基于“气化枢机”思想论治肛肠术后便秘

2023-09-08 15:28杨婉卿钟鹏袁越文吴澎泞万钰颖陈敏
云南中医中药杂志 2023年8期

杨婉卿 钟鹏 袁越文 吴澎泞 万钰颖 陈敏

摘要:  基于“气化枢机”思想对肛肠术后便秘的论治进行探讨。“气化枢机”是王孟英的主要思想之一,因“愆滞”而致病,治以疏通气机,消除愆滞。便秘是肛肠术后常见的并发症,肛肠术后便秘究其本因为肠道传导失职、肠道气机滞涩,肺气不行、开阖失常、脾胃失运、心不藏神、肝失疏泄、肠道受损等均为其病机,以虚为本,秘结为标,虚实结合,治以开肺理脾调肝,清心强肾通便。用“气化枢机”理论指导肛肠术后便秘的治疗,对促进患者术后肠蠕动、改善便秘症状有积极作用。

关键词:  气化枢机;术后便秘;王孟英

中图分类号 :R256.35    文献标志码 :A    文章编号 :1007-2349(2023)08-0014-04

便秘是指因为大肠传化失常,导致出现排便时间周期延长,或粪质不硬,但排便不畅,或粪质干结,排便困难的病证  [1]。我国古代自《阴阳十一脉灸经》起即有对便秘的记载,之后数千年的古籍文献中对便秘的论治百家争鸣、不胜枚举,但没有关于手术后便秘的记载。因为肛门神经分布密集且敏感度高,肛门局部解剖结构复杂,肛门生理功能特殊,术后常出现一些并发症,其中以术后便秘尤为常见,它常让患者感到非常痛苦,严重时甚至可能引发其他并发症,对患者术后的生活质量及切口修复产生不良影响。现代医家将术后便秘归类为中医学中便秘一类  [2]。气是脏腑经络活动的体现,也是构成和维持生命活动的基础,气机失常,百病乃生。清代医家王孟英认为气机愆滞是人体发病的本源,提出“气化枢机”理论指导临床遣方用药,并取得了显著疗效。笔者在学习、揣摩王氏著作,并展读了相关理论总结与学术探讨的文章后,认为深研其学,临证化裁,对治疗现代肛肠手术后便秘有重要的学术意义及临床价值,总结探讨。

1 “气化枢机”理论概述

“气化枢机”理论是清代著名医家王孟英提出来的具有创新性的独特理论,是王氏的主要学术思想及理论建树之一。

1.1 “气化枢机”理论的起源 战国时代,《素问· 举痛论》曰:“百病皆生于气也。”《素问·至真要大论》谓:“疏其血气,令其调达,而致和平。”其意在疾病的发生,源于人身整体气机失去正常的运动状态,治疗上需注重疏瀹气机、调畅气血,使其不致壅滞,而使人体达到“阴平阳秘”的状态。东汉张仲景在《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》中云:“五脏元真通畅,人即安和”。也就是说,若人体真元之气充实,气血流畅,才能对抗外邪,使人体和谐安康。元代朱丹溪在《丹溪心法·六郁》中提到:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。故人身诸病,多生于郁。  [3]”朱氏此处所说的怫郁是包括其在内的五气所乘而致的郁,而不仅是情志抑郁,可见朱氏认为“怫郁”所导致气血郁滞对引发疾病具有重要作用。

王孟英的祖父王学权也是一位有名的医家,他在《重庆堂随笔》中提到:“治疫之法……宣气尤为首务。”认为人体气机与疾病的发生之间存在因果关系。他的思想对后来王孟英“气化枢机”理论的形成颇有影响。

王孟英时期温病肆虐,他抗疫行医期间,发现很多医家喜欢不辨证的使用滋腻、温热之品,导致病情加重而成重证,这种“不知疗病,但欲补虚,举国若狂”的社会现象也给王孟英带来了深刻的影响。他在《王氏医案》中写道:“余每见神未全昏,便不甚秘,惟胸前痞结,不可救药而死者,皆升提之误进或滋腻之早投也”。

