上纵隔肿瘤切除术手术入路的思考

谢颂平

上纵隔是胸骨角与第4、5胸椎椎间盘连线平面上方的纵隔部位,呈上窄下宽、前短后长的形态,气管、食管和重要血管、神经穿过这一区域,是人体最复杂、最精巧的解剖区域[1]。因解剖结构较为复杂,脏器毗邻关系密切,空间狭小,很难取得满意的手术视野,导致此区域开展微创手术难度较大。此区域常见的纵隔肿瘤是胸腺瘤、胸骨后甲状腺肿、神经鞘瘤、甲状腺癌等。它们切除的难点在于术野的显露和肿瘤血供的控制,而手术入路的选择是手术成功的关键,采用合适的手术入路能够为上纵隔区域整块游离及病变切除提供良好的手术视野,增加了手术切除的安全性。上纵隔肿瘤切除的手术入路除采用胸骨正中切口入路外,还采用颈部入路、前径路和后径路的高后外侧切口;经剑突下的胸腔镜入路和经侧胸的胸腔镜入路。各种手术入路有不同的步骤和流程,随之也出现了不同的疗效和不同程度的并发症,甚至发生不可挽回的后果。上纵隔肿瘤切除术有多种手术入路,如何选择最佳入路是此区域手术的难点。

一、相关手术入路

1.经胸骨正中切口手术入路:经胸骨正中切口手术入路是前纵隔肿瘤手术治疗的标准入路。该入路的主要优点是手术视野暴露清晰,操作区域较大,器械之间的干扰小;针对较大的上纵隔肿瘤,不易损伤左右无名静脉、上腔静脉、双侧膈神经等,根据病情的需要还可以同期行大血管置换等复杂的手术。该入路的缺点是手术创伤大,失血相对较多,手术后疼痛感剧烈。手术对心肺功能影响较大,手术并发症的发生率高,而且破坏了胸廓的稳定性,增加了胸骨、纵隔及肺部感染的发生率,特别是对于老年病人的肺功能影响更大。老年病人常合并骨质疏松,可导致胸骨愈合不良的发生。

2.颈部入路:颈部入路常适用于胸骨后甲状腺肿,此处操作需要头颈外科医师的配合。常采用颈部低位领式切口,切除肿物时,所有操作紧贴甲状腺固有被膜处理分离过程中一定紧贴被膜,注意适当方向的牵引,同时用食指不断探查周边的操作空间和肿物边界,将肿瘤慢慢拖出。一般采取甲状腺腺叶切除,如对侧多发结节则行对侧腺叶切除或大部分切除[2]。操作过程中精细化被膜解剖并结扎甲状腺的供血血管;在肿物表面尤其外侧操作时需注意识别与保护喉返神经。对于胸骨后甲状腺肿位于主动脉弓水平以下、压迫胸腔内大血管如上腔静脉、肿瘤向胸腔内延伸,压迫肺叶、“冰山征”“梨形”、累及多个纵隔区域或迷走胸骨后甲状腺肿等高风险因素时[3],需要考虑加入胸骨部分裂开入路或胸骨正中入路,或加用侧胸胸腔镜入路。对于肿瘤粘连明显,特别是大血管分界不清者谨慎选择颈部入路,或做好颈胸联合入路准备。

自1912年Sauerbruch首次采用经颈部入路完成胸腺切除治疗重症肌无力以来,部分学者也在探索经颈部切口入路治疗胸腺病变的可行性。Cooper等[4]采用胸骨拉钩通过胸骨上切迹置于胸骨柄后方,增大胸骨后间隙,使得手术时间大大缩短。林凌等[5]使用常规手术器械及头灯照明,经颈横切口从胸骨后间隙完整游离肿瘤及全胸腺并切除。我们认为,经颈部切口入路的全胸腺切除术仅适用于未合并重症肌无力的前纵隔胸腺内早期小病灶,不需要扩大清除脂肪组织。

3.高后外侧切口入路:即Shaw-Paulson切口,常适用于后上纵隔肿瘤的切除。取侧卧位,患侧向上,患侧上肢伸向头侧前方并固定。顺着棘突和肩胛骨内缘间向上延长切口达第7颈椎水平,沿切口全长切开斜方肌在第1、2肋骨的止点,向下旁开一横指绕过肩胛骨下角止于腋前线,自计划切除肋骨的下方进入胸腔。此入路能充分暴露后侧胸壁、横突、胸神经根以及肺门,尤其对于胸壁紧密粘连、肿块侵犯胸椎椎体和瘤体较大者。但此类切口难以充分暴露锁骨下血管,一旦损伤,易造成难以控制的大出血;对胸壁顶的暴露很差,难以正确估计切除范围,不利于臂丛神经的松解[6]。

4.前径路入路:适用于边界不清和重要血管神经粘连紧密的肿瘤,大部分为恶性肿瘤。Dartevelle等[7]首先提出经前入路L形切口,可以较好地显露肺上沟瘤侵犯胸廓入口前部及血管,但同时伴随锁骨内1/2的切除,影响术后肩部的稳定性和外观。Korst等[8]采用半蛤壳式切口(hemi-clamshell)。取仰卧位,肩背部垫高,手臂悬吊外展。颈部取低位领式切口,胸部取L形切口。自胸骨上窝至胸骨柄沿胸骨中线部分劈开,沿第2肋间往外延伸至腋前线,完成L形切口制作。在第2肋间结扎离断胸廓内血管,并沿第2肋间横断患侧胸骨。必要时可以离断第2肋骨,纱带向外上方牵拉游离的胸骨柄,进而暴露胸廓入口的重要结构及肿瘤。胸壁切除的范围基本不受限制;保留锁骨和胸锁关节的完整,从而减少术后不适、肩部的不稳定与外观畸形[6,9];更好地暴露出锁骨下血管远端和胸后壁,对纵隔大血管的控制较好,当肿瘤与大血管关系紧密时,有利于显微镜配合下采用双极电凝予以完整切除[10]。此入路对于胸廓入口后部结构暴露不良。

