成人破伤风首诊误诊和漏诊分析

冯 珂,勾 燚,毛楚恒,李生明,吕博辉,张俊飞,陈中伟

1.宁夏医科大学总医院急诊科,银川 750000; 2.宁夏医科大学,银川 750004

破伤风是一种由破伤风梭菌产生的强效神经毒素引起,可以通过接种疫苗预防的急性感染性疾病。破伤风梭菌和其孢子广泛存在于土壤、动物和人类粪便中,通常通过破损的皮肤、黏膜侵入机体,容易在手术、烧伤、坏疽、动物咬伤、静脉吸毒和分娩后发生[1-2]。由于破伤风梭菌无处不在,感染后不会产生免疫力,因此主要通过接种疫苗和伤后规范处置预防。但是即使在英国和美国等发达国家,60岁以上人群中,49%～66%破伤风抗体低于保护水平,导致在发达国家破伤风仍时有发生[3]。据报道破伤风病死率高达16%～52.6%,在缺乏重症监护治疗的地区病死率甚至可达65%～70%[4-5],在2015年有56 743人死于破伤风[6]。因为破伤风相对少见,临床医师缺少破伤风诊治经验,容易导致诊断延迟、误诊和漏诊,最终导致治疗失败甚至死亡[7-8]。现有数据显示,中老年人破伤风患者的比例越来越高,因此提高临床医师对破伤风的认识,避免误诊和漏诊变得愈加重要[9]。然而关于破伤风误诊和漏诊分析的研究较少,大多数研究关注点在治疗经验分享和临床特点分析[10-11]。因此本研究回顾性分析2010年1月—2022年12月宁夏医科大学总医院收治的49例破伤风患者临床资料,探讨影响成人破伤风诊断的因素,旨在为临床医师提供一些经验教训,降低破伤风误诊和漏诊率。

资料与方法

1 一般资料

纳入标准:(1)年龄≥18岁;(2)破伤风典型症状:如张口受限、吞咽困难、颈部僵硬、肌肉痉挛和(或)肢体强直。排除标准:电子病历临床信息不完整。人口学资料和临床资料包括性别、年龄、职业、居住地、潜伏期、疾病严重程度、伤口部位、伤口类型、首诊医院级别、症状、首诊诊断情况。根据首诊诊断情况,将患者分为误诊组(出现部分典型症状后将破伤风误诊为其他疾病,转院前确诊为破伤风)、漏诊组(出现部分典型症状后首诊未确诊为破伤风,转院后确诊)、正确诊断组(出现部分典型症状后诊断为破伤风)。本研究经宁夏医科大学总医院医学伦理委员会审批(No.KYLL-2022-1437),通过电话联系方式,取得患者或其家属口头同意。

2 统计学分析

结 果

1 一般情况

本研究回顾性纳入55例破伤风病例,排除6例(年龄<18岁,n=4;资料不完整,n=2),最终纳入49例(图1),男性40例,女性9例;年龄21～78岁,平均52.7岁;中位潜伏期为10(5,15)d。49例患者中,89.8%(44/49)的患者首诊就诊于二级医院,正确诊断率为50.0%(22/44)。首诊正确诊断率为49.0%(24/49),误诊率为26.5%(13/49),漏诊率为24.5%(12/49),主要被误诊为脑梗死和颞下颌关节病变,占比分别为53.8%(7/13)、23.1%(3/13)。

图1 患者筛选流程图

2 首诊诊断情况单因素分析

本研究中,男性的正确诊断率为57.5%(23/40),误诊率为17.5%(7/40),漏诊率为25.0%(10/40),正确诊断率高于女性,误诊率和漏诊率低于女性,不同性别在首诊诊断情况之间差异有统计学意义(P<0.05)。致伤机制中,非典型创伤的正确诊断率最低,为8.3%(1/12),其次为金属伤44.4%(4/9),挫伤最高,为72.7%(8/11),不同致伤机制在首诊诊断情况之间差异有统计学意义(P<0.05)。颅脑MRI/CT阳性患者的正确诊断率为14.3%(1/7),误诊率为71.4%(5/7),漏诊率为14.3%(1/7),正确诊断率低于颅脑MRI/CT阴性患者,误诊率高于颅脑MRI/CT阴性患者,漏诊率低于颅脑MRI/CT阴性患者,不同颅脑MRI/CT结果在首诊诊断情况之间差异有统计学意义(P<0.05)。无肢体强直患者正确诊断率为69.6%(16/23),误诊率为8.7%(2/23),漏诊率为21.7%(5/23),正确诊断率高于有肢体强直患者,误诊率和漏诊率低于有肢体强直患者,有无肢体强直在首诊诊断情况之间差异有统计学意义(P<0.05)。职业、受伤部位、Ablett分级、首诊医院级别、饮水呛咳、吞咽困难、面颊部疼痛等在首诊诊断情况之间差异无统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 首诊误诊和漏诊单因素分析

