清消法配合小切口病灶切除缝合术治疗肉芽肿性小叶性乳腺炎的临床研究※

热孜亚·萨吾尔 郭洁荣 蒋可心 刘 胜 孙霃平

(1.上海中医药大学,上海 201203;2.上海中医药大学附属龙华医院中西医结合乳腺科,上海 200032)

肉芽肿性小叶性乳腺炎(granulomatous lobular mastitis,GLM)是以巨噬细胞、中性粒细胞等炎性细胞浸润乳腺小叶形成坏死性肉芽肿性病变的疾病[1]。GLM病因及发病机制尚未完全明确,治疗方案也缺乏规范性的治疗指南。本病因易复发、病程长、反复缠绵不愈等特点,无论是手术治疗还是药物治疗,都很难达到比较好的治疗效果。

海派顾氏外科第五代传人刘胜教授在总结前辈的经验基础上提出“清消法”治疗GLM。前期研究发现,“清消法”治疗GLM 9个月治愈率为63.08%(41/65),1年内复发率6.15%(4/65),治愈后瘢痕面积(0.65±0.09)cm2[2],证实“清消法”治疗GLM疗效明确,复发率相对较低,并且能够保护乳房外形,但疗程相对较长。我们采用回顾性队列研究,临床上清消法联合小切口病灶切除缝合术治疗GLM 61例,并与清消法治疗62例对照,旨在探索一种更加有效的治疗方案,结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 于上海中医药大学附属龙华医院中西医结合乳腺科门诊数据库中抽取2019年7月至2021年9月采用清消法及清消法联合小切口病灶切除缝合术治疗GLM患者123例,其中暴露组(清消法联合小切口病灶切除缝合术)61例,非暴露组(单纯清消法治疗)62例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较 例(%)

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 参照《非哺乳期乳腺炎诊治专家共识》[3]诊断为GLM。临床表现:乳房肿块,多伴疼痛和皮肤红肿,可伴同侧腋下淋巴结肿大、乳头溢液、乳头凹陷,甚至可能会有皮肤破溃、窦道和瘘管形成。少数患者伴有四肢结节性红斑、多处关节肿痛、低热等相关症状。结合组织学病理检查,具体表现[4]:病变组织以乳腺小叶为单位的非干酪性肉芽肿性炎,周围环绕着增生的纤维组织,大部分呈多灶性融合,小叶结构萎缩甚至消失;小叶内大量炎症细胞浸润(中性粒细胞、上皮细胞等),可伴有微小脓肿结构及坏死的脂肪组织。

1.2.2 纳入标准 研究对象符合上述临床及病理诊断标准;均采用清消法治疗;年龄18～48岁非妊娠期的女性患者;既往肝肾功能正常者;本研究经医院医学伦理委员会审核通过,且签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 诊断有乳房恶性肿瘤、乳房结核等疾病者;诊断有明确自身免疫性疾病者;肝肾功能异常者;妊娠期及哺乳期患者;病历资料严重缺失者。

1.3 治疗方法

1.3.1 非暴露组 予中药口服+外敷治疗。具体方法:①内服方药物组成:柴胡6 g,黄芩9 g,郁金9 g,白术15 g,生山楂15 g,茯苓15 g,丹参15 g,蒲公英30 g。依据患者病情病症加减药物不超过五味。日1剂,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次口服。②外敷:早期肿块红肿热痛时,配合使用自制金黄膏(上海中医药大学附属龙华医院草药房提供)。

1.3.2 暴露组 予中药口服+外敷配合小切口病灶切除缝合术治疗。中药口服+外敷治疗方法同非暴露组。待中药口服+外敷治疗至炎症局限,且肿块≤3 cm时行环乳晕或肿块破溃原瘢痕处切口病灶切除缝合术治疗。

1.3.3 疗程 整个队列治愈后继续随访,总随访时间为9个月。

1.4 观察指标及方法

1.4.1 临床痊愈时间 2组患者统计自纳入起至原炎性病灶临床上不可触及,且创面愈合的时间。

1.4.2 乳房外形评价 2组治疗后对乳房外形情况进行评价。参照美国外科学会、放射学会、病理学会及外科肿瘤学会联合制定的Harris标准。优秀:乳房大小和形状与对侧乳房大致相同;良好:乳房的回缩和(或)皮肤变化(瘢痕)累及<1/4;一般:乳房的回缩和(或)皮肤变化(瘢痕)累及1/2～1/4;差:乳房的回缩和(或)皮肤变化(瘢痕)累及>1/2[5]。计算优良率。

