宫颈子宫内膜异位症2例临床分析并文献复习

张淑清 程兵 付姚群 付熙

[摘要] 子宫内膜异位症（endometriosis，EMT）是常见的妇科良性疾病之一，子宫内膜组织出现在子宫颈称为宫颈EMT。EMT常见于盆腔，累及宫颈和阴道的情况罕见。宫颈EMT发病率极低，且发病机制尚不明确，同时缺乏典型临床症状，故临床诊断存在一定困难。现报道2例因宫颈EMT引起大量阴道出血的病例，总结其临床表现、诊断、治疗策略及随访情况，旨在为宫颈EMT的临床诊治提供新思路。

[关键词] 子宫内膜异位症；宫颈EMT；异常子宫出血

[中图分类号] R711.71      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.21.031

据报道，全球约有1.9亿子宫内膜异位症（endometriosis，EMT）患者[1]。而宫颈EMT是一种罕见的盆腔外EMT，发病率为0.11%～2.40%，相关病例报道也较少，临床常漏诊或误诊，多数病例是在术中或术后病理无意中发现[2]。本文通过对2例宫颈EMT患者的临床资料进行分析，旨在探讨该病的发病机制、预防、诊断及治疗，现报道如下。

1  病例资料

病例1：女，41岁，因“突发阴道出血4d”就诊，患者4d前于月经间期无明显诱因突发阴道出血，量约50ml，有凝血块，伴下腹痛及肛门坠胀感。妇科查体：宫颈见火山样改变，宫口可见明显活动性出血。患者2008年因“EMT”行腹腔镜下部分直肠切除术，2019年因“子宫腺肌症”上曼月乐环；平素月经规则，量少，无痛经，孕2产1（顺产1子，人流1次），现无生育需求。妇科B超检查提示宫颈后方混合回声团，大小约75mm×57mm；盆腔磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）示：①宫颈后部异常信号影，未除外肌瘤伴变性出血；②子宫改变，考虑子宫腺肌症并多发腺肌瘤可能；③子宫左侧点状异常信号影，考虑EMT，见图1。予宫腔镜检查+分段诊刮+宫颈活检+取环术，钳夹宫颈病灶活检病理示：游离宫颈组织黏膜慢性炎症伴出血坏死（图2）。与患者沟通后遂行宫颈后唇组织切除+宫颈锥切术+宫颈成形术，术中见囊腔7点处有巧克力样液体流出，术后病理示：①宫颈EMT；纳氏囊肿；免疫组化：Ki-67 10%，P16（斑驳+）。②游离宫颈组织黏膜慢性炎症（图3）。患者术后一般情况良好，无阴道出血，予口服地诺孕素药物治疗3个月后上曼月乐环。

宫颈后部斑片状异常信号影，信号不均匀，大小约18mm× 17mm×17mm，边界尚清（蓝色箭头）；子宫形态增大，大小约74mm×63mm×78mm，子宫肌层增厚、信号不均匀，以子宫后壁肌层增厚明显，子宫肌层内见多个类圆形异常信号影，大者位于子宫后壁肌层，大小约32mm×23mm×28mm，内信号不均匀（橙色箭头）

病例2：女，30岁，因“阴道出血1d”就诊，患者1d前于月经干净后无明显诱因出现阴道出血，湿透2条成人纸尿裤，色鲜红，伴下腹部隐痛，阴道塞纱止血后就诊。妇科查体：宫颈下唇膨出，5～7点处可见一大小约1cm×1cm×0.5cm暗黑色结节，伴糜烂样改变，触之无明显活动性出血。患者2016年行腹腔镜下阑尾切除+右侧卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术，2020年因“不孕癥”行宫腔镜检查，8月体外受精胚胎移植术（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）受孕失败；平素月经规则，量中，伴痛经，患者曾有过同房后出血史，孕1产0（2017年孕14周难免流产一次），后续有生育需求。予直视下钳夹宫颈赘生物送检，病理检查结果示宫颈黏膜见EMT伴炎症坏死渗出（图4）。活检后患者阴道出血止，复查妇科B超：宫颈内部未见异常回声，考虑宫颈子宫内膜异位病灶破溃后改变，期待治疗5个月后，再次突发阴道出血伴腹痛就诊。妇科查体见宫颈5～7点处一大小约1.5cm×1.5cm×0.5cm的暗黑色结节，破溃伴活动性出血；妇科B超检查提示宫颈内混合回声区，大小约29mm×27mm。结合病史，考虑宫颈子宫内膜异位囊肿破裂出血可能，压迫止血后予注射醋酸亮丙瑞林保守治疗6个月。

两例患者均密切随访至今，创面恢复良好，定期复查妇科B超宫颈未见明显占位性病变，每3～6个月复查宫颈细胞学及人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）检查，未见明确复发或恶变征象。

2  讨论

EMT是子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位，并种植、生长、浸润，导致反复出血，继发疼痛、不孕及结节或包块等，其在育龄期妇女中的发病率约为15%[3]。有研究显示，EMT常见于盆腔，主要累及卵巢，约54.9%，其他常见部位：子宫阔韧带后叶（35.2%）、膀胱子宫陷凹（34.6%）、子宫直肠陷凹（34.0%）和子宫骶韧带（28.0%）[4]。盆腔外部位的EMT包括瘢痕EMT（腹壁切口及会阴切口）及其他少见的远处EMT（如肺、胸膜等部位），宫颈EMT的发病率极低[2]。

