基于补肝肾滋阴血论治青春期无排卵性异常子宫出血

张旨蓉 张远芳 左晓静 董钰婷 杨丽娟

摘要：  青春期无排卵性异常子宫出血是妇科临床常见病、多发病，基于青春期肾-天癸-冲任-胞宫轴尚未成熟的生理特点，导师从“补肝肾、滋阴血”立法，论治青春期无排卵性异常子宫出血疗效显著，现兹举医案一则并做如下讨论，以飨于同道。

关键词：  无排卵性异常子宫出血；补肝肾；滋阴血；固阴煎；举元煎

中图分类号 ：R711.74    文献标志码 ：A    文章编号 ：1007-2349（2023）08-0111-03

异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）是妇科临床常见的症状，是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何1项不符的、源自宫腔的异常出血  ［1］。该病根据常见病因分为9种亚型，其中排卵障碍所导致的异常子宫出血（abnormal uterine bleeding-ovulatory dysfunctional AUB-O）是较为常见的一类，属于妇科临床常见病、多发病，常严重威胁着女性的身心健康  ［2］。青春期出现的异常子宫出血，大多数为无排卵型子宫出血，是青春期女性的常见疾病，该病以往称为青春期功能失调性子宫出血，强调排除器质性或全身性疾病，由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调引起的异常子宫出血，2014 年我国废除了“功血”的称谓，开始采用国际妇产科联合会（FIGO）非妊娠育龄妇女异常子宫出血（AUB）病因新分类系统  ［3］。该病多发生于初潮后青春期少女，部分患者表现为长期淋漓不尽的出血，亦有表现为短期停经后，突然出现大量、持续阴道流血，甚至引起中、重度贫血，严重者需住院治疗。对于生长发育期的少女来说，严重影响其身心健康。

1 崩漏病因病机分析

青春期无排卵性异常子宫出血属中医“崩漏”的范畴。崩漏是指经血非时暴下不止，或淋漓不尽，前者谓之崩中，后者谓之漏下  ［4］。《傅青主女科》记载：“经本乎肾”“经水出诸肾”。《素问 上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长，二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下。”指出月经的来潮以天癸为基础，肾为主导。且女子以肝为先天，肝以血为体，以气为用，主疏泄，喜调达而恶抑郁。肝疏泄正常，气机调达则气血和调，血行流畅，为月经以时下的重要条件。《诸病源候论》指出：“冲任之脉虚损，不能制约经血，故非时而下。”《丹溪心法》曰：“崩下由脏腑损伤，冲任二脉气血俱虚故也。”冲为血海，任主胞胎，冲任隶属肝肾，肝主疏泄，肾主闭藏，两者之间存在相互为用、相互制约、相互调节的关系。肝气疏泄可使肾气闭藏而开合有度，肾气闭藏又可制约肝之疏泄太過、助其疏泄不及。闭封失职，冲任不固，发为崩漏；或肝肾阴虚，阳气亢盛，虚火内动，冲任失摄而发为崩漏  ［5］。青春期少女天癸初成尚未充盛，肾气稚弱，冲任未盛，肾气不足封藏失司，肾-冲任-天癸-胞宫轴尚不稳固；又因学业负担过重，肝气郁结，肝失疏泄，致经血失于调摄和制约而发为崩漏。李东垣《兰室秘藏 经漏不止有三论》曰：“妇人血崩，是肾水阴虚，不能镇守胞络相火，故血走而崩也。”苗晓玲  ［6］亦认为崩漏多由脾肾功能失调，冲任受损，不能制约经血而致，治法总以补脾益肾兼顾化瘀为主。崩漏常迁延难愈而致阴血亏虚；肝肾同源，肾阴虚则水不涵木。《景岳全书·妇人规·崩淋经漏不止》云：“凡治此之法，宜审脏器，宜察阴阳。”是故临床治疗青春期崩漏，重在“补肝肾，滋阴血”。

