胸腔引流管在成人创伤性血胸中的研究进展

秦艳 徐峰

[摘要] 胸部创伤占创伤患者总数的25%，而血胸是胸部创伤的常见损伤类型之一。胸腔引流是血胸的主要治疗方法，其治疗理念随着科技的不断发展而创新。本文对胸腔引流管在成人创伤性血胸中的应用研究进展进行综述。

[关键词] 胸部创伤；血胸；胸腔引流

[中图分类号] R735      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.21.027

胸部是呼吸系统和心血管系统两个重要生命维持系统的汇合部位。约60%的多发伤患者存在胸部创伤，其是导致多发伤患者死亡的第3大原因[1-3]。血胸是胸部创伤的常见损伤类型之一，其来源于胸壁、肺实质、心脏或大血管，与创伤患者的发病率和病死率存在正向关联。胸腔引流是创伤性血胸最主要的治疗方式。本文对胸腔引流管在创伤性血胸中的应用研究进展进行综述。

1  创伤性血胸概述

创伤性血胸是指患者受外伤后出现的胸膜腔内积血，主要来源于心脏、胸内大血管及其分支、胸壁、肺组织、膈肌和心包血管的出血[4]。创伤性血胸的临床表现与出血量、出血速度及个体差异有关，表现为不同程度的呼吸和循环系统功能紊乱。患者表现为患侧叩诊浊音且呼吸音低，胸腔出现积液。根据血胸严重程度的不同，分为少量、中量和大量血胸。少量血胸一般指胸膜腔内积血量≤500ml，中量血胸一般指胸膜腔内积血量500～1000ml；大量血胸一般指胸膜腔内积血量1000ml及以上。胸腔内持续大量出血为进行性血胸，需及时诊治，否则将危及生命。部分钝性胸部外伤患者因肋骨骨折端刺破血管或血凝块脱落导致迟发性血胸；部分穿透性胸部外伤患者因微生物进入胸膜腔导致感染性血胸。

2  创伤性血胸的治疗

有研究指出，所有类型的血胸都应考虑引流；但近年来有学者认为，创伤后血流动力学稳定的患者可减少血胸干预措施，并进行安全观察[5]。血胸的治疗主要由临床医生根据自身经验，结合患者的生命体征、损伤严重程度、血胸量等因素，综合决定其治疗方法。研究指出，非进行性少量血胸可采用胸腔穿刺抽液；中等量以上血胸应安置胸腔闭式引流；进行性血胸应及时开胸探查；凝固性血胸和感染性血胸使用电视胸腔镜进行处理[6]。

胸腔引流可清除积血，改善患者的呼吸功能，并能预防脓胸等并发症。胸部超声可快速准确评估血胸，并可避免在血流动力学稳定的患者中出现非治疗性胸腔置管引流[7]。胸腔置管是创伤性血胸的重要治疗方法，可动态观察胸膜腔内的出血量，缓解血胸对肺组织的压迫，改善呼吸功能，避免肺不张、包裹性积液、肺部感染、张力性气胸等并发症的发生[8]。何洪坤[9]使用胸腔引流管向胸腔内注射止血药物，以减少胸腔出血，但该治疗方法的有效性及安全性仍需进一步研究。

3  胸腔引流管在创伤性血胸治疗中的应用

3.1  胸腔引流管的置入

置入胸腔引流管的理想位置是通过安全三角的外部标志性空间，该空间由背阔肌、胸大肌、腋窝基部的边缘接壤，并横向到腋中线或乳房下褶皱，位于或高于第5肋间隙，血胸多位于腋中线第５～6肋间或肩胛下角线第7～8肋间[8]。胸管位置的选择受个体化因素的影响，任何位置都应严格定位穿刺部位并规范摆放患者体位，避免引流管进入腹腔，造成腹腔脏器损伤等。行胸腔引流术时，胸膜切口不宜过大，最好不超过1cm，尽量避免皮下气肿的发生。胸部超声可较好地识别神经血管束，是安全识别胸管放置的可靠工具[10-11]。

3.2  胸腔引流方式及引流管口径的选择

胸腔引流是血胸的常见治疗方式[12-13]。目前，最常见的胸腔引流手术方法有胸腔闭式引流和胸腔负压闭式引流。患病早期行胸腔闭式引流可及时解除血胸对肺和纵隔的压迫，促进肺复张，预防脓胸及凝固性血胸的发生。胸腔负压闭式引流是逐步兴起的技术，其能加快排出胸腔积液和积气，防止引流物返流入胸腔，有利于肺的复张并预防胸膜腔感染的发生。研究认为胸腔负压闭式引流治疗创伤性血胸的临床效果优于传统胸腔闭式引流；樊宏哲等[14]在胸部创伤血气胸患者中发现，胸腔负压闭式引流的治疗效果较胸腔闭式引流更好，术后疼痛程度更易耐受，且并发症发生率更低。