讨 论

破伤风通常发生在受伤之后,是一种可以通过接种疫苗预防的疾病,由破伤风梭菌产生的强效神经毒素引起,常见临床表现包括苦笑面容、牙关紧闭、吞咽困难、张嘴困难、颈部疼痛/僵硬、四肢僵硬和肌肉痉挛[3-4,12-13]。对于有破伤风诊治经验的临床医师来说,通过创伤史和特征性临床表现诊断破伤风并不困难,但是15%～25%的患者没有近期创伤史,因此及时诊断破伤风具有一定挑战性[4]。然而根据破伤风典型症状,排除破伤风的鉴别诊断后,如口腔或面部感染引起的牙关紧闭,由诸如吩噻嗪类药物、低钙血症、脑膜炎、脑梗死、脑炎和(或)狂犬病和士的宁中毒引起的肌张力障碍反应,依然可以诊断破伤风[1,14]。虽然我国成人破伤风救治成功率已经大幅提高[15],但是由于临床医师对破伤风不熟悉,特别是基层医师缺乏破伤风诊治经验[10,16],破伤风误诊和漏诊率可能达到惊人的水平。本研究的正确诊断率与其他研究相近(50.0%)[13],但是成人破伤风首诊正确诊断率仍较低。与男性相比,女性正确诊断率更低,更容易被误诊和漏诊,这可能与破伤风患者主要为男性有关,因为男性经常从事繁重的户外工作,如在农场和工地工作,受伤的可能性更高且伤口容易污染,女性主要从事轻体力劳动,并且在怀孕期间会进行免疫接种,导致破伤风患者主要为男性[17-19],女性偏少[20],因此女性正确诊断率更低。致伤机制中, “非典型创伤”的误诊和漏诊率更高,因为非典型创伤往往没有明显伤口,因此一些临床医师认为非典型创伤不容易发生破伤风,容易导致误诊和漏诊。

破伤风常被误诊为脑梗死,因为脑梗死发病率高,存在饮水呛咳、吞咽困难和肌张力异常等与破伤风相似的症状,且破伤风患者多为中老年人[21],与脑梗死发病人群主要集中在45～70岁相似,因此医师往往优先考虑诊断脑梗死而不是破伤风,导致缺乏破伤风诊治经验的临床医师容易误诊[22]。本研究中,颅脑MRI/CT阳性患者正确诊断率更低,误诊率更高,漏诊率更低,因为破伤风的症状与脑梗死相似[11-22],当患者出现破伤风症状,且颅脑MRI/CT呈阳性时,即使只是陈旧性脑梗死或腔隙性脑梗死,也容易被经验不足的医师误诊为脑梗死,但是同时漏诊率更低,因为被误诊后,患者往往在医院接受进一步治疗,治疗过程中部分患者会被诊断破伤风,导致误诊率偏高,漏诊率偏低。虽然在本研究中,吞咽困难和饮水呛咳在正确诊断、误诊和漏诊中的比较中差异无统计学意义,但这些症状在卒中早期较为常见[22-23]。因此,破伤风患者因为饮水呛咳和吞咽困难就诊时,临床医师往往首先考虑患者是否发生中风,这本是没有错的,但是由于对破伤风认识不足,缺乏破伤风诊治经验,容易发生误诊。本研究中,6.1%(3/49)的患者被误诊为颞下颌关节病变,因为颞下颌关节病变会引起下颌关节活动受限、咀嚼肌疼痛[24],引起张口受限和咀嚼无力,容易和破伤风混淆,并且存在张口受限和咀嚼肌疼痛的患者,可能倾向于在口腔医院就诊,而口腔科医师往往缺乏破伤风诊治经验,容易导致误诊[25]。4.1%(2/49)的患者被误诊为扁桃体炎,可能由于扁桃体炎较常见,破伤风患者因吞咽困难就诊时,缺乏破伤风诊治经验的临床医师容易误诊。

在本研究中,89.8%(44/49)的患者首先到二级医院就诊,这与破伤风患者主要是农民和工人[15,26],致伤原因主要是常见的生活损伤,伤情轻,离二级医院较近有关。因此基层医院和二级医院是破伤风防治的前沿阵地,然而基层医院的正确诊断率较低。这与破伤风少见,在确诊后或诊断不明确时,往往将患者转到上级医院进一步诊治,导致基层医师破伤风的诊治经验匮乏有关。因此,有必要加强对基层医师的培训,以提高他们对破伤风的认识,降低误诊漏诊率。

成人破伤风首诊误诊和漏诊率较高,女性、非典型创伤、颅脑MRI/CT阳性、肢体强直患者首诊正确诊断率低,更容易被误诊和漏诊。对本研究中破伤风误诊和漏诊情况进行总结分析,发现导致误诊和漏诊率较高的原因是临床医师对破伤风认识不足,缺乏破伤风诊治经验,要想降低误诊和漏诊率,必须加强对临床医师的培训,尤其是破伤风防治的前沿阵地(基层医院)。

作者贡献声明:冯珂:论文撰写及修改;勾燚:论文修改、文献检索;毛楚恒:资料整理;李生明:资料搜集;吕博辉:数据整理、文献检索;张俊飞:统计学分析;陈中伟:研究指导、论文修改