1.4.3 安全性指标 2组定期监测肝、肾功能。

1.5 疗效标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[6]。痊愈:肿块消失,创面愈合,B超下无病灶残留;临床痊愈:原炎性病灶临床上不可触及,创面愈合;好转:乳房肿块较前缩小,红热疼痛消失,创面近愈,B超下炎性低回声区或混合回声区较前明显缩小;未愈:肿块不消,创面不愈,形成窦道,甚至变大,B超下炎性低回声区或混合回声区同前或增大。自纳入起每3个月统计各组治愈率。治愈率=(痊愈例数+临床痊愈例数)/本组例数×100%。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较

2.1.1 2组3个月疗效比较 3个月时,暴露组治愈率26.2%(16/61),非暴露组治愈率1.6%(1/62),暴露组3个月时治愈率优于非暴露组(P<0.05)。见表2。

表2 2组3个月疗效比较 例(%)

2.1.2 2组6个月疗效比较 6个月时,暴露组治愈率50.8%(31/61),非暴露组治愈率19.4%(12/62),暴露组6个月时治愈率优于非暴露组(P<0.05)。见表3。

表3 2组6个月疗效比较 例(%)

2.1.3 2组9个月疗效比较 9个月时,暴露组治愈率82.0%(50/61),非暴露组治愈率58.1%(36/62),暴露组9个月治愈率优于非暴露组(P<0.05)。见表4。

表4 2组9个月疗效比较 例(%)

2.2 2组临床痊愈时间比较 暴露组临床痊愈时间短于非暴露组(P<0.05)。见表5。

表5 2组临床痊愈时间比较 个月,

2.3 2组治疗后乳房外形情况比较 暴露组优良率86.89%(53/61),非暴露组70.97%(44/62),暴露组治疗后优良率高于非暴露组(P<0.05)。见表6。

表6 2组治疗后乳房外形情况比较 例(%)

2.4 安全性分析 2组治疗期间肝、肾功能均未见异常情况。

3 讨论

GLM是以乳房疼痛、乳房肿块,伴或不伴乳头溢液、乳头凹陷、腋下淋巴结肿大,日久肿块化脓破溃,甚至形成瘘管为特征的疾病[7-8]。临床上无明显特异性,大多数学者认为予空心针穿刺病理活检明确诊断[9]。目前GLM病因尚未明确,目前报道可能的病因有感染因素[10-11]、自身免疫相关[12-13]、高泌乳素血症[14]、肥胖[15]、口服避孕药[16]、乳头发育不良[17]、吸烟、α1抗胰蛋白酶缺乏、怀孕哺乳、种族[18]等。治疗方法有:手术治疗、激素治疗、抗生素治疗、抗结核治疗和中医药治疗等。手术治疗GLM治愈时间最快,但是手术治疗引起的较高的伤口并发症、高复发率及手术后乳房外观高畸形率,使得医生慎重选择手术方式及手术范围[19]。糖皮质激素治疗及抗结核三联疗法引起的严重副作用及严重并发症限制了这两类药物长期服用[20],抗生素治疗效果较差[21]。目前这一类患者,国内大多数以中医药治疗为主。中医药治疗GLM疗效确切,对乳房外观损伤相对较小。但中医药治疗GLM病程相对较长,大部分患者肿块成脓破溃,很难避免换药带来的麻烦[22]。

