优化脉冲光、点阵CO2激光联合复方肝素钠尿囊素凝胶透皮给药治疗儿童烧伤后增生性瘢痕

赵光耀 章祥洲 吴军军

[摘要]目的：探索优化脉冲光、点阵CO2激光联合复方肝素钠尿囊素凝胶透皮给药治疗儿童烧伤后增生性瘢痕的临床疗效。方法：选择2020年1月-2021年6月在蚌埠市第三人民医院接受治疗的50例烧伤后增生性瘢痕患儿，按随机数字表法分为试验组（n=25）和对照组（n=25）。对照组采取优化脉冲光与点阵CO2激光治疗，试验组采用优化脉冲光、点阵CO2激光联合复方肝素钠尿囊素凝胶透皮给药治疗。两组各治疗3次，每次治疗间隔2个月，在治疗的不同阶段比较温哥华瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）评分变化，不良反应发生率及患者满意度。结果：随治疗时间推移，所有患者VSS评分呈逐渐下降趋势。第3次治疗前及第3次治疗后3个月，试验组VSS评分均低于对照组（P＜0.05）；试验组不良反应发生率及患者满意度与对照组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论：优化脉冲光、点陣CO2激光联合复方肝素钠尿囊素凝胶透皮给药治疗儿童烧伤后增生性瘢痕疗效确切，不良反应发生率较低，患者满意度较高。

[关键词]增生性瘢痕；点阵CO2激光；优化脉冲光；复方肝素钠尿囊素凝胶；临床疗效

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2023）08-0058-04

Optimized Pulsed Technology with Fractional CO2 Laser Combined and Compound Heparin Sodium and Allantoin Gel Transdermal Delivery in the Treatment of Hypertrophic Scar After Burns in Children

ZHAO Guangyao1，ZHANG Xiangzhou2，WU Junjun2

（1.Department of Microscopic Orthopedics，the 901 Hospital of the PLA Joint Logistic Support Force，Hefei 230031，Anhui，China; 2.Department of Burn and Plastic Surgery，the Third People's Hospital of Bengbu Affiliated with Bengbu Medical College，Bengbu 233099，Anhui，China）

Abstract： Objective  To explore the clinical efficacy of optimized pulsed technology with fractional CO2 laser combined compound heparin sodium and allantoin gel transdermal delivery in the treatment of hypertrophic scar after burns in children. Methods  50 cases of children patients with hypertrophic scar after burns in Bengbu Third People's Hospital，between January 2020 and June 2021were selected and divided into experimental group （n=25） and control group （n=25） according to the random number table method.The control group was given optimized pulsed technology combined with fractional CO2 laser，and the test group was treated with the combination of optimized pulsed technology ，fractional CO2 laser and compound heparin sodium and allantoin gel transdermal delivery.The two groups were treated 3 times each，and the interval of each treatment was 2 months.The changes of vancouver scar scale（VSS） were compared at different stages of treatment，incidence of adverse reactions and patients satisfaction were compared between the two groups. Results  The VSS scores of all patients showed a gradual downward trend with the treatment time. Before the third treatment and 3 months after the third treatment， the VSS scores of the experimental group were lower than those of the control group （P＜0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions and patient satisfaction between the experimental group and the control group （P＞0.05）. Conclusion  The efficacy of optimized pulsed technology with fractional CO2 laser combined compound heparin sodium and allantoin gel transdermal delivery in the treatment of hypertrophic scar after burns in children is definite.The treatment can achieve a lower incidence of adverse reactions and a higher patients satisfaction.

Key words： hypertrophic scar; fractional CO2 laser; optimized pulsed technology; compound heparin sodium and allantoin gel; clinical efficacy