5.剑突下胸腔镜入路:主要适用于前纵隔肿瘤,如胸腺瘤。 自2012年Suda等[11]首次报道剑突下胸腔镜胸腺切除术以来,胸外科领域里又一次重大技术革命,开启了剑突下精准微创时代。此入路优点在于术野清晰,能较为直观清晰地显露肿瘤与无名静脉、上腔静脉的关系,而且切口位于剑突下,避免了对肋间神经的压迫损伤,术后切口疼痛轻。大多数学者采用三孔法充气式操作,病人平卧呈“大”字位或不分腿位,气腹调压至6 cm H2O。在打开双侧纵隔胸膜后,应用CO2人工气胸能获得与正中开胸类似的清晰手术视野,可以分辨肿瘤与无名静脉、上腔静脉、胸廓内动静脉及主动脉的关系,对颈部脂肪组织及无名静脉后方组织也可行彻底清扫;在清扫双侧心包外脂肪组织时,可清晰辨认双侧膈神经,降低了误伤可能[12]。不足之处:清扫双侧心膈角脂肪操作受限;部分区域的操作压迫心脏;患者的瘦长体型、肥胖、或存在胸骨体下端凹陷及较小的胸骨下角为制约该术式应用的因素。前纵隔恶性肿瘤,尤其明显侵犯周围脏器或大血管组织,或既往有前纵隔肿瘤手术史的病人避免采用此手术入路。有学者利用纵隔拉钩扩大纵隔腔内操作范围,解决体型较肥胖、胸腺增生、胸骨塌陷等困难因素[13]。三孔法剑突下入路操作存在压迫、误伤膈肌和心包甚至肝脏的风险,在置入两侧Trocar时需用手指引导确保安全;也有学者采用单孔操作法解决此风险,但增加了器械操作时的干扰[14]。

6.侧胸胸腔镜入路:常适用于瘤体小且与周围组织无明显粘连的胸顶部肿瘤,如良性神经源性肿瘤、胸腺瘤。此类肿瘤手术切除时常需要良好的视野暴露,胸腔镜技术可以提供良好的视野和胸腔粘连的松解,操作方便。但此手术入路难以识别对侧膈神经,不确保颈部胸腺区域有足够的手术视野和完成对侧脂肪组织清扫,易产生根治范围不够、肿瘤组织残留、膈神经损伤、血管损伤后止血困难的风险。有研究报道,侧胸胸腔镜入路胸腺切除术带来的膈神经损伤的比率远高于胸骨正中切口[15]。肿瘤直径过大时,常因操作困难而导致副损伤。有学者报道,选择肿瘤最大径<3.0 cm的肿瘤,操作时改在肿瘤表面远离交感链和星状神经节的位置切开内缘和后缘壁层胸膜,可避免Horner综合征的发生[16]。

二、上纵隔肿瘤切除需要注意的相关事项

1.完整性切除是肿瘤手术的首要原则:不同的手术入路适用于不同部位和不同病人特点的肿瘤切除,只有选择适当的手术入路才能最大限度保护患者的治疗效果和安全,只有选择适当的手术入路才能最大限度保护病人利益。要根据患者的年龄、性别、肥胖和腹上角等自身条件,胸腺瘤的大小和是否合并有重症肌无力,以及手术者本身的经验等多方面因素综合考虑,为手术入路的选择进行个性化的规划,有时需要多学科合作。不是某一个手术入路适用于所有的上纵隔肿瘤,有时需要两种入路的配合完成。

2.均需常规作颈胸部CT增强扫描、MRI检查等,判断肿瘤的大小、性质、位置、范围和外侵程度,以及与周围重要血管、椎体和神经的关系,同时可利用三维可视化技术进行术前规划提供更直观的医学影像,以便于选择合适的手术入路,确定肿瘤的确切范围。

3.可采用锁骨下动脉作为选择该部位手术入路的参考,当肿瘤位于锁骨下动脉以下,取高后外侧切口或侧胸腔镜入路,即可较好暴露,但对于瘤体较大、横跨颈胸部的肿瘤或与该区域大血管关系紧密时,应采用半蛤壳状切口,可显著改善锁骨下血管、无名静脉、臂丛神经和膈神经等结构的显露,利于准确操作、彻底切除和避免意外损伤。

4.开展上纵隔肿瘤切除术,需要临床解剖学基础的支持,术中认真辨识重要解剖结构,以及简单高效处理术中意外等。

上纵隔肿瘤所在区域解剖结构较为复杂,脏器毗邻关系密切,空间狭小。其切除难点在于术野的显露和肿瘤血供的控制,而手术入路的选择是手术成功的关键。采用合适的手术入路能够为上纵隔区域整块游离及病变切除提供良好的手术视野,增加了手术切除的安全性。上纵隔肿瘤切除的手术入路有胸骨正中切口入路外、颈部入路、前径路和后径路的高后外侧切口,经剑突下的胸腔镜入路和经侧胸的胸腔镜入路,但如何选择最佳的入路仍是此区域手术的一个难点。