小儿推拿联合任务导向性训练对高危儿运动及认知功能的影响※

樊建娜 邓增稳 张 欠 胡伟晓 王连婧

(河北省巨鹿县医院儿童康复科,河北 邢台 055250)

高危儿是指出生后由多种因素导致的,可能会影响其大脑正常发育的婴儿,发生率高达10%～20%[1-2],怀孕期间的各种不良因素、早产、急性感染、产伤、相关产科合并症等都是高危儿的重要病因[3-4],有分析指出,新生儿呼吸障碍等疾病是严重危害高危儿生命及健康的因素之一,并且胎龄越小,相关后遗症的发病率越高[5]。如果早期发现不及时,诊治、康复措施不规范,此类婴儿远期可出现行为异常、智力缺陷、情感表达异常或缺陷、严重者甚至脑瘫等,严重者甚至危及生命安全,加重家庭经济负担及社会压力[6-7]。

现如今,关于高危儿的早期干预已得到广泛认可,但是干预方式、联合措施、干预时间及周期仍有较大差异,目前接受比较广泛的有任务导向性训练、早期行为干预、运动功能训练等。中医干预措施因其中医特质,接受度普遍较高,但因其种类繁多,相关佐证研究尚不充足。2019年1月至2021年1月,我们采用小儿推拿联合任务导向性训练干预高危儿100例,并与常规康复训练治疗100例对照,观察对患儿运动及认知功能的影响,结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部200例均为我科收治的高危儿,采用随机数字表法分为2组。治疗组100例,男55例,女45例;胎龄33～42周,平均(38.1±3.6)周;早产儿44例,足月儿50例,过期产儿6例,低出生体重儿34例,正常出生体质量患儿51例,巨大儿15例。对照组100例,男51例,女49例;胎龄33～42周,平均(38.2±3.5)周;早产儿42例,足月儿48例,过期产儿10例,低出生体质量儿37例,正常出生体质量患儿53例,巨大儿10例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 纳入标准 所有患儿均为明确诊断的高危儿,凡符合下列条件之一均可定义为高危儿:低出生体重儿,早产儿,多胎儿,过期妊娠分娩婴儿,新生儿伴颅内出血、病理性黄疸、严重感染等;产妇是高龄的初产妇(>35岁)、严重妊高症、精神病等。

1.2.2 排除标准 患先天性心脏等重要器官疾病;存在遗传性、代谢性、先天性疾病;视觉、听觉功能障碍;患者诊断不明确者;一般信息缺失者;家长依从性差,较难配合者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 行常规康复训练,主要为视听触觉训练、水疗和运动疗法。①视听触觉训练:采用黑白图卡、彩色灯光、抚触、按摩球、毛刷、五行音乐、钢琴曲等进行训练;②水疗:是利用水的物理特性,以水温、静压、涡流等方式作用于患儿全身或局部,起到改善肌肉血液循环、增强呼吸功能、缓解痉挛、增强肌力的作用;③运动疗法:主要用Bobath疗法,以控制关键点、抑制异常姿势、诱发平衡反应、感觉刺激及运动控制为主。每日1次,每次20～30 min,每周5天。

1.3.2 治疗组 在对照组基础上给予小儿推拿联合任务导向性训练。每日1次,每次20～30 min,每周5天。

1.3.2.1 小儿推拿 手法以揉、拿、推、摩法等为主,一般按照上肢、头颈、胸腹、腰背、下肢的顺序进行。上肢主要用揉法进行放松后配合关节活动度按摩法,运内八卦,补肾经、脾经、肺经,100～300次,最后捋抖十指;头颈部进行开天门、推坎宫、揉百会及四神聪,推天柱骨200～300次;胸腹部进行分推胸部,摩腹;背部推脊100～200次后进行掌根揉肾俞、脾俞、肺俞,50～100次;下肢用拿法放松,揉足三里50～100次后配合关节活动度按摩法。在整个治疗过程中,根据患儿实际年龄、病情、体质的不同进行辨证施治及补泻,在治疗部位上有所侧重。上述操作应在室温下进行,操作人员应注意剪短指甲,清洗双手并在手上涂抹保湿油或滑石粉待双手温暖后再进行操作。推拿中的注意事项:观察婴儿的反应并保暖、手法正确、用力适中。

1.3.2.2 任务导向性训练 根据患儿发育阶段不同设置任务导向性训练:抬头、翻身、坐姿、四点攀爬和站立,根据患儿的运动发育情况以及正常婴儿运动发育的规律,选定2个功能靶点进行治疗,把任务分解后,引导患儿完成,患儿不能或不愿进行时治疗师或家长应进行一定的辅助或调整引导方式。①抬头:患儿保持侧卧位或俯卧位时,引导患儿向上或侧上方抬头;②翻身:患儿保持仰卧位或侧卧位时,用玩具或食物诱导患儿脊柱反重力伸展,并引导患儿手抓,完成躯干旋转训练和手眼协调训练;③坐姿:帮助患儿保持坐位,引导患儿完成单独坐姿,双手保持在身体前方,逐渐将双手诱导到右侧方或左侧方,形成侧坐位,最后完成坐位到俯卧位或四点支撑体位转换;④四点攀爬:诱导患儿在俯卧位或侧坐位时向前、向上伸手抓拿玩具或食物,在引导或帮助下完成双手支撑、四点支撑和四点攀爬训练,同时提高手眼协调;⑤站立:诱导并辅助患儿由四点攀爬向双腿跪位、单腿跪位、站立姿势的转换。完成后可进行食物或玩具奖励。

