保留自主神经的腹腔镜右半结肠癌根治术的可行性及临床应用

邹俊　丁群华　林超　饶华民　何崇武

【摘要】目的观察保留自主神经的腹腔镜右半结肠癌根治术的可行性及临床应用价值。方法选取2020年6月—2022年7月收治的80例结肠癌患者，根据随机数字表分为两组，对照组和实验组各40例，两组患者均接受腹腔镜右半结肠癌根治术治疗，对照组术中进行神经部分切除，而实验组进行保留自主神经的根治术，比较两组手术相关指标、术后胃肠功能恢复指标、并发症发生率。结果实验组手术用时短于对照组，术中出血量少于对照组（P＜0.05或0.01），实验组的首次排气时间、肠鸣音恢复时间较对照组短（P＜0.05），两组淋巴结清扫数目、正常进食时间、住院时间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。实验组的总并发症发生率低于对照组，差异有統计学意义（P＜0.01）。结论保留自主神经的腹腔镜右半结肠癌根治术是可行的，可有效清扫淋巴结，预防术后胃肠功能紊乱。

【关键词】结肠癌；腹腔镜右半结肠癌根治术；保留自主神经；胃肠功能

中图分类号：R656.9文献标志码：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2023.08.004

Feasibility and clinical application of laparoscopic radical resection of right

hemicolonic carcinoma with autonomic nerve preservation

ZOU Jun， DING Qunhua， LIN Chao， RAO Huamin， HE Chongwu

（Department of Abdominal Surgery， Jiangxi Cancer Hospital， Nanchang 330029， Jiangxi， China）

【Abstract】ObjectiveTo observe the feasibility and clinical value of laparoscopic radical resection of right hemicolonic carcinoma with  autonomic nerve preservation. MethodsA total of 80 patients with colon cancer admitted to hospital from June 2020 to July 2022 were selected and divided into control group （n=40） and experimental group （n=40） according to random number table. All patients received laparoscopic radical resection of right colon cancer. The control group underwent partial resection of nerve， while the experimental group underwent radical resection of autonomic nerve preservation. And then， operation related indexes， postoperative gastrointestinal function recovery indexes and complication rates were compared between the two groups. ResultsThe operation time of the experimental group was shorter than that of the control group， the amount of intraoperative blood loss was less than that of the control group， and the recovery time of the first exhaust and bowel sound of the experimental group was shorter than that of the control group （P<0.05 or 0.01）. There were no statistically significant differences in the number of lymph nodes dissection， the time of normal eating and the length of hospital stay between the two groups （P>0.05）. The total incidence of complications in the experimental group was lower than that in the control group， and difference was statistically significant （P<0.01）. ConclusionLaparoscopic radical resection of right hemicolonic carcinoma with autonomic nerve preservation is feasible， which can effectively remove lymph nodes， and prevent postoperative gastrointestinal dysfunction.

【Key words】colon cancer; laparoscopic radical operation of right hemicolonic carcinoma; autonomic nerve preservation; gastrointestinal function

结肠癌是常见的恶性肿瘤，病因复杂，饮食不良、遗传、不良生活习惯、环境等均可能是常见诱发因素，危及患者生命安全。腹腔镜根治术是治疗结肠癌的重要方法，能够有效切除病灶，但根治术中自主神经保护问题成为近年关注重点［1］。完整结肠系膜切除（CME）可改善患者预后，临床上应用广泛。目前右半结肠癌淋巴结清扫确切范围尚未明确，按照右半结肠CME解剖定义，将肠系膜上动脉（SMA）中线作为淋巴结清扫内侧界较合理，但对技术要求高，过度清扫会在一定程度上损伤肠系膜神经，导致术后腹痛、腹泻等不良胃肠道反应［2-3］。因此，临床大多将肠系膜上静脉（SMV）作为右半结肠癌根治术的清扫范围界限，但如何在保证彻底清扫淋巴结基础上，尽可能保护肠系膜神经至关重要［4］。因此，本研究进一步分析根治术中保留自主神经的可行性。

1资料与方法

1.1一般资料选取2020年6月—2022年7月本院收治的80例结肠癌患者，根据随机数字表分为对照组和实验组各40例，对照组男性26例，女性14例；年龄49～72岁，平均（61.47±5.18）岁；体重指数（BMI）18.4～26.8 kg/m²，平均（22.17±1.58）kg/m²；肿瘤部位：回肠部25例、升结肠10例、结肠肝曲5例；临床分期：Ⅰ期10例、Ⅱ期21例、Ⅲ期9例。实验组男性25例，女性15例；年龄45～75岁，平均（61.91±5.51）岁；BMI 18.0～26.5 kg/m²，平均（22.51±1.34）kg/m²；肿瘤部位：回肠部26例、升结肠9例、结肠肝曲5例；临床分期：Ⅰ期12例、Ⅱ期20例、Ⅲ期8例。兩组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医学伦理委员会审批，患者知情同意。

