雌激素浓度与人工周期冻融胚胎移植患者妊娠结局的关系

樊艳玲,樊 月,丰程文,刘宝莲

(1.唐山市妇幼保健院生殖医学中心,河北 唐山 063000;2.华北理工大学,河北 唐山 063000)

自1985年第1例冻融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer,FET)新生儿出生后,FET技术日益成熟,被认为能够增加取卵周期的累积成功率,减少促排卵并发症的发生,现已成为人类辅助生殖技术的重要组成部分[1]。然而,近年来研究发现FET妊娠结局的国内外现状不一。文雯等[2]研究显示15 848个FET周期的临床妊娠率为59.69%,流产率为17.24%;Simón等[3]的一项多中心研究发现,16个生殖中心的FET临床妊娠率高达72.5%,活产率约为56.2%。上述研究数据表明,国内FET临床妊娠率及妊娠结局需进一步改善。在FET过程中内膜准备是关键环节,激素替代人工周期方案具有简单、方便、经济且成功率高等优点,是目前常用的内膜准备方案之一[4]。相关研究指出,人工周期需持续使用激素,会对患者雌激素分泌造成一定影响[5]。雌激素是调节生殖功能、决定胚胎发育和妊娠结局的关键激素,对妊娠和胚胎起到了早期识别作用[6]。迄今为止,针对雌激素与FET患者临床妊娠率之间关系的研究不断开展,证实雌激素分泌紊乱能够影响FET妊娠成功率[7]。然而,雌激素是否与FET妊娠结局有关,国内仍缺乏研究予以证实。基于此,本研究在前期研究基础上进一步分析雌激素浓度与人工周期FET患者妊娠结局的关系,为改善人工周期FET患者妊娠结局提供参考依据。

1研究对象与方法

1.1研究对象

本研究为前瞻性研究,纳入2020年2月至2021年1月于唐山市妇幼保健院生殖医学中心接受FET助孕的800例不孕症患者进行研究。纳入标准:①年龄>18岁;②由同一临床医师进行FET;③胚胎冷冻方法为玻璃化冷冻,冷冻胚胎均为卵裂期胚胎;④首次接受FET,同意接受激素替代方案进行胚胎移植;⑤均使用配偶精液进行体外受精,夫妻双方染色核型均正常;⑥卵泡刺激素(follicule-stimulating hormone,FSH)<10U/L。排除标准:①卵巢、子宫器质性病变;②既往有卵巢、子宫手术史;③患有盆腔炎、阴道炎等妇科炎症疾病;④卵巢、子宫形态学改变;⑤近3个月服用过抗凝药等可能影响子宫血流的药物;⑥近3个月服用激素类药物者;⑦测量过程中子宫内膜与肌层边界不清晰,影响内膜厚度测量结果。剔除标准:①对研究药物过敏需终止用药;②胚胎移植后未完成随访;③因其他因素导致妊娠失败,如外界因素、药物因素等。本研究经过医院伦理委员会审核通过(2021-032-01),患者及家属均自愿签署知情同意书。

1.2研究方法

1.2.1内膜准备

在月经来潮或药物撤退性出血第3天接受超声检查,观察子宫和卵巢。若无明显异常,开始服用戊酸雌二醇片(补佳乐,DELPHARM Lille S.A.S.国药准字J20171038,规格:1mg×21片)4mg/d,服用7天后再次接受超声检查,测量子宫内膜厚度。若子宫内膜厚度≥7mm则维持上述剂量继续服用;若子宫内膜厚度<7mm,则增加服用补佳乐剂量至6mg/d,累计服用14天后接受超声检查,若子宫内膜厚度>7mm则进行内膜转化,若仍未达标准者则继续增加补佳乐剂量至8mg/d,最大剂量不超过10mg/d。内膜转化:第1天,肌肉注射黄体酮注射液(国药准字H12020533,规格:20mg)40mg/d+口服地屈孕酮片(Abbott Biologicals B.V.,批准文号:H20170221,规格:10mg)20mg/d;第2天,肌肉注射黄体酮注射液60mg/d+口服地屈孕酮片20mg/d;第3～4天,肌肉注射黄体酮注射液80mg/d(上午、下午各40mg)+服用地屈孕酮片20mg/d,同时维持补佳乐使用剂量;第5天进行D3卵裂期胚胎移植。移植后黄体支持方法:雌激素用法用量不变,服用地屈孕酮片20mg/d,肌肉注射黄体酮注射液,移植第1天注射40mg,第2天注射60mg,第3～4天80mg。