王孟英深悟先贤旨意,又受家学和当时温病大流行、滥用温补的社会现象影响,结合自己临床经验,创新性地提出“气化枢机”理论,实为融汇诸家之言而成,底蕴深厚  [4-5]。

1.2 “气化枢机”理论的发病观 “人身气贵流行,百病皆由愆滞”,“愆滞”指体内气机失达所致的气血停滞,王孟英认为此即发病的关键所在。《王氏医案》云:“肝气不疏,则郁而为火;肺气不肃,则津结成痰;胃气不通,则废其容纳;脾气不达,则滞其枢机。一气偶愆,即能成病。”  [6];“愆则留着而为病,不愆则气默运而潜消。”根据王氏对愆滞致病的论述,可以认识到气血流通不愆对维持脏腑,特别是肝、肺、胃、脾的正常功能及保持人身体康健的重要性  [4]。若上焦气机不畅,肺失宣降,可出现咳嗽、恶寒等症;若下焦气血不达,可出现便秘、尿少等情况。这正好可以解释肛肠术后患者出现大便难解的症状。围术期部分患者因多种因素影响,术后出现大便难解,究其本因即为肠道传导失职、肠道气机滞涩。

1.3 “气化枢机”理论治病的方法论 在“气化枢机”理论的主导下,王孟英认为疾病的治疗要疏通气机,据其提出“调其愆而使之不愆”的治疗大法,即调理气化枢机、消除愆滞。遣方用药上,王氏也形成了自己的特色,可大致概括为以下3点。

其一,用药轻灵。王孟英临证善于用轻清宣透之品调畅气机,《温热经纬·薛生白湿热病篇》云:“不但治上焦宜小剂,而轻药竟可以愈重病……惟剂以清轻,则正气宣布,邪气潜消,而窒滞自通。  [7]”在《王氏医案》中,用药轻灵而疗效显著者不胜枚举,恰中病机,便能起到“四两拔千斤”的效果。现代有些医生开方用药多、剂量重,认为这样效果会更好,但“设投重药,不但已过病所,病不能去,而无病之地,先遭 戕伐”  [7]。

其二,合理攻邪扶正,顧护气血之清虚灵动。王孟英认为,要想使气机畅达,恢复到正常运行状态,要根据病情合理攻邪与扶正,清除导致气机愆滞的各种致病因素,也不可一味蛮补,如此能顾护气血之清虚灵动,疾病可瘳。在各种病因中,痰热尤为常见,所以王氏精于清热化痰以疏瀹气机、疏通经络,而戒温补,且“一味蛮补,愈阂气机”,所以王孟英反对不恰当的使用温补之法  [4]。

其三,重视调理肺脾。《素问·至真要大论》云:“诸气膹郁,皆属于肺”,凡运枢机,离不开治肺,而肺喜清肃,若“肺既不主清肃,一身之气皆滞也。”脾胃为气血生化之源、气机升降之枢纽,若脾胃不利,升降失司,则诸病皆生。王氏在《王氏医案》中也提到:“此关不清,虽予滋填培补之药,亦焉能飞渡以行其 药耶”  [6]。