中医古籍对GLM未有明确的记载,根据本病特殊的临床表现及特点,临床上可归属于“乳痈”“粉刺性乳痈”“乳漏”等范畴。《外科正宗》[23]云∶“乳房阳明经所司,乳头厥阴肝经所属”,故本病病因病机为肝郁脾虚,肝气郁结,脾虚生痰,日久化火成脓。中医外科首辨阴阳,《疡科心得集·疡证总论》言“诸痈为阳,诸疽为阴”,因此我们考虑本病是属于阳证,治疗上采用清消法[24]。“清消法”为顾氏外科第五代传人刘胜教授2014年在总结以往研究的基础上提出的,主要以中药内服和外敷为主,在治疗过程中消法贯穿于整个病程。注重肝脾,因消法既可以使外部痈疡内消,还可对并发的瘀结、痰凝起到消散的作用,并且总结自拟中药方,起疏肝泻火、健脾化浊之效。《外科正宗汇编·乳胁腋肋部》指出:“治乳症,不出一气字定之矣。”因此从肝入手,方中柴胡入肝胆经,性善条达,为疏肝解郁之要药,《本草新编》记载“泻肝胆之邪,去心下痞闷,解痰结,除烦热,尤治疮疡,散诸经血凝气聚”,既能疏肝,又能清肝;郁金味辛、苦,既能活血止痛,还能与柴胡配伍加强疏肝解郁之力;黄芩味苦,性寒,能够清热解毒,燥湿泻火;白术、茯苓均入脾经,两者相须为用,益气健脾,燥湿利水;丹参味苦,性寒,清热凉血,活血消痈;蒲公英加强解毒散结、清热消痈之力;生山楂入肝、脾经,味酸甘,既能活血消脂,还能健脾和胃,共奏疏肝、清热、解毒、健脾、活血、消脂之功。若乳房肿块红肿热痛明显,加紫草、金银花、石见穿清热止痛,散结消肿,与此同时合用自制金黄膏外敷增强消肿止痛之力;若肿块成脓破溃,加皂角刺、白芷排脓托毒;若肿块质地硬,加牡蛎、浙贝母、芥子化痰散结;若肿块破溃,渗液稀薄少,加黄芪、当归、赤芍益气养血以扶正气,促进创面愈合;若伴有下肢红斑结节,加忍冬藤、连翘、牡丹皮增强清热解毒、活血散结之力;若是手术后,加生黄芪、当归、炙甘草促进创面愈合。

清消法[25]前期有一定的试验基础,疗效已明确,但治疗周期相对较长。随着生活及医疗水平的不断提高,患者对治愈率及治疗病程要求也越来越高,本课题将“顾氏外科”切开、挂线等外治法和中药内治法(清消法)的经验相结合,前期予清消法中医药治疗,待肿块炎症消退、肿块局限至≤3 cm时,加小切口病灶切除缝合术,可以短期内提高治愈率,缩短临床痊愈时间。本研究结果显示,采用清消法联合小切口病灶切除缝合术治疗GLM,3、6、9个月治愈率均高于单纯清消法治疗组(非暴露组)(P<0.05),且临床痊愈时间短于单纯清消法治疗组(P<0.05)。

手术治疗GLM会严重影响乳房外形[26-27],而本研究结果显示,清消法联合小切口病灶切除缝合术治疗GLM,优良率86.89%,比单纯清消法组高(P<0.05),原因如下:①合适的手术时机。我们凭临床经验及影像学辅助检查结合患者的乳房条件对是否适合手术做出及时判断,并抓住手术治疗最佳时机,最大程度上减少了不必要的手术机械损伤,减少肿块反复破溃几率。②手术切口的选择。针对肿块位于乳晕附近的切除手术,均在乳晕外围边缘处做弧形手术切口,巧妙与乳晕线重合,对于离乳晕较远且曾有乳房破溃的肿块,手术切口尽可能选在乳房破溃瘢痕处,在不增加新的瘢痕前提下选择性地对外形不美观的瘢痕进行修剪、缝合。从安全性评价来看,此方法治疗GLM是安全有效的。

综上所述,清消法联合小切口病灶切除缝合术治疗GLM能够短期内提高治愈率,缩短临床痊愈时间,避免换药的痛苦,同时也能保持乳房外形,临床上值得推荐使用。本课题也存在一些不足,主要不足是本课题是一项回顾性的队列研究,有可能会存在一定偏倚,将来可以在本研究的基础上开展病例对照的研究。作为一个队列研究,本研究纳入的样本量较少,还需要进一步完善且可以进行多中心的临床试验来扩大样本量,再对不同人群进行亚组分析,可能会得到更加完整、具有说服力和启发性的结论。