1.3.3 疗程 干预周期为矫正月龄1月至12月。

1.4 观察指标及方法

1.4.1 大运动评估 大运动评估采用Alberta婴儿运动量表(AIMS)[8],分别取仰卧位、俯卧位、坐位和站立位4个体位进行评估,获取各体位分值,计算AIMS总分,根据AIMS总分及婴儿月龄,评估患儿大运动功能。

1.4.2 发育评估 采用Gesell发育诊断量表[9]对患儿进行疗效评估,该量表包括大运动、精细动作、适应性行为、语言和社会交往5个功能区,统计5个功能区的发育商(DQ),根据DQ值确定患儿运动和智力发育情况。DQ值≤75为发育迟缓,DQ值≥76为发育正常。

1.4.3 发育结局判定 2组矫正12月龄时根据病史、临床表现、专科查体、Gesell评估结果及其他辅助检查等结果判断发育结局,判定诊断为全面性发育迟缓(GDD)、脑性瘫痪(CP)、孤独症谱系障碍(ASD)和孤独症谱系障碍高危儿(IHRASD)的人数。GDD即宝宝发育能区中有2个或2个以上发育水平落后于同龄儿童两个标准差以上。CP按照2022年中国脑性瘫痪康复指南制定的诊断标准[10],存在中枢性运动障碍持续存在、运动和姿势发育异常、肌张力及肌力异常和反射发育异常,可能存在引起脑性瘫痪的高危因素和颅脑磁共振影像学异常。ASD按照美国精神障碍诊断统计手册(第5版)[11]的诊断标准,有明确的语言社交障碍、兴趣狭窄和重复刻板行为等。IHRASD是指存在一定交流障碍、语言发育障碍等临床表现,不能用语言发育迟缓或其他精神疾病解释,达不到孤独症谱系障碍诊断标准,但将来极有可能发展为孤独症谱系障碍。

2 结果

2.1 2组治疗6月龄、9月龄、12月龄时AIMS评分比较 矫正6月龄、9月龄、12月龄时,治疗组AIMS评分及相当发育月龄均高于对照组同期(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗6月龄、9月龄、12月龄时AIMS评分比较

2.2 2组治疗3月龄、6月龄、9月龄和12月龄时Gesell各项评分比较 矫正3月龄、6月龄、9月龄、12月龄时,治疗组适应性、大运动、精细动作、语言、社会交往和5大能区DQ值均高于对照组同期(P<0.05)。 见表2。

表2 2组治疗3月龄、6月龄、9月龄和12月龄时Gesell各项评分比较 分,

2.3 2组12月龄时发育结局比较 纠正月龄12月龄时,治疗组诊断为GDD、CP、ASD/IHRASD患儿的发生率低于对照组,比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组12月龄时发育结局比较 例

3 讨论

目前,大多数针对高危儿的干预措施都在医院进行,后期干预和随访相对较少,这也导致了后期干预的高危儿缺失,但是,后期干预在高危儿的远期预后及后遗症的发生中至关重要[12-13]。中西医结合的理念在高危儿的干预中尤为重要。高危儿在中医属于“五迟”“五软”“五硬”的范畴,多由先天禀赋不足、后天失养而成。小儿的生理特点为脏腑娇弱、形气不足、生机蓬勃、发展迅速。形气不足以肺、脾、肾三脏最为突出,肺主皮毛,脾主肌肉,肾为先天之本,主骨生髓,所以先天性营养不足、脏腑虚弱、精神不振的儿童,多为肺、脾、肾虚。小儿推拿是通过对小儿体表的经络穴位施以不同的推拿手法,调整阴阳及脏腑功能,扶正祛邪,疏通经络,调和气血,起到防治疾病的方法。因此,推拿肺、脾、肾经,以滋养肺、脾、肾,以起到治疗疾病的目的。高危儿病位在脑,通过对头部和脊椎的反复推拿刺激,通过经络深透入脑和脊髓[14],根据神经可塑性原理可提高运动和认知功能,减少并发症。0～2岁是婴幼儿脑飞速发展的重要时期、代偿能力最强的时期,在这段时间进行干预可以促进大脑突触发育,改善大脑功能,加快大脑发育,改善脑的能动性和补偿作用。任务导向性训练是一种以运动控制和运动学习为基础的康复治疗方法,目前已广泛应用于脑卒中偏瘫、脑瘫患儿的康复治疗,但是在高危儿干预中的疗效尚未完全明确[15-17]。但是随着治疗理念的更新,主动运动被放在越来越重要的位置,更注重患儿生理心理发育,鼓励患儿积极主动探索与运动,所以任务导向性训练也是一种提高患儿参与能力的治疗方法。高危儿的干预、治疗是需要联合社会、文化、医学和经济相互结合的复杂过程,高危儿在生长发育过程中会遇到一系列新的的医疗问题,急需联合多学科进行共同管理和督导[18-19]。研究指出,在高危儿的超早期实施的有效干预可显著提升此类患儿的远期预后,减少并发症的发生[20]。

本研究结果显示,矫正6月龄、9月龄、12月龄时,治疗组AIMS评分及相当发育月龄均高于对照组同期(P<0.05)。矫正3月龄、6月龄、9月龄、12月龄时,治疗组适应性、大运动、精细动作、语言、社会交往和5大能区DQ值均高于对照组同期(P<0.05)。纠正月龄12月龄时,治疗组诊断为GDD、CP、ASD/IHRASD患儿的发生率低于对照组(P<0. 05)。提示小儿推拿联合任务导向性训练可显著改善高危儿的运动及认知功能,减少后遗症的发生,疗效显著,值得在临床工作中推广应用。