儿童烧伤是威胁儿童生命健康的常见原因，烧伤后瘢痕增生常有瘙痒、疼痛等异常感觉，严重影响患儿的日常生活、学习及生长发育，极大加重了患儿的心理负担[1]。目前，烧伤后瘢痕增生机制尚不明确[2]，局部加压、放疗等传统治疗方法疗效欠佳且复发率高，效果并不理想。激光的出现是瘢痕治疗领域的重大突破，1978年Ginsbach首次应用氩离子激光治疗瘢痕并取得满意效果，此后激光与光子技术快速发展，迅速成为治疗增生性瘢痕的重要方法。不同激光与光子设备的作用机制和疗效差异较大，且临床报道疗效不一。近年来，有部分研究选择两种激光、光子设备联合应用或激光与药物联合应用，比单一疗法具有更好的临床疗效[3]。基于此，本研究根据激光、强脉冲光作用原理和复方肝素钠尿囊素凝胶药理作用，选择优化脉冲光、点阵CO2激光联合复方肝素钠尿囊素凝胶透皮给药的治疗方案，观察儿童烧伤后增生性瘢痕的不同治疗阶段的瘢痕改善情况，分析相关统计数据并进行疗效评价，具体如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选取2020年1月-2021年6月笔者医院收治的50例烧伤后瘢痕增生患儿，按随机数字表法分为试验组与对照组各25例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。患者家属均知情同意，并签署知情同意书。本研究已通过笔者医院医学伦理委员会审批。

1.2 納入标准：①年龄3～15岁，有烧伤致增生性瘢痕病史；②瘢痕增厚、色红、质硬，为增生性瘢痕；③增生性瘢痕病程≥3周，无明显自行退缩征象；④治疗前后的标准化照片和随访记录完整。

1.3 排除标准：①瘢痕疙瘩患者；②瘢痕周围有未愈合创面者；③在治疗过程中使用其他方法治疗者；④患者标准化照片不合格（照片因光线、姿势等原因影响疗效的准确评估分析）。

1.4 方法

1.4.1 麻醉：所有患者治疗前清洁瘢痕部位，给予利多卡因软膏（每g含丙胺卡因25 mg，利多卡因25 mg）外用表面麻醉，用药量为每平方厘米涂抹大米粒大小（约200 mg）乳膏（药品说明书显示成人及1岁以上儿童用药量1.5～2 g/10 cm2），使用保鲜膜封包1 h。

1.4.2 对照组：给予优化脉冲光和点阵CO2激光联合治疗。先采用M22-OPT优化脉冲光（美国科医人公司）治疗，根据瘢痕具体情况选择治疗参数（波长500～600 nm，能量密度15～18 J/cm?，光斑面积3 cm2，脉冲宽度12～15 ms）。首次治疗时进行低能量密度的光斑试验，观察患者的皮肤反应和耐受情况，逐渐增加能量密度。治疗结束后冷敷15 min，再采用点阵CO2激光（美国科医人公司）治疗，模式Deep FX，治疗参数为能量15 mJ，频率300 Hz，密度10%，治疗时手具的方向与瘢痕的方向垂直，保证治疗头与瘢痕紧贴，光斑间可适当重叠10%～20%，治疗结束后给予冰敷30 min，至治疗区域不再有灼烧感。

1.4.3 试验组：在对照组基础上联合外用复方肝素钠尿囊素凝胶治疗。指导患者在优化脉冲光和点阵CO2激光治疗（同对照组）后使用安多福碘伏消毒液保护创面，2 d后治疗区域外用复方肝素钠尿囊素凝胶（商品名：康瑞保；生产企业：Merz Pharma GmbH & Co.KGaA；批准文号：H20150555；进口药品注册标准：JX20150151）治疗，用量为每平方厘米约大米粒大小，按摩瘢痕部位促进药物吸收，3次/天，共使用1周。两组患者优化脉冲光联合点阵CO2激光治疗与下次治疗间隔2个月1次，共治疗3次。嘱所有患者严格防晒，减少色素沉着可能。每次治疗前和第3次治疗后3个月对瘢痕部位进行标准化拍照，并进行疗效评估，同时调查治疗期间不良反应出现情况和患者满意度。