2 从“气化枢机”思想阐述肛肠术后便秘的病机特点

术后便秘指患者既往大便正常,但因多种原因,术后出现便秘,也有部分患者术前有长期便秘病史,术后便秘情况出现不同程度加重  [9]。本文主要对患者既往大便正常,术后出现便秘的情况进行阐述分析。主要临床表现为:粪质干结、大便难解、大便持续时间拉长,甚至发生粪便嵌顿。为防止出现伤口感染和出血,需要积极治疗。肛肠术后便秘的发生机制复杂多样,患者术前胃肠道准备、手术创伤、麻醉、术后镇痛药物、炎症、情志、肠道菌群紊乱、原有疾病均可影响术后胃肠功能恢复。研究发现  [10],胃肠移行性动力复合波(MMC)对肠道功能正常推进有重要作用,而多种常用全麻药可抑制MMC活动进而直接抑制胃肠道运动,从而增加便秘发生的可能性。 刘建湘等  [11]认为全身麻醉对胃肠功能影响大,全麻后患者术后恢复慢,胃肠动力弱,其胃肠功能无法在短时间内恢复正常  [12]。阿片类药物被广泛应用于术后镇痛,Kalff JC等  [13]通过人和动物的体内试验发现,外源性阿片类药物会影响胃肠的正常蠕动。手术操作通过对局部的神经、血液供应的影响及术后瘢痕形成,抑制术后肠道功能的恢复。术后便秘较一般便秘稍有区别,但本质上仍属于便秘范畴,肠道传导失职、肠道气机滞涩为其共因,治当调理气化枢机、疏瀹气机。

2.1 肺气不行,开阖失常,腑窍不通 叶天士曾谓:“便闭不通,先开上焦”,尊崇丹溪之法,认为要便自通需先开肺气,以宣降肺气治之;王孟英也认为治便秘,调整流行肺之气机最为重要  [14]。肺主宣发肃降,肺与大肠相表里,若肺气壅滞,上窍闭塞,下窍不通,则大肠腑气不通而腹胀、便秘。患者因术中气管插管或安置喉罩损伤呼吸道黏膜  [15],术后镇痛对呼吸系统有抑制作用,肛门切口疼痛等原因,加上短时间内需卧床制动及术后不能自主排尿而留置尿管影响活动,使肺的活动量降低,肺失宣降,气机不畅,则腹胀满,大肠传导停滞,而致便秘  [16]。或患者本就年老体弱,肺气虚,推运无力,肺阴耗伤,津液不足以濡养肠道,加之上述围术期多种原因,促成便秘。

《灵枢·杂病》“腹满,大便不利……取足少阴”;《兰室秘藏·大便结燥门》曰:“肾主大便,大便难者,取足少阴”。肾能调节水液代谢,司二便,其他脏腑输布津液依赖于肾气、肾阴、肾阳  [14]。肾气虚衰,无法推动运行而致便秘。若手术患者为老年体弱,本就肾气虚弱,又对麻醉的药物、操作及手术创伤的反应性、敏感性都过于常人,手术破气伤气,伤及肾元气,使肾气更虚,加重便秘发生的可能性  [17]。

肺主气,司呼吸,肾主纳气,若肺肾调畅气机作用异常,摄纳无权,开阖失常,津液输布失常,致大肠传导失司或肠失濡养而便秘。

2.2 脾胃失运,生化乏源,推动无力 如陈氏  [18]认为,便秘是脾胃虚弱,升降失運,大肠传导无力所致。梁氏  [19]提出,脾主运化是接受、转化、泌别清浊和传化糟粕的基础,只有脾的化生正常,水谷才能化精输通全身,机体的消化、吸收和代谢才能正常。脾胃是气血生化之源,是气机运行之枢纽,大肠的传导功能依赖于脾胃的升清降浊。手术患者术前、术后均要禁食,术后短期内还需流质饮食,饮食结构改变,造成脾胃生化乏源;术后损伤气血,其中以女性、老年人尤为多见,气随血耗,女性以血为本,而老年患者由于肠道蠕动缓慢等因素,可能本就有大便难解的可能性,术后伤气失血后更易发生便秘;术后需平卧制动一段时间,久卧亦伤气,致气虚无力推动肠道蠕动;手术后需要禁食补液,术后人体正气不足,大量寒凉之品注入静脉,会损伤脾气,使脾不能运化升清,亦不能为胃行其津液,致水湿运化不利,津液不能下注濡养大肠,亦致大便不通  [16]。