2 用药思路

禀赋素弱，肾气亏虚，封藏失职，冲任失固是青春期崩漏之常见病因，治疗多以补肾立论，张景岳认为崩漏之基本病机为“阴虚阳搏”，治疗应以滋阴益肾为要；其所创“固阴煎”在《景岳全书》中详细表述为“固阴煎，治阴虚滑泄带浊淋遗及因虚不固等证，此方专主肝肾  ［7］。”李志能  ［8］认为固阴煎可“补肝肾，滋阴血”，该方以“补”为核心，兼顾阴阳学说和命门学说，方中以熟地黄为君，菟丝子、人参、山药、山茱萸为臣，远志、五味子为佐，炙甘草为使，全方共奏补肝肾，滋阴血之功。而同出于《景岳全书》之举元煎  ［9］，亦为临床治疗崩漏之常用方，专治气虚下陷，血崩血脱，亡阳垂危等证。方中人参、黄芪、白术、炙甘草补中益气；升麻助黄芪升阳举陷。本方实为补中益气汤之缩方，补气力专，又无当归辛温动血之弊。即“治血必先理气，血脱必先益气”，根据“急则治其标，缓则治其本”的原则，临证遇出血多且急者，先予举元煎补气固冲摄血，待血止后再求因治本，以补肾扶脾疏肝调整月经周期，临证时结合全身证候及月经的色、质差异加减，集补气、止血诸法于一体，以达到固冲任、补肾精、止血调经之目的。导师在临床治疗该病时，出血期予举元煎益气固冲止血为治，血止后以固阴煎“补肝肾，滋阴血”调理月经周期，取得了良好的疗效。

3 典型病案

张某，15岁，女，学生，2022年5月23日初诊。主诉：月经紊乱伴量多2年，加重1月。患者11岁初潮，平素月经欠规律，7～8 d/20～50 d，量多，近两年经量较前明显增多，色红，夹大量血块，无痛经。曾在多家综合医院口服黄体酮、优思明、达英35等药物治疗，但病情反复，LMP：2022.4.17～5.5，量多，色暗夹血块；此次因贫血就诊于外院血液科，血红蛋白： 90 g/L，血小板611×10 9/L，因患者月经不规律且量多，但已不宜服用激素药物，建议其改服中药调理月经，患者遂来诊。望其形体偏瘦，面色及眼睑淡白，刻下证见：头晕腰酸乏力，少许咳嗽，无痰，纳眠可，小便调，大便溏，舌质红，边有齿痕，苔薄白，脉细涩。诊断为崩漏，辨证为脾肾两虚夹瘀证。方选固阴煎加减，方药如下：酒萸肉15 g，山药15 g，党参15 g，菟丝子20 g，熟地黄15 g，盐续断15 g，制远志15 g，炙甘草 10 g，丹参15 g，仙鹤草30 g，桑叶15 g，桑椹20 g，醋五味子10 g，蒲黄15 g，醋五灵脂15 g，7剂，水煎服， 日3次。另嘱患者待月经来潮后服举元煎，遣方如下：党参15 g，炙黄芪30 g，升麻10 g，仙鹤草30 g，桑叶 15 g，三七9 g，酒萸肉 15 g，茜草15 g，醋柴胡6 g，知母15 g，麸炒白术15 g，炙甘草10 g，海螵蛸15 g，蒲黄炭15 g，5剂，水煎服，日3次。

2022年7月25日二诊，自诉月经于5月26日及6月28日来潮，月经量较以往明显减少，血块亦较前明显减少，无痛经，乏力好转。舌边尖红，苔薄白，脉细数。7月25日复查血常规，血红蛋白升高至132 g/l，血小板降至355×10 9/L。固阴煎中去党参、丹参加太子参15 g，沙苑子15 g，覆盆子15 g，桑寄生15 g，7剂，水煎服，日3次。患者末次来诊时间为2022年8月1日，自诉7月29日月经来潮，经量正常，零星血块，小腹轻微隐痛不适，余无特殊。继予固阴煎加味待经净后服用，以增补肾固冲之功，恢复患者正常之月经周期。

