正颌手术中尼卡地平行控制性降压对术后全身炎症反应综合征的影响

吴宇飞 王沛娟 王嘉林 薛荣亮

【摘 要】目的 观察尼卡地平用于正颌术中控制性降压对术后全身炎症反应综合征（SIRS）的影响。方法选取2019年10月-2023年4月于我院拟行正颌手术的199例患者为研究对象，随机分为加深麻醉组（P组）98例、尼卡地平组（N组）101例。P组采用增加丙泊酚泵注剂量行控制性降压，N组复合泵注尼卡地平行控制性降压，目标将MAP降至65 mmHg以下，比较两组术后第1天SIRS发生率，术中不同时刻平均动脉压（MAP）、心率（HR）和麻醉深度患者状态指数（PSI）、术中麻醉用药剂量及拔管时间。结果 N组术后第1天SIRS发生率为33.66%，低于P组的40.82%，但差异无统计学意义（P>0.05）；两组T1～T8时刻MAP比较，差异无统计学意义（P>0.05）；N组T2～T7时刻HR高于P组（P<0.05）；除T7时刻外，N组T2～T8时刻适宜麻醉深度例数多于P组，麻醉过深例数少于P组（P<0.05）；N组术中丙泊酚使用量小于P组，拔管时间短于P组（P<0.05）。结论 尼卡地平用于正颌术中控制性降压效果满意，且有助于维持合适麻醉深度，缩短拔管时间，但对术后全身炎症反应综合征发生率无明显影响。

【关键词】正颌手术；尼卡地平；控制性降壓；全身炎症反应综合征

中图分类号：R782.05 文献标识码：A 文章编号：1004-4949（2023）15-0167-04

Effect of Controlled Hypotension with Nicardipine on Postoperative Systemic Inflammatory Response Syndrome in Orthognathic Surgery

WU Yu-fei1，2， WANG Pei-juan2， WANG Jia-lin2， XUE Rong-liang1

（1.Department of Anesthesiology， the Second Affiliated Hospital of Xian Jiaotong University， Xian 710004， Shaanxi， China； 2.Department of Anesthesiology， the Third Affiliated Hospital of Air Force Medical University， Xian 710032， Shaanxi， China）

【Abstract】Objective To observe the effect of controlled hypotension using nicardipine on postoperative systemic inflammatory response syndrome （SIRS） in patients undergoing orthognathic surgery. Methods A total of 199 patients who underwent orthognathic surgery in our hospital from October 2019 to April 2023 were selected as the study subjects. They were randomly divided into a deepened anesthesia group （group P） with 98 patients and a nicardipine group （group N） with 101 patients. In group P， controlled hypotension was performed by increasing the pump dose of propofol， and in group N， parallel controlled hypotension was performed by compound pump injection of nicardipine， the target was to reduce the MAP to below 65 mmHg. The incidence of SIRS on the first day after operation， mean arterial pressure （MAP）， heart rate （HR） at different times during operation， and patient state index （PSI） of anesthesia depth， dosage of anesthetic drugs during operation and extubation time were compared between the two groups. Results The incidence of SIRS on the first day after operation in group N was 33.66%， which was lower than 40.82% in group P， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. There was no significant difference in MAP between the two groups at T1-T8 （P>0.05）. HR at T2-T7 in group N was higher than that in group P （P<0.05）. Except for T7， the number of cases with suitable depth of anesthesia in group N was more than that in group P at T2-T8， and the number of cases with too deep anesthesia was less than that in group P （P<0.05）. The amount of propofol used in group N was less than that in group P， and the extubation time was shorter than that in group P （P<0.05）. Conclusion Nicardipine has a satisfactory effect on controlled hypotension during orthognathic surgery， and it is helpful to maintain the appropriate depth of anesthesia and shorten the extubation time， but it has no significant effect on the incidence of postoperative systemic inflammatory response syndrome.

