超声引导下外周神经阻滞麻醉在孕妇下肢骨折手术中的临床应用及疗效观察

李露,王瑞杰（甘肃省白银市中西医结合医院,甘肃 白银 730900）

孕妇下肢骨折主要以保守治疗为主，但有些患者骨折移位明显，保守治疗存在明显后遗症的患者需要手术治疗，以确保患者骨折愈合的时间及功能的恢复。传统下肢骨折主要以腰麻、腰-硬联合麻醉为主，而孕妇下肢骨折因其生理的特殊性，其手术所面临的麻醉是临床一直关注的问题。椎管内麻醉可能会引起孕妇发生并发症及不良反应，对胎儿的发育及流产风险性较高。超声引导下外周神经阻滞麻醉具有起效快、对患者血流动力学影响小、麻醉维持时间长等优点[1]，可能更适用于孕妇下肢骨折的手术麻醉。本研究收集的于我院进行手术治疗的下肢骨折孕妇主要是髌骨骨折及外踝骨折，采用超声引导下神经阻滞麻醉技术，以观察其麻醉效果及临床安全性，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月-2022年10月在我院行手术治疗的20例下肢骨折的孕妇作为观察组，其中髌骨骨折13例，外踝骨折7例，最小年龄23岁，最大年龄38岁。再随机选取同期在我院行手术治疗的髌骨骨折及外踝骨折患者30例作为对照组，入组患者均为女性，年龄在23-38岁。观察组采用超声引导下外周神经阻滞麻醉术，对照组采用传统椎管内麻醉术。本研究已被我院医学伦理委员会审核通过，所有患者及家属均签署知情同意书。观察组除怀孕体重增加外，其余临床资料与对照组无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般临床资料比较(±s)

表1 两组患者一般临床资料比较(±s)

组别例数年龄（岁）体重（kg）身高（m）对照组3031.57±5.0360.36±4.221.61±0.02观察组2030.10±4.9668.15±3.751.61±0.02 t 1.016-6.6720.187 P 0.3150.0000.853

1.2 方法 观察组：患者在手术前均做术前准备工作，请院内专家会诊，对患者的实际情况进行分析，确保无流产风险，在病情允许的情况下进行手术治疗。麻醉方法采用超声引导下外周神经阻滞麻醉术，髌骨骨折进行股神经阻滞麻醉联合股外侧皮神经阻滞麻醉，外踝骨折采用腓总神经阻滞麻醉。麻醉药物选择盐酸布比卡因注射液，超声机采用深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司生产的便携式超声仪，规格型号：L12-4s，高频直线探头（6-13MHz），麻醉操作：股神经阻滞麻醉+股外侧皮神经阻滞麻醉，即患者取仰卧位，患肢外旋15°，超声引导下腹股沟区准确定位并标记进针位置，常规消毒铺巾，超声探头戴无菌手套，超声引导下再次定位，麻醉师在超声引导下从进针点垂直进针至股神经位置，注射器回抽无血后注射入布比卡因，及时与患者沟通，防止患者不适。见图1。

图1 患者实施超声引导下外周神经阻滞麻醉

对照组：麻醉方法采用椎管内麻醉术，麻醉药物为盐酸利多卡因注射液，盐酸罗哌卡因注射液。麻醉操作：侧卧位定位准确后注入蛛网膜下腔，行蛛网膜下腔阻滞麻醉。依据患者体重、对药物的敏感程度及手术时间等实际情况，对麻药注射量进行适当调节。对照组术后进行常规抗凝治疗，预防深静脉血栓的形成。

1.3 观察指标 ①观察并记录两组患者麻醉前后血压（BP）、心率（HR）的变化。②比较两组患者运动/感觉阻滞起效、持续时间。③分别于术后2h、6h、12h、24h采用数字评定量表（NRS）评估两组患者疼痛程度，0分为无痛；1-3分为轻度疼痛；4-6分为中度疼痛；7-10分为重度疼痛[2]。④分别观察两组患者麻醉过程及麻醉后有无恶心、呕吐、尿潴留等不良反应，统计不良反应发生率，不良反应发生率=不良反应例数÷总例数×100%。

1.4 统计学方法 本次研究所有数据均采用SPSS19.0软件处理，计量资料对比用（±s）的形式表示，行t检验；计数资料对比用率（%）的形式表示，行卡方检验，当数据对比呈现为P＜0.05的差异性时，表示存在统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者麻醉前后的BP及HR比较 麻醉前，两组患者的DBP（舒张压）、HR差异无统计学意义（P＞0.05），观察组患者的SBP（收缩压）显著高于对照组；麻醉后5min，两组患者的SBP、DBP及HR水平较麻醉前明显降低，但两组之间比较，无明显差异；从麻醉后10min开始，两组患者的SBP、DBP及HR水平显著低于麻醉前，观察组患者的SBP、DBP及HR水平明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。详细见表2。

表2 两组患者麻醉前后的SBP、DBP及HR比较(±s)

表2 两组患者麻醉前后的SBP、DBP及HR比较(±s)

注：与对照组比较，*P＜0.05；与同组麻醉前比较，#P＜0.05。

时间观察组对照组SBPDBPHRSBPDBPHR麻醉前144.40±6.55*86.85±3.3679.30±4.99138.30±7.5385.70±3.2377.63±3.24麻醉后5min140.30±5.73#80.50±4.24#77.40±4.22#133.37±7.70#82.47±4.27#76.27±2.91#麻醉后10min 136.40±4.33*#81.30±4.33*#76.50±3.44*#129.03±6.92#77.80±3.90#73.23±2.05#麻醉后15min 137.30±5.07*#81.05±1.93*#74.40±3.62*#124.43±5.51#72.17±3.44#68.60±3.66#麻醉后30min 135.60±3.76*#80.30±2.49*#75.30±2.56*#118.53±4.51#74.40±3.59#66.43±3.66#