1.2.2血液指标检测

内膜转化日(移植前1天)常规抽血3mL检测患者激素浓度,检测项目包括血清FSH、黄体生成素(luteinizing hormone,LH)、抗苗勒氏管激素(anti-Müllerian hormone,AMH)、孕酮(progesterone,P)、雌二醇(estradiol,E2)浓度。离心速率为3 500r/min,离心时间为10min,检测方法为化学发光法,试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司。

1.3妊娠结局评估

①临床妊娠:胚胎移植后第14天进行血绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)检测,以hCG高于正常值(正常值为<10mIU/mL),且移植后第35天时超声可见宫内妊娠囊视为临床妊娠,否则视为未妊娠。②妊娠结局:对临床妊娠者展开随访,直至完成分娩。不良妊娠结局定义为随访期间发生孕妇、胎儿及新生儿不良事件,如流产、早产、胎儿生长受限(fetal growth restriction,FGR)、新生儿窒息等。

1.4临床资料

分别统计临床妊娠和未妊娠两组及不同妊娠结局患者的一般临床资料,包括年龄、体质量指数(body mass index,BMI)、不孕年限、不孕原因、平均周期数,以及内膜转化日血清FSH、LH、E2、P、AMH浓度和移植日内膜厚度。

1.5统计学方法

2结果

2.1 FET患者的临床妊娠率

本研究纳入的800例不孕症患者均完成人工周期FET。在接受35天观察后,共有360例患者确认为临床妊娠,临床妊娠率为45.00%(360/800);未妊娠者440例,占55.00%(440/800),其中宫外孕5例,占1.14%(5/440)。

2.2临床妊娠患者与未妊娠患者一般资料的比较

临床妊娠组患者年龄小于未妊娠组,内膜转化日血清P、E2浓度高于未妊娠组,移植日内膜厚度大于未妊娠组,上述差异均有统计学意义(Z/t值分别为11.360、2.391、19.767、13.812,P<0.05),见表1。

表1 临床妊娠患者与未妊娠患者一般资料的比较

2.3雌激素浓度与人工周期FET患者临床妊娠的关系

以人工周期FET患者临床妊娠情况为因变量(临床妊娠=0,未妊娠=1),以年龄、P、E2、移植日内膜厚度为自变量,构建Logistic回归模型。结果显示,年龄(OR=1.329,95%CI:1.243～1.421)、E2浓度(OR=0.959,95%CI:0.952～0.965)、移植日子宫内膜厚度(OR=0.309,95%CI:0.235～0.408)与人工周期FET患者临床妊娠率有关,见表2。

表2 雌激素浓度与人工周期FET患者临床妊娠的关系

2.4临床妊娠患者妊娠结局的随访结果

对360例临床妊娠患者随访至分娩,共348例完成随访,12例失访。随访期间发生流产84例,早产102例,无其他不良事件发生,共计不良妊娠结局186例,占53.45%(186/348),妊娠结局良好162例,占46.55%(162/348)。

2.5不良妊娠结局和良好妊娠结局患者一般资料的比较

不良妊娠结局患者年龄普遍大于良好妊娠结局患者,内膜转化日血清E2浓度低于良好妊娠结局患者,移植日子宫内膜厚度小于良好妊娠结局患者,上述差异均有统计学意义(Z/t值分别为5.513、9.086、7.211,P<0.05),见表3。

表3 不良妊娠结局和良好妊娠结局患者一般资料的比较

2.6雌激素浓度与人工周期FET患者妊娠结局的关系

以人工周期FET患者妊娠结局为因变量(良好妊娠结局=0,不良妊娠结局=1),以年龄、E2浓度、移植日子宫内膜厚度为自变量,构建Logistic回归模型。结果显示,年龄(OR=1.258,95%CI:1.151～1.375)、E2浓度(OR=0.969,95%CI:0.961～0.978)、移植日子宫内膜厚度(OR=0.348,95%CI:0.242～0.500)与人工周期FET患者妊娠结局有关,见表4。

表4 雌激素浓度与人工周期FET患者妊娠结局的关系

3讨论

3.1 FET妊娠结局调查情况

FET是指将超低温液氮冷冻的胚胎复苏后进行分期、分批移植的助孕技术,既能够预防卵巢过度刺激综合征,又可避免胚胎浪费,节约治疗成本[8]。然而,FET的临床妊娠率并不理想,还更需进一步提升。本研究中,800例接受FET的患者临床妊娠率仅为45.00%,这一数据远低于文雯等[2]、Simón等[3]研究结果。究其原因可能与患者年龄差异有关,高龄是公认的影响妊娠成功率的危险因素;本研究中高龄孕妇偏多,可能是导致妊娠成功率偏低的原因之一。对于年龄因素,目前尚无更为有效的干预途径。因此,探究其他与FET患者妊娠成功率有关的指标十分必要。