【Key words】Orthognathic surgery； Nicardipine； Controlled hypotension； Systemic inflammatory response syndrome

牙颌面畸形（d e n t o - m a x i l l o f a c i a l deformity）是一种因颌面骨骼生长发育失调而导致的颜面形态异常与咬合关系错乱，会对患者身体、心理造成不同程度的影响，临床常采用正畸联合正颌手术以矫正牙颌面畸形[1]。但是正颌术中对上下颌骨进行截骨重建等操作会产生强烈手术应激，可能诱发全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），导致多器官功能障碍综合征[2]。此外，正颌手术因在口腔内操作，出血多、不易止血，术中常规采用控制性降压减少出血。但是，控制性降压会导致重要器官低灌注，从而促进机体炎症反应[3]，提高了SIRS的發生率。尼卡地平作为一种二氢吡啶类钙通道阻滞剂，降低血压的同时可以扩张冠状动脉、脑动脉及肾血管等外周血管[4]，能够降低灌注导致的炎症反应。基于此，本研究旨在探究正颌手术中尼卡地平行控制性降压对术后全身炎症反应综合征的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年10月-2023年4月于空军军医大学第三附属医院拟行正颌手术的199例患者为研究对象。纳入标准：接受上颌骨LE Fort Ⅰ型截骨术及下颌骨矢状劈开术；已签署知情同意书；年龄≥18岁；ASA分级Ⅰ级或Ⅱ级。排除标准：合并心、肺、肝、肾功能异常；严重凝血系统、神经或精神功能异常。随机分为加深麻醉组（P组）98例，尼卡地平组（N组）101例。P组男35例，女63例；年龄18～45岁，平均年龄（24.70±5.69）岁；BMI 14.5～28.7 kg/m2，平均BMI（21.10±2.78）kg/m2；ASA分级：Ⅰ级84例，Ⅱ级14例；术前HR 52～94次/min，术前平均HR（72.32±9.21）次/min；附加手术类型：颏成形术43例，上颌前颌截骨术24例，下颌根尖下截骨术24例；手术时间2.0～7.0 h，平均时间（3.97±1.17）h；输液量1000～4800 ml，平均输液量（2647.96±783.36）ml；术中出血量100～2600 ml，平均术中出血量（552.16±419.93）ml。N组男38例，女63例；年龄18～47岁，平均年龄（23.63±4.89）岁；BMI 15.0～32.2 kg/m2，平均BMI（21.25±3.25）kg/m2；ASA分级：Ⅰ级83例，Ⅱ级18例；术前HR 55～95次/min，术前平均HR（71.06±9.34）次/min；附加手术类型：颏成形术45例，上颌前颌截骨术20例，下颌根尖下截骨术14例；手术时间2.1～6.5 h，平均时间（3.73±0.91）h；输液量1000～4700 ml，平均输液量（2623.27±691.43）ml；术中出血量100～1400 ml，平均术中出血量（476.77±271.08）ml。两组性别、年龄、BMI、ASA分级、术前HR、附加手术类型、手术时间、输液量及术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05），研究可比。本研究经空军军医大学第三附属医院伦理委员会批准（审批号：IRB-YJ-2019010）。

1.2 方法 P组通过增加丙泊酚泵注剂量行控制性降压，N组复合泵注尼卡地平0.2～8 μg/（kg·min），目标将MAP降至65 mmHg以下。麻醉方法：术前8 h禁食，2 h禁饮，入手术室后常规监测ECG、SpO2、NIBP、体温，并通过Sedline监测仪监测麻醉深度患者状态指数（PSI），PSI 25～50表示麻醉深度适宜，PSI<25表示麻醉过深[5]。麻醉诱导：丙泊酚（TCI）4 μg/ml、咪达唑仑0.02 mg/kg、罗库溴铵0.8 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg。所有患者均给予静脉注射地塞米松10 mg。切皮前30 min静脉输注头孢唑啉钠1 g预防性抗感染，若患者皮试过敏，则输注克林霉素0.6 g。麻醉诱导后行桡动脉或足背动脉穿刺置管并持续行有创动脉血压监测。麻醉维持：持续吸入七氟烷并持续泵注丙泊酚及瑞芬太尼。机械通气：VT 6～8 ml/kg，调节呼吸频率维持PET CO2 35～45 mmHg。