1.5 观察指标

1.5.1 VSS评分：每次治疗前及第3次治疗后3个月，采用VSS评估患者瘢痕[4]，该量表包括瘢痕色泽、高度、血管分布和柔软度4个方面评分，评分标准如下。①色素状况：0分为接近正常肤色；1分为色素减退；2分为色素加深；②血供状况：0分为正常；1分为轻度增加，呈粉红色；2分为中度增加，呈红色；3分为重度增加，呈紫红色；③柔韧状况：0分为正常；1分为柔软，稍有阻力；2分为较柔软，不能抵抗压力；3分为较坚硬，能抵抗压力；4分为呈条索状，牵拉周围皮肤组织，使之变白，但不限制关节运动；5分为挛缩变形，限制关节运动；④高度：0分为接近正常皮肤；1分为与正常皮肤差距≤2 mm；2分为差距＞2 mm但≤5 mm；3分为差距＞5 mm。所有患者由激光操作医生、拍照医生和另一位整形专科医生共三人，按照标准分别打分，取平均值。

1.5.2 不良反应：记录两组患者治疗期间一过性红斑、水疱、创面破溃、瘢痕加重等不良反应发生情况。

1.5.3 患者满意率：在第三次治疗后3个月对患者进行随访时，发放患者满意度评估表评估患者满意度。该表采用五级（1～5分）评分法，1分为不满意，2分为较不满意（1%～25%满意度），3分为部分满意（26%～50%满意度），4分为满意（51%～75%满意度），5分为非常满意（76%～100%满意度）。满意率=（部分满意+满意+非常满意）例数/总例数×100%。

1.6 统计学分析：采用SPSS 20.0分析数据，计数资料以“例”或“例（%）”表示，采用χ2检验；计量资料以（x?±s）表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组患者治疗前后VSS评分比较：治疗前，两组患者VSS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；随着治疗次数的增加，两组患者VSS评分均逐渐降低；第3次治疗前及第3次治疗后3个月，试验组VSS评分均低于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.2 两组患者不良反应发生情况比较：部分患者在治疗后随即出现轻微红斑和水肿，给予冷敷处理后均有缓解，1～2 d后治疗部位出现点状结痂，5～7 d结痂消退。少数患者1周～1个月内出现轻度色素沉着，无特殊处理。3次治疗结束后，所有患者无瘢痕加重、感染等不良反应。治疗期间，两组患者不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.3 两组患者满意率比较：第3次治疗后3个月，试验组患者满意率高于对照组，但组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

2.4 试验组典型病例

2.4.1 病例1：患儿，男，3岁。躯干被火焰烧伤，烧伤深度为浅Ⅱ度～深Ⅱ度，烧伤面积7%。创面愈合后形成约36 cm2增生性瘢痕，凸出皮肤表面，局部明显挛缩变形呈条索状，经3次优化脉冲光、点阵CO2激光与复方肝素钠尿囊素凝胶透皮给药联合治疗后，瘢痕质地变软，色素减退较明显。见图1。

2.4.2 病例2：患儿，男，5岁。左肩部被热水烫伤，烧伤面积3%，烧伤深度浅Ⅱ度～深Ⅱ度。创面愈合后瘢痕增生，面积约24 cm2，局部血管增生明显，经3次优化脉冲光、点阵CO2激光与复方肝素钠尿囊素凝胶透皮给药联合治疗后，瘢痕质地变柔软，表面与周围皮肤基本相平，色泽接近正常皮肤。见图2。

3  討论

烧伤是儿童常见的意外事故之一，由于儿童皮肤厚度和表皮厚度均低于成年人，且皮肤附件结构和功能相对不全，烧伤后损伤程度通常较重。另一方面，儿童各脏器和机体免疫功能还未发育成熟，容易引发感染而致使创面进一步加深，最终导致瘢痕增生[5]。

激光和光子技术问世以后，因其疗效显著，不良反应少，安全性高，迅速普及应用并受到医患双方的推崇。其中，点阵技术应用最为广泛，其原理是将阵列样排列的微小光束作用于皮肤，治疗区域皮肤组织内水分可完全吸收激光能量，气化形成多个柱形结构微损伤区（Microthermal zones，MTZs），对瘢痕产生矩阵状排列的微热损伤作用，矩阵状热刺激能促进皮肤启动均匀修复程序，重建包括真皮、表皮在内的各层皮肤组织；且微孔周围组织保持良好，能有效避免以往CO2激光损伤的缺陷，有助于治疗区域迅速修复，减少水肿、渗血等不良反应[6-7]。然而点阵CO2激光也有不足，Ibrahim SM等[8]发现点阵CO2激光对患者瘢痕血管增生的情况改善不明显，而新生血管为增生性瘢痕组织供血、提供营养，是促进瘢痕组织增生的重要因素。OPT优化脉冲光的作用原理是选择性光热作用理论，包含542 nm、577 nm 两个血红蛋白吸收峰，并减少黑色素对600～1 200 nm光的吸收，利用强大的能量密度产生选择性的光热破坏，使增生的血管内皮细胞肿胀，管壁挛缩，抑制瘢痕组织中的新生血管形成，减少增生血管的数量，治疗增生性瘢痕更具特异性[9-10]，同时其光热作用可以刺激胶原再生，启动正常组织的修复功能。因此，点阵CO2激光与优化脉冲光理论上具有协同作用[11]。

