学校心理辅导中基于认知行为疗法的个案概念化示例

杨月新

摘要：个案概念化有助于心理教师在心理辅导的过程中较为准确地共情到来访学生，对来访学生的问题做出较为正确的评估，了解来访学生最核心的议题，从而选择合适的工作切入点，提高心理辅导的效率。阐述了个案概念化的定义、功能、方法与步骤，通过对一例学生个案概念化过程的展示，详细呈现了个案概念化在心理辅导中的应用，以期促进学校心理辅导效果和效率的提高。

关键词：个案概念化；认知行为疗法；高中学生

中图分类号：G44文献标识码：B文章编号：1671-2684（2023）26-0048-04

一、个案概念化

（一）个案概念化及其功能

个案概念化指心理咨询师以特定的心理咨询理论为基础，对来访者的问题进行分析和假设，为心理咨询提供一个基本的框架和思路，并据此形成具体的咨询计划。钟志农对此做了形象的描述，他认为概念化就是一个去伪存真、去粗取精、由表及里、披沙拣金的过程。

对于学校心理辅导而言，首先，个案概念化有助于心理教师在心理辅导的过程中较为准确地共情到来访学生，从而和来访学生建立良好的辅导关系，提高来访学生继续来访的动力；其次，有助于心理教师在来访学生的诸多诉求中抽丝剥茧，对来访学生的问题做出较为全面的评估，从而采用有效的技术帮助来访学生；再次，有助于心理教师把握合适的节奏，心理教师经常会面临来访学生很难完成布置的任务等阻抗，通过个案概念化，心理教师会了解来访学生难以完成任务的原因，从而顺利推进心理辅导；最后，有助于心理教师了解来访学生最核心的议题，从而选择合适的工作切入点，提高心理辅导的效率。

（二）个案概念化的方法及步骤

个案概念化的过程是动态的，随着来访者和心理咨询师的互动不断修改和完善。具体可以分为三个步骤：第一步，尽可能全面地收集来访者的基本资料及其主诉的问题，从而大致确认来访者最为困扰的问题，如来访者前来咨询的原因、近期最为困扰的问题、来访者成长中的重大事件、性格特征、生活环境、人际关系、其他社会支持系统等。第二步，对收集的信息进行分类，并在此基础上形成个案的基本假设。分类的方式会因为心理咨询师的流派不同而有所不同。形成基本假设后，心理咨询师仍要继续收集更多的资料，在此基础上支持或修改假设，思考这些困惑如何影响来访者的认知、情绪和行为，以及它们对于来访者的意义是什么。第三步，在充分的信息收集和沟通后，以某种心理咨询的理论为背景，尝试对来访者的问题进行整合，并对来访者进行解释，在协商一致的前提下确定咨询目标并制定具体的咨询计划。本文的个案概念化以认知行为疗法为背景展开。

二、个案应用

（一）个案基本信息

小天（化名），男，高中，有一个比自己小4岁的妹妹，无重大器质性病变及家族精神类疾病。小天整个小学阶段均在某大城市度过，父母在该城市做生意，且生意比较成功，家庭条件较为优越。后生意失败回老家，家庭状况一落千丈。但在父母的努力下，生意又有了起色，家庭生活也步入正轨。

（二）个案主诉

最近情绪很不稳定，还有过两次自杀未遂经历，两次均被父亲阻止，现在没有自杀的念头了，因为发现自己还有很多事没有做。但仍然经常和家长、老师及同学起冲突，感觉明明不是自己的问题，为什么大家都不理解自己。在学习方面，知道自己要好好学习，但就是忍不住想玩，每次玩以后都特别焦虑和自责，上课也无法专心学习。平时生活中总是为各种事情担忧，深感不安，实在不想再这样下去了，希望能够通过心理辅导缓解自身的问题，实现自己的梦想——考上国防科技大学。

（三）对信息的进一步收集

在第一次沟通中，征得小天同意的前提下，我尽可能多地收集了小天的相关资料并对其主诉问题进行了记录，通过询问小天选择现在来辅导的原因、在小天的成长过程中发生了哪些比较重大的生活事件及对他而言很重要的人际关系等问题，大概确定了小天目前比较突出的问题。在第一次沟通结束后，我对收集的相关信息进行了归类，通过SOAP个案记录表将所有信息划分为不同的组群（见表1），提出假设：因为小天父亲的生意失败导致了小天的不安、对他人及社会的不信任，又没有得到及时的安抚，导致情绪一直累积，直到影响日常生活和学习。在第二次沟通中，我继续收集新的信息，发现了一个新的重大信息：父亲经商失败后生了一场重病，因此部分假设被推翻，小天经历了双重打击，所以除了不安和对他人的不信任，内心还有很强烈的不安全感和责任感。也有一部分假设得到了进一步的支持，比如因为长期的情绪积压导致的人际关系问题。第二次沟通结束后，我根据新的信息修改并完善了假设，在認知行为理论模型的引导下思考这些假设对小天的意义是什么，又是如何影响小天的。在第三次沟通中，我以认知行为疗法为依据解释了小天面临的困境，得到了小天的认可。

（四）认知行为疗法对个案的概念化分析

认知行为疗法（CBT）的核心理念是：一个人问题的根源在于其认知，认知是反应产生的原因，情境只是诱发事件。所以我们可以通过改变来访者对自己、对他人及对事件的看法，减轻或消除其不良的情绪和行为。

1.来访学生的认知图式

第一，夸大危险。小天原本有一个优越幸福的家庭环境，父亲生意失败后小天见识了太多的人情冷暖，逐渐对这个世界和他人充满了不信任，父亲的重病则让整个家庭的状况雪上加霜，同时也让小天有了极强的危机意识。开始担心生活中的方方面面，害怕任何微小的失控。