1.2纳入和排除标准（1）纳入标准：①结肠癌符合2020年诊疗规范［5］中的相关标准，且经内镜、实验室及影像学、病理检查确诊；②术前经影像学检查，确定肿瘤部位为升结肠、回肠、结肠肝曲；③符合手术适应证，在本院进行腹腔镜根治性手术；④精神正常，依从性好，签署知情同意书。（2）排除标准：①存在远处转移，或者复发患者；②合并其他恶性肿瘤患者；③术前进行放化疗治疗；④以往合并严重肠梗阻、穿孔等患者；⑤存在腹部手术史；⑥伴凝血功能异常、血液系统疾病患者。

1.3治疗方法（1）对照组：术前进行常规检查，麻醉方式为气管插管全麻，建立人工气腹，气腹压力在10～15 mmHg之间；入路选择尾侧，患者的体位选择头低脚高位，将小肠移至上腹，助手一只手将阑尾或盲肠提起，另一只手将小肠系膜提起，使右结肠系膜充分暴露，显露膜桥（右结肠系膜与后腹膜间黄白交界）；将膜桥切开，向外侧、内侧分别达侧腹膜、十二指肠升部，拓展Toldt间隙（钝性、锐性相结合），主要沿着肾前筋膜拓展，直至胰十二指肠前间隙处，将胰腺、SMV远心端充分显露，避免损伤细小分支。将Toldt间隙继续向外分离，使其达到侧腹膜或升结肠内侧；然后对胰十二指肠前间隙进行扩展，主要由外侧间隙向内上方，内达SMV右侧，将胃结肠干显露、解剖，右结肠系膜后方可停止游离，将小纱块置入胰头前方，作标识。向SMA尾侧将脏腹膜切开，显露出其尾侧及回结肠动脉根部，打开SMA血管鞘，裸化其右侧壁、右结肠动脉、结肠中动脉，将右结肠动脉及结肠的中动脉右支进行根部结扎、切断。打开SMV血管鞘，裸化其主干、胃结肠干、回结肠动静脉等，将回结肠动静脉、结肠中静脉进行根部结扎、切断，整块清扫203、213、223淋巴结。（2）实验组：右结肠系膜游离及之前手术方法同对照组，淋巴结清扫步骤与对照组不同在于：于SMA中线前方，将肠系膜脂肪淋巴组织分层切开，将SMA血管鞘显露，血管鞘有菲薄的筋膜包裹，筋膜表面存在微细的营养血管，这些也是识别该筋膜与血管鞘的标志。于血管鞘、周围淋巴脂肪组织间存在血管鞘外间隙，于该外间隙内，利用钝性、锐性分离结合法清扫SMA中线右侧的淋巴；进入SMV血管鞘，SMV裸化，整块清扫第3站的淋巴结。

1.4观察指标（1）手术指标：记录两组手术用时、术中出血量、淋巴结清扫数目等情况；（2）胃肠功能恢复：记录两组术后首次排气、肠鸣音恢复（若肠鸣音3～5次/min为恢复）、正常进食及住院时间；（3）并发症：比较两组腹泻（每日排便次数＞3次）、腹痛（患者出现腹痛表现）、肠梗阻（患者出现便秘、呕吐、停止排气排便等症状，且经X线检查确诊）、乳糜漏（乳糜液从管道破口漏出）等并发症发生情况。

1.5统计学方法使用SPSS 25.0进行数据处理，所有数据均进行正态分布和方差齐性检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料采用频数（n）和百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。

2结果

2.1两组手术指标的比较实验组手术用时短于对照组，术中出血量少于对照组（P＜0.05或0.01），两组淋巴结清扫数目比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2两组胃肠功能恢复时间及住院时间的比较实验组首次排气时间、肠鸣音恢复时间均短于对照组（P＜0.05）；两组正常进食时间、住院时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3两组并发症的比较实验组总并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表3。

3讨论

右半结肠癌发生于腹部偏右侧结肠，患者常出现腹胀、便秘、血便等症状，若未经及时有效诊治，对患者生命构成威胁［6-7］。外科手术是主要治疗办法，开腹手术虽然手术视野开阔，可彻底清扫淋巴结，但创伤较大，增加术后出血量，且容易导致术后感染，不利于恢复［8-9］。近年，腹腔镜根治术、CME不断被应用于提高结肠癌治疗效果，其中CME保证结肠系膜完整性，较大程度清扫淋巴结，进而提高患者生存率［10］。但对于右半结肠癌根治术的清扫范围还存在争议。