3.2 E2在临床妊娠中的作用及意义

多数FET患者伴有不同程度内源性甾体激素分泌不足,FET前需要进行适量的激素刺激,以改善卵巢内分泌,提高胚胎植入成功率[9]。人工周期是目前常用的内膜准备方案,主要通过人为补充外源性雌激素来改善移植前激素分泌,这一过程中激素分泌紊乱可极大影响胚胎植入成功率[10]。研究指出,雌激素缺乏会影响卵巢胚胎植入和胚胎发育,是FET妊娠成功的一大阻碍[11]。因此,进行FET前改善雌激素分泌对提高临床妊娠率有重要意义。雌激素包括雌酮、E2、雌三醇,主要来源于卵巢,妊娠期仍可由胎盘分泌,极少量由肾上腺分泌。E2是雌激素中含量最多、活性最强的一种,E2能够协同受精卵发育成活胚胎,是维持胚胎发育的必要条件和决定性因素[12]。E2是维持妊娠的关键因素,国内外研究发现E2与FET临床妊娠率也有关。孙玉琴等[13]在移植前连续6天展开E2检测,结果表明低浓度E2可降低临床妊娠率。Ramezanali等[14]研究显示,低浓度E2临床妊娠率和活产率仅为33.6%和31.6%。本研究中,临床妊娠组的血清E2浓度普遍较高,且血清E2浓度对FET患者临床妊娠率起促进作用。因此,改善血清E2浓度对提高人工周期FET患者的临床妊娠率有重要意义。

关于E2对FET临床妊娠率的影响有以下说法:在正常生理状况下,子宫内膜周期性的变化受到E2、P影响,周期性E2增加能够促进子宫内膜增生,改善子宫内膜容受性,有助于胚胎着床发育;排卵后的黄体形成可促进P分泌,E2能够联合P促进增生期子宫内膜向分泌功能转化,以维持胚胎正常发育[15]。本研究中,临床妊娠组子宫内膜厚度普遍大于未妊娠组,血清P浓度高于未妊娠组,也进一步验证了上述E2作用机制。

3.3 E2浓度与FET妊娠结局的关系

E2浓度与FET患者临床妊娠率的关系已形成共识,在此基础上,国外研究已不断展开探讨E2浓度与FET妊娠结局的关系,而国内仍缺乏相关研究。鉴于此,本研究针对348例完成随访的临床妊娠患者展开研究,结果显示不良妊娠结局患者血清E2浓度普遍低于良好妊娠结局患者,这与Beck-Fruchter等[16]近年来研究结果(E2<188.2pg/mL,活产率为8.9%;E2>263.1pg/mL,活产率为16%)基本一致。研究指出,在妊娠建立过程中,子宫内膜重塑分为三个过程,即子宫自然杀伤(uterus naturally kills,UNK)细胞内流、间质成纤维细胞分化和子宫内膜血管重塑,这些过程是维持妊娠的关键[17]。在妊娠期,E2能够调控UNK细胞生物活性,促进UNK细胞介导的子宫内膜血管生成,有助于改善子宫动脉血流,为胚胎发育提供有利条件;E2还可通过胎盘绒毛滋养细胞诱导血管生长因子表达,参与维持胎盘新生血管生成,有助于卵巢内健康卵泡发育[18]。因此,E2浓度降低将不利于维持临床妊娠,一定程度上增加不良妊娠结局风险。本研究构建的Logistic回归模型得出,E2浓度与FET患者妊娠结局有关,为改善国内FET患者妊娠结局提供参考方向。

3.4本研究的局限性及展望

目前,关于高浓度E2对FET妊娠结局的影响尚未形成定论。国外相关研究指出,移植前E2浓度超过生理水平容易影响胚胎发育,不利于临床妊娠[19];而国内一项研究指出,移植前高浓度E2并不会影响患者妊娠结局[20]。本研究未能明确高浓度E2是否影响FET患者妊娠结局,为本研究局限之一。此外,本研究未纳入分析其他可能影响FET患者妊娠率及妊娠结局的潜在因素,如非整倍体胚胎形成等。今后将针对上述局限性继续展开研究,为进一步提高FET患者妊娠率和改善妊娠结局提供研究数据支持。

3.5总结

内膜转化日检测血清E2浓度有助于评估临床妊娠率及妊娠结局,若血清E2浓度降低则提示妊娠失败风险增加,不利于胚胎发育,甚至影响患者妊娠结局。E2应作为FET患者的重点监测指标,并提高监测频率,以实时评估FET患者的妊娠情况。