2.1  发病机制

宫颈EMT的发病机制尚不明确，目前主要认为与其分型相关，根据发病部位可分为浅表型和深部型[5]。浅表型是常见类型，即子宫内膜组织异位到宫颈间质浅层，病灶见于宫颈壁的内侧和中1/3处，偶仅累及宫颈黏膜。多数学者认为，该型是由于子宫内膜转移种植于宫颈损伤处从而形成异位病灶，故部分患者既往有阴道分娩史、宫腔或宫颈操作史[6-7]；另外，还有非创伤性宫颈EMT的假设，包括体腔上皮化生理论、诱导理论、淋巴或血管微栓塞理论、局部免疫刺激理论等[8]。若子宫内膜组织异位到宫颈纤维、平滑肌实质中，累及宫颈壁的外1/3，则称为深部型，该型较为少见，多有直肠阴道隔或宫颈浆膜表面受累。多数学者认为，此型是盆腔的异位灶经血行转移、淋巴转移或直接蔓延至子宫颈[5-9]。

2.2  臨床特点

与盆腔EMT相似，宫颈EMT的病史较长，由于部分患者无临床症状且缺乏特征性的临床表现，故该病多由术后病理结果回顾性发现。部分患者可出现异常阴道出血，且出血形式多样，多以急性阴道出血为首发症状，本文2例患者均因突发阴道出血急诊就诊[5]。少数患者可能因异位包块破裂导致大出血，甚至出现贫血、血压下降等失血性休克体征，甚至危及生命，其原因可能与内膜异位囊肿致宫颈间质部血管破裂及宫颈平滑肌缺乏难以止血有关[9-11]。另外，由于该病患者常合并盆腔EMT，可同时出现痛经、慢性盆腔痛、性交痛、不孕等EMT的典型临床表现。妇科查体可见宫颈肿大，表面蓝紫色或鲜红色小结节，可破溃、伴或不伴活动性出血；也有少数表现为宫颈赘生物或宫颈肿物；深部型病灶查体可无异常发现[12-13]。在病史方面，本文2例患者既往均有盆腔其他部位的EMT，且有人流、宫腔镜、胚胎移植等宫腔操作史，结合国内外病例报道，提示合并有其他部位的多发EMT是该病的特征病史，而宫颈、宫腔操作可能是其发病的危险因素，故盆腔EMT病史对该病的初步诊断具有提示作用，而该病预防的关键是减少和避免宫颈损伤，宫颈操作（如微波、冷冻、阴道镜活检等）尽量选择在月经干净后的3～5d进行[7，14-15]。

2.3  诊断与鉴别诊断

宫颈EMT临床症状不典型，应与异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）及其他良恶性宫颈病变相鉴别。在与AUB鉴别中，妇科检查起到不可忽视的作用，妇科检查能快速又直接地明确出血部位，影像学检查能协助诊断[16]。对宫颈子宫内膜异位伴囊肿形成，彩超检查可表现为宫颈内的囊性低回声病变，内有点状高回声，且多无血流信号，病灶大小可随月经周期有所改变[3]。MRI表现为结节性、囊性或息肉样改变，T1和抑脂T1加权像上的高信号囊性出血区被T2加权像上的低信号宫颈间质区包围，少数情况也可有其他不同表现，或仅呈现单纯的囊性改变，在宫颈轴上进行T2加权的轴位和冠状位序列可提高诊断率[8]。但仅依靠影像学检查，如病例1可能被误认为是宫颈肌瘤等，对诊断造成误导，故需要病理检查进一步明确诊断。为了排除宫颈肿瘤，本文两例患者均行宫颈液基细胞学检查加HPV病毒检测，但由于子宫内膜细胞的形态学特征会随着女性激素的周期性变化而变化，有时出现腺细胞的拥挤、重叠，可能会被误认为是非典型腺细胞或原位腺癌[14]。因此，无论宫颈细胞学涂片结果如何，一旦考虑宫颈EMT可能，均应行病灶活检组织病理学检查[17]。

2.4  恶变

一项Meta分析提示，EMT与较高的卵巢癌和甲状腺癌风险相关，与宫颈癌无显著相关性或呈负相关，可能是诊断为EMT的女性更易发现不典型增生且比普通女性更密切地接受妇科随访、宫颈癌的常规筛查、检测和治疗[1]。虽然目前尚无足够的证据支持子宫内膜异位病变是癌前病变的理论，但宫颈EMT被认为是宫颈恶性肿瘤的危险因素之一。有研究显示，宫颈的EMT似乎更容易合并宫颈病变及恶性肿瘤，特别是更易感染HPV病毒，可能是存在EMT的宫颈更易受外界损伤、病原体侵袭等[18-19]。而在非人乳头瘤病毒相关腺癌中，宫颈子宫内膜样腺癌的发生被认为与EMT密切相关[20]。

2.5  治疗策略

宫颈EMT治疗策略应以问题为导向，以年龄为分层，以患者为中心，进行个体化综合治疗。对育龄期无症状患者可择期待治疗。若存在痛经、异常阴道出血但无大出血的浅表型患者，可选择药物保守治疗，地诺孕素、促性腺激素释放激素激动剂等药物均能达到较好的治疗效果；也可选择保守手术治疗，去除病灶；也有个别病例报道在阴道超声引导下行穿刺囊肿抽液[21]。在宫颈EMT的治疗中，为减少复发率，应强调药物治疗的重要性。

综上所述，在患者突发阴道大出血的情况下，临床妇科急诊医生应考虑宫颈EMT的可能，重视症状严重的病例，不可忽视潜在恶变的可能，确认诊断并根据患者的具体情况及时给予合适的治疗方案。

[参考文献][1] KVASKOFF M， MAHAMAT-SALEH Y， FARLAND L V， et al. Endometriosis and cancer： A systematic review and Meta-analysis[J]. Hum Reprod Update， 2021， 27（2）： 393–420.