胆红素与行瓣膜置换术后老年患者预后的相关性

卢沛珊，陈颖，廖游玩，谢银均

广东省人民医院 （广东广州 510000）

瓣膜性心脏病是临床常见的心脏疾病之一，以心脏瓣膜损伤为主要表现。我国瓣膜性心脏病发病率为3.8%，以风湿性心脏病、退行性瓣膜病引起的瓣膜损害多见[1]。老年人为瓣膜性心脏病的主要发病人群。瓣膜性心脏病对老年人的健康造成威胁的同时也对社会医疗形成巨大负担。随着医疗技术的发展，体外循环下的心脏瓣膜手术也逐渐被证实为治疗瓣膜性心脏病的有效方法[2]。胆红素为肝脏代谢的产物，高胆红素血症可反映肝脏功能受损程度。有研究报告了心脏手术后早期高胆红素血症的发病率为10%～40%[3-4]。尽管体外循环策略对患者的状况有显著改善作用，但术后高胆红素血症仍然是一个严重的问题[5]。研究表明，心脏手术围手术期高胆红素血症可导致患者发病率和病死率升高，进展至急性肝衰竭后病死率可高达50%[6]。然而，目前国内外鲜见对于高胆红素血症与瓣膜置换术后老年患者预后相关性的报道。本研究分析行瓣膜置换术后老年患者胆红素与其预后的相关性，以期为更好地指导临床管理和改善患者预后提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018 年1 月至2022 年6 月我院收治的1 750 例风湿性心脏病患者的临床资料。男576 例，女1 174 例；年龄52～86 岁，平均（67±12）岁。本研究已获得医院医学伦理委员会审批，患者家属均已签署知情同意书。

纳入标准：老年瓣膜性心脏病；完成心瓣膜置换术。排除标准：临床资料不全；合并恶性肿瘤；合并肝、胆、胰等疾病。

1.2 分组

按照分层研究的方法，以患者直接胆红素中位数及四分位数4.70（3.85，6.10）为界值将患者分为4 组（Q1 组＜3.85 μmol/L、3.85 μmol/L ≤Q2 组≤4.70 μmol/L、4.70 μmol/L＜Q3 组≤6.10 μmol/L、Q4 组＞6.10 μmol/L），每组患者人数分别为435、437、440、438 例。

1.3 资料收集

收集患者临床资料[性别、年龄、高血压病史、糖尿病病史及美国纽约心脏病学会（American New York Heart Association，NYHA）心功能分级、血常规（血红蛋白、肌酐、C-反应蛋白）、肝功能指标（谷丙转氨酶、白蛋白、总胆固醇、直接胆红素、总胆红素）]及超声心动图检查指标（三尖瓣反流、肺动脉收缩压、左室射血分数）。记录患者手术类型及住院期间不良事件（透析、卒中及病死）发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 23.0 统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以±s表示，两组间比较采用成组t检验，多组间比较采用单因素方差分析；非正态分布的计量资料以中位数和四分位数间距表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

收集患者1 750 例，其中男576 例，女1 174 例，每组女性占比均高于男性，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同组间高血压、糖尿病情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；患者择期行人工心脏瓣膜置换术，其中二尖瓣置换术1 665 例、主动脉瓣置换术718 例、三尖瓣置换术1 364 例及冠状动脉旁路移植术84 例，见表1。

表1 患者一般资料比较

2.2 不同组间心功能比较

随直接胆红素水平升高，不同组间NYHA Ⅲ或Ⅳ级患者占比逐渐增大，差异有统计学意义（P＜0.05）；随直接胆红素水平升高，超声心动图检查结果显示患者的三尖瓣反流占比逐渐增大、肺动脉收缩压逐渐升高、左室射血分数逐渐降低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 不同组间心功能比较

2.3 不同组间血常规及肝功能指标比较

不同组间患者血常规（血红蛋白、肌酐、C-反应蛋白）及肝功能指标（谷丙转氨酶、白蛋白、总胆固醇、直接胆红素、总胆红素）比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），其中总胆固醇水平随直接胆红素水平升高而降低，总胆红素水平随直接胆红素水平升高而升高，见表3。

表3 不同组间血常规及肝功能指标比较

2.4 不同组间住院期间不良事件发生情况比较

Q1、Q2、Q3、Q4 组透析患者数分别为8、10、9、20 例，卒中患者数分别为4、6、3、11 例，病死患者数分别为11、11、16、33 例；患者直接胆红素水平升高与卒中的发生并无关系，差异无统计学意义（P＞0.05）；当患者的直接胆红素水平超过6.10 μmol/L 时患者发生透析及病死的比例明显增加，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 不同组间住院期间不良事件发生情况比较[例（%）]

3 讨论

瓣膜性心脏病是临床常见的心脏病，多种因素均可引起心脏瓣膜出现病变，导致心脏瓣膜的永久性损伤，影响心脏正常血流，进一步造成心脏功能指标的异常[7]。老年瓣膜性心脏病患者一般具有较长的临床病史，大多合并心血管事件相关危险因素，严重时可造成较重心肌损害，进而继发多个脏器功能受损，导致全身免疫系统功能及营养状况低下，增加手术风险并严重影响术后预后状况[8]。研究表明，术后高胆红素血症可使行心脏瓣膜置换术患者并发症发生率和病死率升高，严重的术后高胆红素血症患者的病死率高达25%[9-11]。

体内红细胞经过肝脏代谢和转化后最终产生血清胆红素，因此，血清胆红素水平可在一定程度上反映肝脏功能变化[12-14]。术后高胆红素血症可能与患者肝功能受损相关，衰老红细胞代谢速度变缓，从而导致高胆红素血症发生。而高胆红素血症的持续时间也可间接反应患者肝功能受损的严重程度，其水平持续上升可增加患者死亡风险，与本研究结果一致[12-14]。术后胆红素水平的速升速降可反映术中体外循环的短暂损害，而胆红素水平延迟升高或持续性升高可能是由于持续性心力衰竭或败血症引起的肝功能障碍的结果[15]。

本研究结果显示，当直接胆红素水平＞6.10 μmol/L 时，患者透析及病死率升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。究其原因，首先，肝脏分泌并排泄胆红素，围手术期高胆红素血症反映了肝功能损伤的情况[16]；其次，胆红素属于抗氧化剂，可抑制体内多种氧化反应，体内代谢由此发生异常改变，导致身体免疫力低下等情况发生。作为一种人体代谢产物，胆红素具有一定神经毒性，其水平持续性升高可对大脑神经造成不可逆损伤。目前，肝功能损害是心脏手术的严重并发症之一，表现为围手术期高胆红素血症的发生。因此，心脏手术后监测患者的胆红素具有重要意义。对于持续性高胆红素血症患者可在必要时进行血液透析，以减轻临床症状。临床实践中有效降低胆红素水平，有助于降低心脏手术患者术后并发症发生风险，改善患者预后。

综上所述，胆红素水平升高影响行瓣膜置换术后老年患者预后，直接胆红素水平过高是相关危险因素。