2.2 两组患者麻醉起效时间、维持时间、术后疼痛程度比较 麻醉效果：与对照组比较，观察组患者运动和感觉神经阻滞起效时间短，运动和感觉神经阻滞维持时间长，两组数据相比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后疼痛：两组患者术后疼痛程度比较，差异有统计学意义（P＜0.05），术后2h，观察组患者疼痛评分为轻微疼痛，对照组患者为中度疼痛，在6h后才慢慢转为轻微疼痛。详细见表3和表4。

表3 两组患者麻醉起效时间、维持时间比较(±smin)

表3 两组患者麻醉起效时间、维持时间比较(±smin)

组别例数感觉神经运动神经起效时间维持时间起效时间维持时间观察组206.85±1.53283.20±18.6210.15±1.84256.05±17.40对照组3012.8±2.72219.77±17.7116.83±1.97200.50±17.19 t 8.867-12.15812.066-11.142 P 0.0000.0000.0000.000

表4 两组患者术后疼痛程度比较(NRS评分)

2.3 两组患者不良反应发生率比较 术后观察组出现止血带痛2例，恶心呕吐1例；对照组出现尿潴留5例，恶心呕吐3例，止血带痛3例，术中低血压2例，心动过缓1例。观察组不良反应发生率（15.00%）低于对照组（43.33%），两组数据比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。详细见表5。

表5 两组患者的不良反应发生情况比较

3 讨论

髌骨骨折约占全身骨折发病率的0.5%-1.5%，是常见的关节内骨折[3]。对于手术指征明确的髌骨骨折，为保证患者膝关节功能的恢复，减少因保守治疗造成的关节功能障碍的发生，必须采取手术治疗。踝关节骨折属于临床上常见的骨折，发病率约占全身骨折的6.78%[4]，由于孕妇运动量及运动强度相对较小，其踝关节骨折的机制相对比较简单，多数采用保守治疗，但有少数患者移位明显，造成踝关节显著不稳定，需要手术治疗，避免踝关节不稳及创伤性关节炎的形成。

本研究仅讨论孕妇下肢骨折中的髌骨骨折及外踝骨折需要手术治疗的患者采用神经阻滞麻醉的疗效及安全性，由于孕妇下肢骨折相对较少，且其生理的特殊性，考虑到椎管内麻醉及硬膜外麻醉对孕妇的危险因素，我们对孕妇下肢手术多采用超声引导下神经阻滞麻醉，旨在提高麻醉安全性，保障手术的顺利完成。常规下肢骨折的手术治疗多采用椎管内麻醉、硬膜外麻醉或腰-硬联合麻醉完成，仅有少数脊柱畸形、高龄且椎间隙狭窄不易进针的患者不采用椎管内麻醉，而是采用全身麻醉或者神经阻滞麻醉。随着超声技术及精准医疗理念在临床的广泛应用，超声引导下精准穿刺迅速应用于麻醉手术领域，极大提高了操作的安全性及精准性，提升了麻醉疗效及工作效率。研究显示：超声引导下周围神经阻滞可直观、清晰地观察周围神经及其周围结构，麻醉药物可精准作用于目标神经，对机体损害小，有利于药物均匀扩散，提高麻醉效果[5]。另有研究显示，股神经-股外侧皮神经阻滞麻醉对髌骨骨折麻醉效果满意，对患者血压影响较小，基本不会干扰患者正常循环运转[6]。

本研究两组患者分别采用不同的麻醉方式，观察两组患者麻醉前后的BP及HR变化，比较两组患者运动、感觉神经阻滞起效及维持时间的长短，评价术后疼痛等级，以及两组患者不良反应发生率，由此来探讨孕妇下肢骨折所采用麻醉方式的利弊。本研究结果显示，观察组患者的BP及HR水平波动明显小于对照组，说明超声引导下神经阻滞麻醉方式能更好地维持患者的血压平稳，但由于观察组患者为孕妇，其血压与心率均较正常患者稍高。观察组患者感觉、运动神经阻滞起效时间较对照组短，维持时间比对照组长，说明超声引导下神经阻滞麻醉方式能更快地起到麻醉效果，并且麻醉维持时间较长，可满足手术需求。观察发现，术中与患者互动对于患者血压、心率的控制非常重要，尤其是孕妇，术中与患者沟通、互动，可以明显减轻患者焦虑状态，稳定患者血压及心率。术后，观察组NRS评分明显低于对照组，镇痛作用维持时间明显长于对照组；术后不良反应发生率也低于对照组，且都为常规不良反应，无特殊不良反应发生。

综上所述，超声引导下外周神经阻滞麻醉应用于孕妇下肢骨折麻醉效果良好，麻醉期间患者BP、HR等生命体征平稳，不良反应及麻醉意外发生率较低，能有效、快速地达到手术麻醉的目的，术后麻醉维持时间长，镇痛效果良好，不良反应发生率低。与常规手术麻醉方式相比，超声引导下外周神经阻滞麻醉更适用于孕妇下肢骨折的手术治疗，可以减轻患者痛苦、减轻患者心理压力、提高患者的手术质量及就医感受。