按：该患者自初潮起，行经4年余仍未建立规律的月经周期，一则与其先天脾肾不足有关，二则因少女学业压力重，肝失疏泄，肝肾乙癸同源，肾失封藏故经乱无期，脾虚血失统摄则量多如崩。肾虚还可引起气机升降出入失常，日久致瘀，胞脉瘀阻，形成肾虚血瘀证，瘀血阻碍新血化生，影响肾气生化，又可加重肾虚，形成恶性循环  ［10］。患者此前辗转多家综合医院诊治，予激素治疗效不佳，转而求治于中医。初诊时，患者为经前期，此期为阳长时期，月经尚未来潮，方选固阴煎加减，于阴中求阳，方中熟地黄乃大补肾精之品，滋肾益精补血养肝；酒萸肉、菟丝子补肾益精，其中酒萸肉偏于养肾精兼能固精，菟丝子偏于补肾阳，并能生精，二药共用以调补阴阳；配山药、党参、炙甘草补脾益气，使脾气健运，补后天以养先天；远志交通心肾；五味子温肾敛精；仙鹤草益气止血；蒲黄化瘀止血，五灵脂通利血脉、散瘀止痛；桑叶、桑椹滋阴益肾，凉血止血；炙甘草调和诸药。 全方共奏养阴固精，益气化瘀之功效，为下次经潮奠定良好的基础物质。行经期则选举元煎加减，方中用党参代人参，与黄芪、升麻、柴胡合用大补元气，升阳举陷，固本止脱；白术健脾，滋血之源，又统血归经；三七、茜草活血化瘀，止血而不留瘀；仙鹤草、蒲黄收敛止血；桑叶、知母清热凉血止血；海螵蛸收涩固脱止血；炙甘草调和诸药。久漏多瘀，久崩多虚。瘀血在崩漏的发病过程中，既是发病原因之一，又是病理产物之一，始终贯穿崩漏的全过程；由于其两面性，常导致崩漏缠绵不愈，反复发作，也是导致崩漏因果相干、气血同病、多脏受累的重要原因  ［11］。故方中补气固本药与活血化瘀调冲任药合用，于补气中寓行气之意，祛瘀止血而不伤血，使气血和调，经候如常。二诊时，患者诉末次行经经量明显减少，血块亦减，面色较前红润，气血均有明显恢复。故在前方基础上进行加减，嘱患者非经期继服固阴煎，以培补脾肾之气，维持正常的月经周期，防止复发；经期量多时再服举元煎，防止出血过多。三诊时，正值患者经期，继予固阴煎加味于经后服用以巩固疗效。二、三诊时，患者及其家长均喜形于色，近两三年频繁往返于医院，不仅对家庭经造成了负担，也给正值青春期发育的少女心理形成阴影，现看到病情明显好转，对其生长发育及身心健康都有积极的影响。

4 小结

青春期排卵障碍性异常子宫出血，临床治疗方法多样，可用西医、中医、中西医结合治疗，激素治疗起效较快，但后期易反复，且有使用禁忌证，该患者前期使用过激素止血，后因血小板太高，为避免诱发血栓性疾病，西医院建议患者接受中医治疗，经过辨证施治，收效良好，且无副作用，可见中医药治疗对此类疾病确实有其独特的优势和特色，患者及家属也更易于接受；对于青春期崩漏，止血只是治标，更重要的是建立规律的月经周期，吴红  ［12］运用益肾为主结合周期疗法治疗青春期崩漏；闰周丹等  ［13］运用补肾调周法治疗青春期崩漏均取得满意疗效。因此临证治疗中除辨证论治外，还需根据患者所处月经周期的不同阶段和阴阳气血的消长转化而调整用药，如此方可持之以恒，获得长久且稳定的疗效。

參考文献：

［1］Fraser IS，Critchley HO，Broder M，et al.The FICO recommendations on terminologies and definitions for normal and abnormal uterine bleeding［J］.Sem Reprod Med，2011， 29（5）： 383-390.

［2］中国中西医结合学会妇产科专业委员会.排卵障碍性异常子宫出血中西医结合诊疗指南［J］.中国中西医结合杂志，2020，40（4）：391-400.

［3］金雪静，盛祝梅，张治芬.青春期排卵障碍型异常子宫出血的诊断与治疗［J］.中国计划生育和妇产科，2019， 11（11）：17-18+29.

［4］张玉珍.中医妇科学［M］.北京：中国中医药出版社，2002：106.

［5］贺燕，郭淼，郭华林.调肝四法治疗崩漏经验及用药规 律［J］.中医研究，2022，10（2）：74-78.

［6］高竹薇，高赛林，苗晓玲.苗晓玲教授辨治崩漏的经 验［J］.云南中医中药杂志，2018（10）：3-5.

［7］张介宾.景岳全书［M］.钦定四库全书本.上海：上海商务印书馆，1923：33747-33874.

［8］李志能，张宁，葛楠，等.经典名方固阴煎古代文献考证与分析［J］.中国药房，2021，32（20）：2556-2560.

［9］杜学俊.举元煎加味治疗气虚型月经过多的疗效观 察［J］.医学信息，2018，31（4）：145-146.

［10］吴艳敏，罗卫.补肾活血汤治疗肾虚血瘀型多囊卵巢综合征临床观察［J］.云南中医中药杂志，2021（7）：52-54.

［11］李兴艳，陈林兴，张亚嘉，等.陈林兴教授运用活血化瘀法治疗妇科疾病经验［J］.云南中医中药杂志，2021（6）： 3-6.

［12］吴红.益肾为主结合周期疗法治疗青春期崩漏临床观 察［J］.上海中医药杂志，2011，45（10）：59-60.

［13］闫周丹，赵可宁.赵可宁主任补肾调周法治疗青春期崩漏的经验［J］.世界中医药，2016，11（4）：656-658+661.

（收稿日期：2022-10-24）