1.3 观察指标

1.3.1术后第1天SIRS发生率 出现以下两项或两项以上即可诊断为SIRS：体温>38 ℃或<36 ℃；心率>90次/min；呼吸>20次/min或PaCO2<32 mmHg；白细胞计数>12×109/L或<4×109/L或未成熟粒细胞>10%[6]。

1.3.2MAP、HR及PSI 测量两组入手术室时（T1）、上颌骨截骨时（T2）、上颌骨截骨后5 min（T3）、上颌骨截骨后10 min（T4）、下颌骨截骨时（T5）、下颌骨截骨后5 min（T6）、下颌骨截骨后10 mins（T7）及手术结束时（T8）的MAP、HR和PSI。

1.3.3麻醉药物剂量及拔管时间 测量两组术中不同时刻（T1～T8）的七氟烷、丙泊酚及瑞芬太尼剂量。1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析，计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验；计量资料以（x-±s）表示，行t检验；P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组SIRS发生率比较 N组术后第1天SIRS发生率低于P组，但差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组术中不同时刻MAP和HR比较 两组T1～T8时刻MAP比较，差异无统计学意义（P>0.05），且T2～T7时刻MAP均可成功降低至60～65 mmHg，见表2。N组T2～T7时刻HR高于P组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.3 两组术中不同时刻PSI比较 除T7时刻外，T2～T8时刻N组适宜麻醉深度（PSI 25～50）例数多于P组，麻醉过深（PSI<25）例数少于P组（P<0.05），见表4。

2.4 两组术中麻醉用药及拔管时间比较 N组丙泊酚用药剂量小于P组，拔管时间短于P组（P<0.05），见表5。

3 讨论

牙颌面畸形是一种由于遗传因素或环境因素导致的颌面部骨骼生长发育畸形，最终表现为上（下）颌前突或后缩等。除影响患者的面型外，多合并咬合关系及颞颌关节功能紊乱。正颌手术通过对上下颌骨的截骨并向三维方向移动游离骨块纠正这种畸形。手术截骨等强烈刺激常导致术后发生SIRS。此外，该手术因口面部复杂的血管分布可能导致出血量较大，术中常规采用控制性降压技术。但控制性降压伴随的组织器官低灌注会进一步促进SIRS的发生。尼卡地平通过松弛血管平滑肌达到降压目的同时会扩张心、脑、肾等重要脏器的外周血管，增加其灌注，是一种理想的控制性降压药物。

本研究结果显示，N组SIRS发生率低于P组，但差异无统计学意义（P>0.05），可能原因是加深麻醉组丙泊酚输注剂量大于尼卡地平组。有研究表明[7]，丙泊酚可通过抑制炎症因子释放以及炎症细胞的迁移发挥抗炎作用，并减少器官的缺血再灌注损伤。两组降压期间均可达到目标血压（MAP≤65 mmHg），但N组T2～T7时刻HR高于P组（P<0.05），表明尼卡地平組控制性降压期间不同时刻心率高于加深麻醉组，这与郝洁等[8]研究结果一致，可能原因是尼卡地平输注期间短暂性增加交感神经系统活性而降低副交感神经系统活性[9]。N组术中丙泊酚使用量小于P组，拔管时间短于P组（P<0.05），分析原因在于加深麻醉组术中更多的丙泊酚输注剂量，导致更多患者术中麻醉过深，延长了苏醒时间[10]。且临床观察发现尼卡地平组患者吞咽、咳嗽等气道保护性反射恢复更快。

综上所述，与加深麻醉相比，尼卡地平用于正颌术中控制性降压效果满意，虽对术后SIRS发生率无明显影响，但有助于维持合适的麻醉深度，缩短拔管时间。

参考文献

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[9] Shin S，Lee JW，Kim SH，et al.Heart rate variability dynamics during controlled hypotension with nicardipine， remifentanil and dexmedetomidine[J].Acta Anaesthesiol Scand，2014，58（2）：168-176.

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编辑 扶田