第二，过高的不适当的责任感。小天觉得自己对很多事情都有责任，如果带同学打游戏就有责任带他们赢得游戏，爸爸出差就必须照顾好妈妈和妹妹，看到不公平的事情总是忍不住怒气冲天。这种过高的责任感让小天时刻处在紧张、焦虑状态中，充满内疚、罪恶感，同时也滋生不满的情绪。

第三，万事要求确定。小天希望生活中的所有事都在自己的控制之中，不希望发生任何意外，因为觉得自己承受不起任何意外了。不仅包括别人的行为，也包括自己的思想，但感觉自己的思想经常不受控制，这种不受控制的感觉给小天带来很大的不确定性。这种不确定性给他带来了强烈的不安全感，觉得灾难随时可能降临。

2.来访学生的自动思维

第一，主观臆想。主要表现为，同学的一个眼神或动作就会让小天想到很多，尤其是“同学看不起他，不愿意和他玩”的想法出现的频率很高，但是小天从来没有去跟同学确认过。

第二，应该句式。小天在头脑中对身边的人都设立了相应的标准，这种标准通过“应该”表现出来，如同学应该成熟一点，老师应该主动关心学生，爸妈应该看出自己情绪不好等。如果对方没有达到自己的标准，小天就会很愤怒，觉得自己受到了冒犯。

第三，非此即彼的绝对思想。小天通常把自己考试考得好的原因归结为别人都退步了、自己侥幸等，而一旦某一门考得差，就认为自己一无是处，进而觉得自己没有希望了，以后也不可能承担起家庭的重任。

3.来访学生的核心信念

小天的核心信念和早年的成长经历密切相关，主要包括：世界是不公平的、我注定孤独、他人不值得信任。这种核心信念深植于小天内心，并在小天的生活中发挥着重要的作用，也是小天焦虑、情绪不稳定的主要来源。

（五）个案概念化示例

根据来访者状态和心理咨询师的理论背景及经验水平的不同，完成个案概念化过程的长短也不一。在小天的个案中，我基于认知行为疗法，用两次辅导完成了小天个案概念化的工作。需要强调的是，个案概念化的过程同时也是对来访学生进行心理教育的过程，在这个过程中，来访学生明白了心理辅导有效的基本原理，从而更加积极主动地参与辅导的过程。认知行为疗法在小天个案概念化的具体应用主要包括以下三个方面（见图1）：

第一，认知和行为的横断分析。我需要在小天当前的诸多问题中准确搜集功能不良的思维、情绪及行为相关资料，通过和小天的沟通发现他的主要困扰集中在人际关系上。

第二，认知和行为的纵向分析。即小天个人是如何看待自己、看待他人和看待世界的，这也被称为小天的核心信念。为了匹配功能不良的核心信念，小天又发展出了哪些中间信念，并采用哪些补偿性的行为策略，包括过度去做的事及回避去做的事。从小天经常出现且对自身影响最大的自动化思维出发，挖掘其对自己的核心信念是“我必定孤独”，对他人的核心信念是“这个世界是不公平的”“他人是不值得信任的”。在不同的具体情境中，小天的核心信念不断被激活，并产生了“我必须完全控制自己的生活、我做人很失败、别人都不喜欢我”等中间信念，为了避免信念被反复触动而造成的心理冲突，小天又发展出了很多策略，如“疏远同学和家人，拒绝进行深层次的沟通，以免过于依赖”。

第三，思考核心信念是如何产生并维持的，可以通过早期经历和行为模式来探索。通过沟通发现，小天在小学高年级经历的父亲生意失败并生重病事件对小天的核心信念影响很大，并在现实生活中不断被强化。

在此基础上，我和小天共同确定了接下来的心理辅导目标：（1）通过自动思维记录表、苏格拉底提问等技术觉察和识别自动思维的存在，为小天的改变提供持续的动力。（2）小天通过写信或直接对话的方式和父亲就自己这几年的心理困扰进行深入的沟通，发现积极资源，适当降低过高的责任感和不安全感。（3）通过解释人际交往原则，寻找适合小天的人际交往模式并进行训练，改善人际关系现状，使小天感受到自己是值得被爱的，在人际关系中是可以做自己的，是被看见、被理解、被尊重的，以此矫正中间信念。（4）通过传记分析、自我对话等技术重构小天的成长经验，修正目前的核心信念。（5）积极探索小天拥有的资源，建立新的正向核心信念，并在未來的学习和生活中不断践行。

三、总结与反思

在小天的个案中，小天的初始诉求是稳定情绪、缓和人际关系，如果不进行个案的概念化，或许很难让小天意识到自己真正的核心问题所在，从而难以真正解决问题。即便通过收集、梳理信息和沟通对个案进行了概念化，帮助小天看到不同问题之间是如何相互关联的，但在以后的辅导过程中，小天仍有可能出现更多的议题，我需要继续对个案概念化进行不断的再确定或修改，一直到心理辅导的结束。

参考文献

[1]胡艳萍，崔丽霞. 案例概念化在临床上的应用[J]. 心理科学进展，2010，18（2）：322-330.

[2]钟志农. 从来访者的“信息轰炸”中走向“个案概念化”——解析《我是一棵无人知道的小草》辅导个案[J]. 中小学心理健康教育，2021（24）：41-55.

[3]贝克. 认知疗法：基础与应用[M]. 张怡，孙凌，王辰怡，译. 北京：中国轻工业出版社，2013.

编辑/张国宪 终校/石 雪