复方肝素钠尿囊素凝胶是洋葱提取物成分和尿囊素、肝素钠组成的复方制剂，对瘢痕组织具有抗增生、抗炎、软化和平滑作用。洋葱提取物不仅抑制瘢痕来源的成纤维细胞生长，并减少来自成纤维细胞的细胞外基质的沉积，阻止非生理性瘢痕的生成，同时还具有杀菌作用，促进新创面的愈合。肝素具有抗炎、抗过敏、抗增生等作用，并能软化胶原结构。尿囊素可促进上皮化，增加组织水合能力，并且缓解瘢痕瘙痒症状。三种成分有协同作用，能较好地抑制成纤维细胞的增生和病理状态下胶原的过度合成[12]。

近年来，部分研究采用激光与药物联合应用、两种激光或激光与光子技术联合应用治疗瘢痕，疗效均好于单一治疗[13-14]。曹梦茹等[15]进行了点阵CO2激光联合硅酮凝胶透皮给药治疗浅表性瘢痕的相关研究，结果提示瘢痕外观改善明显，无严重不良反应。袁江等[16]进行了点阵CO2激光联合2 940 nm铒激光治疗痤疮凹陷性瘢痕的相关研究，结果提示有效率高，不良反应率低。张逸秋等[17]进行了点阵CO2激光联合窄谱强脉冲光治疗增生性瘢痕的相关研究，结果表明瘢痕总体改善明显，不良反应少。Barbara H等[18]和Searle T等[19]分别进行的两项研究均证明激光辅助局部用药（Laser-assisted drug delivery，LADD）有利于药物突破皮肤屏障作用到达深层组织，发挥最佳药效。

本研究结果显示，对增生性瘢痕患儿采用点阵激光与优化脉冲光及复方肝素钠尿囊素凝胶联合治疗，两次治疗后，其疗效明显优于仅采用点阵激光与优化脉冲光联合治疗。两组的不良反应如红斑、水肿、色素沉着发生率均较低，差别无统计学意义，两组患者无一例发生感染。原因可能是：①脉冲光的光热作用与点阵激光对瘢痕产生矩阵状排列的微热损伤作用起协同作用，一方面降低了采用单一激光治疗的能量密度，减轻对组织的损伤，另一方面，针对瘢痕的病理结构及组织重构两方面同时施加影响，缩短治疗时间，在达到协同作用最大化的同时减轻了红斑、色素沉着的发生率；②增生性瘢痕本身血供丰富，抗感染能力较强，点阵激光治疗后血痂形成并封闭创面，感染风险更低，同时激光治疗后形成的柱状通道有助于药物透皮吸收。两组患者经三次治疗后均能达到较高满意度，差异无统计学意义，试验组总体满意度稍高于对照组。这也说明，虽然实验组采用三种方法较对照组的两种方法要复杂一些，但外用药相对简单、易掌握，疗效确切，也同样获得较高的满意度。综上所述，优化脉冲光、点阵CO2激光与复方肝素钠尿囊素凝胶透皮给药联合应用治疗儿童烧伤后增生性瘢痕可显著提高疗效，值得临床推广应用。

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[收稿日期]2021-08-31

本文引用格式：趙光耀，章祥洲，吴军军.优化脉冲光、点阵CO2激光联合复方肝素钠尿囊素凝胶透皮给药治疗儿童烧伤后增生性瘢痕[J].中国美容医学，2023，32（8）：58-62.