2.3 心不藏神,肝失疏泄,腑气不畅 现代研究表明  [20],情志因素可能通过“脑肠轴”影响消化道功能。患者围术期产生的思虑过多、害怕、紧张等不良情绪,可能正是通过此途径引起术后便秘的发生。秦景明在《症因脉治·大便秘结论》中认为“怒则气上,思则气结,忧愁思虑,诸气怫郁,则气壅大肠,而大便乃结”,提出了情志因素的变化对便秘的影响。《内经》曰:“心主神明”,心为君主之官,主藏神。《灵枢·杂病》日:“心痛引小腹满,上下无常处,便溲难,刺足厥阴”;叶天士也提出“初病肝气之逆,久则诸气皆逆”。肝为将军之官,主疏泄、贮藏血液、调畅情志。心、肝与情志关系最为密切,情志致病必生于心而责之于肝,以气机失调为先导  [21]。患者围术期因各种原因出现思虑过多、害怕、紧张等不良情绪,若再晚于正常时间恢复排便,会加重这类不良情绪,对应呈现出不同的应激反应,使神明受扰而致心气大乱,心不能藏神,神志异常,则肝疏泄失职,气机升降调控大肠传导,而人体气机升降出入有赖于肝主疏泄,焦虑、抑郁等情志因素通过影响肝的疏泄功能而引起便秘。严石林  [22]就系统论述了忧思抑郁导致肝失疏泄从而引起大便秘结的8种病机变化。若肝气失调,会影响术区的气血运行,加重局部的气机失调,且津液失布,肠失濡润,便秘乃生。另外肝胆互为表里,肝失疏泄,影响胆汁分泌和排泄,脾胃不能升清降浊,继而出现全身气机不畅,传导不利、腑气不降、大便秘结的表现。

2.4 肺肝脾失调,肠腑积滞内停 《素问·刺禁论篇》曰:“肝生于左,肺藏于右”。叶天士在《临证指南医案》中指出:“人身左升属肝,右降属肺,当两和气血使升降得宜”。肝气在左主升主动,肺气在右主杀主降。肝与肺一生一杀,一升一降,两经交接于肺中,如“龙虎回环”之势  [23],对调畅全身气机运动起到了重要作用。肝气左升则脾气同升,肺气右降则胃气同降,情志欠畅,气结于肝脾,若肝肺两脏气机失调,肝木克伐脾土,肝脾不调,脾胃失其和降,气机升降失常,大肠气机壅滞则大便秘结。

2.5 肠道受损,气机不畅,气不化津 为清洁肠道,保证手术视野的彻底暴露,降低术后感染的发生率,术前会对患者进行肥皂水灌肠彻底清洗肠道;术后为减少排便对手术切口的不良影响,会对患者采取口服泻药、开塞露纳肛、灌肠等方法,软化大便,促进大便排出,减少患者因排便困难而努责,或因大便干结剐蹭手术切口而致的疼痛、水肿、切口恢复不佳、甚至大出血等情况。手术刺激,灌肠管、开塞露管口损伤肠壁,大量灌肠液反复冲洗,加之口服泻药致腹泻,这些因素可能使肠道受损,肠道气机不畅,排便乏力,气不化津,肠道失于濡润而大便难解。

3 小结

综上,肛肠术后便秘究其病机为以虚为本,秘结为标,虚实结合。现代医学多采用口服泻药、开塞露灌肠等方法辅助排便,虽疗效可,但只治其标,不是长久之计,患者容易产生依赖性,久用伤身。中医药疗效好、副作用小,可以弥补现代医学的不足,调理体质,改善机体环境。以“气化枢机”理论为切入点,能够更深入的认识术后便秘的起病、发展、传变,让治疗一矢中的、化繁为简,治疗上重在运枢机、通经络、调气化,再根据患者病情辨证论治,随证化裁。除药物治疗外,患者还应当注意自身调护,顺应四时,注意规律饮食和作息,保持运动,使气机不滞,便秘自愈。此治法既遵经典,又有所发挥,古为今用,临床上运用取得良好的治疗效果,值得吾辈探讨学习。

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(收稿日期:2022-12-26)