管理的优势有关，对患者实施慢病管理模式后，患者对于病情了解及自主处理的能力显著提高。既往常规的管理模式主要是医师讲，患者被动接受。这类方式实际上患者对于疾病知识的了解度是有所不足的。部分患者由于对复查及病情监测的认识度不足，因此导致疾病治疗的配合度不高。而本研究中引入了基于互联网+的慢病管理模式，指引患者应用微信公众号，使患者能够在线了解疾病、查询相关知识以及与患者沟通交流，有效提升了患者的积极性。同时，在应用小程序的过程中，患者积极良性的医疗就诊行为能够被养成，同时配合医师线上指导，也能使患者更为依赖借助小程序询问问题，自主解决问题。从而很好地达到了病情改善及提升患者生存质量的目的。借助互联网+这一措施，有助于患者形成认知→管理→获益交流的良性循环闭环[5]。

同时从就诊的难度上看，传统的诊疗方式下，患者需要来院挂号、排队，在经过漫长的等待后，才能够获得指导。而在应用慢病管理模式后，患者能够线上询问，节省了等待时间，利于患者满意度的提升。患者通过与医护人员进行长期地交流与沟通，一方面能够强化双方疾病的了解程度，增强疾病对抗的信心；另一方面也能够在不断的交流过程中拉近护患关系。借助互联网为渠道，对患者实现一对一的个体化指导，实现无缝化的服务支持，显著地提升了就诊效率。医患交流是提升患者疾病管理水平的重要途径，医师可在交流过程中，告知患者疾病诊疗的相关进展。但是据数据显示截至2019年底，我国风湿病相关从业医师仅为12189人，面对500万的风湿性免疫疾病患者，数量仍显不足，未来将通过壮大风湿科管理团队队伍，来为患者提供更为细化的服务。

但是仍需要注意的是，当前我国慢病管理模式尚未构建完善，在临床实践中仅能少量的试点推广。因为风湿免疫性疾病的患者是以老年患者居多的，其自身接受教育的水平一般，微信小程序这类较为繁杂的操作方式，对于患者来说操作困难，易出现治疗及配合度不佳的问题。其次，为当前多数患者并未能定期来院复诊，易导致患者病情诊疗出现延误的问题。虽然部分地区开展试点取得的成效较为显著，但是从整体上看，临床上尚未能有一类系统性的对整个工作流程进行评价的规范。2022年刘毅等人发表的一篇文章，或许可以作为风湿免疫性疾病的管理指引。

我国风湿免疫病的管理及诊治仍然由较大的发展空间，尚需要在日后的努力中共同优化管理方式。相关部门及相关科室应当强化对风湿病患者的关注，推行系统化的居家管理系统，进一步改善患者自我管理效能，提升患者健康生活质量，助力于健康中国建设的推进。

参考文献

[1] 王楠，孙李萍，刘灿.观察医院慢病健康管理对风湿免疫患者干预的效果评价[J].养生保健指南，2020，5（5）：237.

[2] 马玲，范文强，杨福娟.风湿性疾病慢病管理模式在类风湿关节炎患者中的应用效果[J].中华现代护理杂志，2020，23（10）：1357-1360.

[3] 蒋媛，李玲，孙秀颖，等.某院風湿免疫科以药师为主导的患者慢性疾病药物治疗管理模式的建立与实践[J].中国医院药学杂志，2019，39（3）：301-305.

[4] 陈建波，王美霞，金岚，等.医院慢病健康管理对风湿免疫患者生活质量和心理情绪的影响分析[J].心理月刊，2021，16（17）：196-198.

[5] 刘红，肖纯玥，邓兰兰，等.基于临床分期的“互联网+慢病管理”在痛风患者中的应用效果分析[J].护理实践与研究，2021，18（6）：927-929.