随着医疗技术的不断发展，引流管的口径也有较大改进。大口径引流管的引流速度快、堵管率低、不易被血栓堵塞，但患者的疼痛感增加，甚至可导致局部皮肤损伤，并发症较多；小口径胸腔引流管更适用于超声引导检查，且患者的疼痛感较轻，但堵管风险较高，无法识别患者的出血。目前，尚未明确哪种口径引流管的预后更佳。Chestovich等推荐使用28Fr管径的胸腔引流管；认为胸部创伤患者使用更小口径的胸腔引流管可充分、有效引流且并不增加残余血胸的风险[15-16]。Kulvatunyou等[17]研究表明与大口径胸腔引流管相比，小口径经皮猪尾胸腔引流管可对创伤性血胸进行更充分地引流，患者的耐受性更好。研究表明，留置口径更小的中心静脉导管用于胸腔积液、积气、积血的引流可显著降低中心静脉导管的操作时间、患者的伤口愈合时间及伤口感染率[18-19]。病情穩定患者可考虑使用口径非常小的胸腔引流管；但小口径胸腔引流管在危重症患者中使用的安全性仍需进一步探究。

3.3  胸腔引流管在創伤性血胸中的应用研究进展

目前，越来越多的研究对创伤性血胸后胸腔置管引流的指征进行细化[20-21]。Demetri等[5]研究表明，与传统胸腔置管引流相比，保守治疗的住院时间更短。Gilbert等[22]研究发现，在钝性胸部创伤的血胸患者中，胸腔内积血量<300ml的患者可暂行保守治疗而非侵入性治疗（如胸腔引流、胸腔镜手术、开胸手术）。这些研究结果对所有血流动力学、呼吸稳定的创伤性血胸患者都应接受常规胸管置入提出挑战。保守治疗在创伤性血胸中的安全性已得到证实，血流动力学稳定的少量创伤性血胸患者可安全观察，但需密切监测，在紧急情况下，胸腔置管引流仍是引流血胸的首选治疗方式。

中量、大量创伤性血胸主要应用大口径胸腔引流管进行胸腔闭式引流治疗。研究发现，与传统大口径胸腔引流管相比，猪尾导管可降低血胸残留的发生率。凝固性血胸需进行手术干预治疗，无法行胸腔引流术。血流动力学稳定的少量、中量创伤性血胸可使用小口径胸腔引流管，其安全性高且不增加并发症的发生率。而血流动力学不稳定的创伤性血胸患者的首选治疗方式是急诊手术。研究表明，新型胸腔引流装置可提高患者舒适度，并更有利于临床医生观察术后引流效果[23]。

3.4  胸腔引流管的并发症

与任何侵入性手术一样，并发症可能发生于胸管放置时、留置期间及拔管后[24-25]。视频辅助胸腔置管引流在减少胸腔置管引流并发症方面具有一定的意义[26]。

疼痛是置管后最常见且最易被忽视的并发症，肋间神经会导致引流口处剧烈疼痛，患者可能会主观限制呼吸运动，使肺不易复张。胸腔闭式引流是将引流管一端放入胸腔内，另一端接入比其位置更低的水封瓶，以便收集胸腔内积血，若引流液逆流入胸腔，则极有可能发生胸腔内感染。

若胸腔引流时给予较强负压吸引，虽胸腔内容物能快速排出，但会造成肺间质及实质充血水肿。因此，引流的速度要慢，并间断夹闭引流管，尽量采用健侧卧位，患侧在上以利于引流。一旦发生复张性肺水肿，应立即吸氧，同时应用利尿剂、糖皮质激素和氨茶碱等药物纠正肺水肿。

引流管脱落及堵塞也是胸腔引流常见并发症。在置入胸管后妥善固定可有效减少引流管脱落。经胸腔引流的血胸患者易形成血凝块堵塞管腔，堵塞后需及时处理，必要时进行通管，若符合拔管指征，则行拔管处理。部分患者在拔管后可能出现气胸，少量气胸可保守治疗，中量或大量气胸可予以胸腔穿刺或再次胸腔置管引流。

其他较少见的并发症有插管损伤肺组织、误入腹腔、刺激心脏引起心律失常等。在操作过程中积极运用超声等检查手段进行准确定位，可减少此类并发症的发生。

4  结语与展望

近年来，多发伤已成为国际社会关注的热点问题。胸腔引流作为创伤性血胸的重要治疗方式，在部分急重症胸部创伤患者的治疗中至关重要。临床医生应结合患者病情和医疗条件，权衡利弊后对创伤性血胸患者的引流方式及引流管类型进行合理选择，尽量避免胸腔引流相关并发症的发生，以保证疗效，减少患者不适，提高患者的生活质量。胸腔引流患者要注意加强引流管的观察，保证引流管的通畅，注意关注引流量及颜色。进一步开展创伤性血胸胸腔置管引流的相关研究对综合考虑创伤性血胸患者情况、选择个体化治疗方案进行针对性治疗具有一定意义。

[参考文献][1] BAREA-MENDOZA J A， CHICO-FERN?NDEZ M， QUINTANA-D?AZ M， et al. Risk factors associated with mortality in severe chest trauma patients admitted to the ICU[J]. J Clin Med， 2022， 11（1）： 266.

[6] 辛少伟， 辛向兵， 冯杨波， 等. 创伤性血胸治疗研究进展[J]. 中华胸心血管外科杂志， 2019， 35（7）： 438–442.

[16] 王烽， 王旭東， 刘文海. 创伤性血胸和气胸患者胸腔引流管径大小选择与预后的相关性[J]. 中国临床医生杂志， 2021， 49（5）： 535–537.