目前，临床大多以SMV中线或者左侧缘作为系膜切除的内侧界限，虽然能够有效清除淋巴结，但该种方法与CME的原则、D3根治术的清扫原则不符合［11-12］。以肠系膜淋巴结引流规律为依据，因其与动脉相伴，右半结肠的第3站淋巴结处于SMA周围，另有部分淋巴结处于右结肠动脉根部，若要进行D3淋巴结清扫，首先需要对SMA进行裸化，然后才能对周围淋巴结进行清扫［13］。以CME角度为基础，在确定CME的切除范围之前，应先明确右半结肠系膜范围，肠系膜是将动脉作为支架，其根据位于肠系膜动脉根部［14］。据此规律，右结肠系膜根据位于回结肠、右结肠动脉及结肠中动脉连线，这条线应作为CME手术切除线。综上，应将SMA中线作为淋巴结清扫的内侧界。起初开展手术常打开SMA血管鞘，对鞘内进行清扫，但发现部分患者会出现胃肠功能紊乱情况。SMA血管鞘属于肠系膜神经丛，将其部分切除后会影响肠管功能，因此，本研究在根治术中保留自主神经，观察其价值，结果显示，实验组手术用时短于对照组，术中出血量少于对照组，首次排气、肠鸣音恢复时间均短于对照组，且并发症发生率更低，两组淋巴结清扫数目无明显差异。说明保留自主神经的根治术可行，在清扫淋巴结基础上，可保护患者胃肠功能。原因可能为，SMA血管鞘中含有神经，若对其进行部分切除，会对肠系膜神经丛造成一定损伤，进一步损伤其支配的肠管功能，导致肠功能紊乱，增加腹泻、腹痛等并发症風险，不利于恢复［15］。此外，血管鞘中存在一定毛细淋巴管，虽然与鞘外淋巴管关系不大，理论上不会损伤鞘内淋巴管，乳糜漏风险低；但进行清扫时可能会损伤胰腺下SMA、SMV间粗大淋巴管，进而导致乳糜漏。而保留自主神经的手术可避免上述情况，进而预防胃肠功能紊乱，并发症风险低。但该术式的远期应用价值未探究，今后可延长随访时间进一步观察保留神经的术式对患者远期生存的影响。

综上所述，保留自主神经的腹腔镜右半结肠癌根治术是可行的，可有效清扫淋巴结，预防术后胃肠功能紊乱。参考文献［1］ 姚谦，胡柱龙，项本宏.腹腔镜右半结肠癌根治术三种入路的效果比较［J］.中国现代普通外科进展，2021，24（8）：651-653，656.

［2］ 刁德昌，万进，易小江，等.腹腔镜下保留自主神经右半结肠癌D3根治术的可行性及应用价值［J］.中华胃肠外科杂志，2018，21（8）：908-912.

［3］ 徐依帆，王诗月.腹腔镜右半结肠癌根治术治疗结肠癌对患者胃肠功能的影响［J］.陕西中医，2021，42（S01）：76-77.

［4］ 王春华.术中保留肠系膜上神经丛腹腔镜下右半结肠癌D3根治术治疗右半结肠癌患者的效果［J］.河南医学研究，2021，30（3）：448-450.

［5］ 中华人民共和国国家卫生健康委员会.中国结直肠癌诊疗规范（2020年版）［J］.中华外科杂志，2020，58（8）：561-585.

［6］ 吴建国，罗建飞，邓文宏.经脐单孔腹腔镜右半结肠癌根治术临床疗效观察［J］.中国临床新医学，2022，15（7）：590-593.

［7］ 华烨，高云瀚，李中福，等.CME在腹腔镜右半结肠癌根治术中的应用分析［J］.基因组学与应用生物学，2019，38（11）：5274-5278.

［8］ 朱州，黄顺荣，秦俭，等.腹腔镜手术与开腹手术治疗老年右半结肠癌的疗效及对术后炎症状态和免疫功能影响的对比观察［J］.中国临床新医学，2019，12（9）：960-963.

［9］ 杨烈，周总光.4K腹腔镜右半结肠癌D3根治术手术要点［J］.中华消化外科杂志，2021，20（S1）：38-42.

［10］ 李飞，赵柯，王翔.右侧完整结肠系膜切除术对右半结肠癌病人远期预后的影响［J］.安徽医药，2022，26（3）：516-519.

［11］ 周乐其，冯波，苏浩，等.以肠系膜上动脉左侧为右半结肠癌D3根治术淋巴结清扫内侧界可行性研究［J］.中国实用外科杂志，2019，39（7）：712-715.

［12］ 孙跃明，封益飞，张冬生，等.以肠系膜上动脉为导向的右半结肠全结肠系膜切除术治疗右半结肠癌的应用价值［J］.中华消化外科杂志，2019，18（8）：753-760.

［13］ 赵鑫，郭释琦，张宏.右半结肠切除术中神经保护相关问题［J］.中国实用外科杂志，2022，42（7）：818-822.

［14］ 王铎.保留植物神经右半结肠癌根治术安全性和有效性研究［J］.陕西医学杂志，2019，48（8）：1059-1062.

［15］ 熊智魁，陈君臣，张雄杰，等.腹腔镜下保留自主神经右半结肠癌D3根治术的可行性及应用价值分析［J］.微创医学，2019，14（5）：568-570.

（收稿日期：2022-12-02修回日期：2023-02-13）

（编辑：梁明佩）