医护人员关心的高血压治疗小知识

作者：葛梓，夏志洁，马可

单位：复旦大学附属华山医院宝山院区急重症医学科

随着社会发展、人民生活水平的提高以及知识传播速度的加快，人们对高血压的认识不断深入。但因为医护人员涉及从业方向及工作性质不同，如医生、药师、护士、技师、护理人员等，其学习程度与水平不同、所处岗位也不同，对现有的高血压治疗相关知识的掌握程度也不同。如患者到医院看病，遇到有的医生在开具处方医嘱时跟患者及家属交代得过于专业不够接地气，而取药时药师说的又很快，导致患者和家属没听明白。之后患者和家属未找对应的医生或药师咨询，而是找了其他科的医生或护士或护理人员询问。而非本专业的医生或药师可能不一定熟悉高血压的用药知识，解答得也不够准确，解释也不一致。这样患者在使用降压药时就易造成误用、误服等问题。而在面对种类繁多的高血压药物时，并不是每一位医护人员都知道该如何用药、选药。基于此，本文就医护人员关心的问题，结合国内文献、指南和专家共识，普及高血压的一线治疗药物及联合用药相关知识。

■ 高血压的防治误区有哪些

患者和家属常会有这样的误区：①担心血压降得过低或不够低，而用药不足或用药过猛。②对非药物性疗法不够重视。③血压降下来后不再坚持用药。④认为不用药亦可降压。⑤认为新药、贵药就是好药。⑥忽视血压监测和记录，依据自我感觉或偶尔一次的监测作为是否继续用药的依据。⑦过度焦虑，血压波动大，不相信科学和医生。⑧信服一些危言耸听的话语，听信那些夸大或缩小危害的所谓科普知识，掉入“卖药陷阱”。⑨迷信“偏方”，同时错误地认为“西药不良反应大”。其实在这些误区中，很多情况是患者过度解读了“正常高血压范围”，过分追求所谓的“完美血压”。高血压患者应走出“不愿意服药，不规律服药，不难受不吃药”的误区。此外患者常对自身基础疾病评估不足，对合并并发症认识不足，而偏听偏信。除了患者和家属对高血压的防治有误区，医务人员对降压药也会有误区。如对于高血压急症以及有心脑血管急性并发症等情况的治疗，需采用控制性降压措施以保持大脑灌注的治疗理念理解不足，对于降压幅度和降压终点的控制方法掌握不足。又如医生因治病心切，给患者开具降压效果过快的处方药物。

高血压用药不仅仅是心内科医生的看家本领，同样也是医护人员需要掌握的基础知识。医护人员也要走出不是本专科问题就不关心患者血压，不知道高血压一线用药、联合用药相关知识，不了解高血压并发症危害的误区，给患者提供一个良好的医药护基础。

■ 作为医护人员，应该知道的高血压治疗一线用药

交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）异常激活及血容量增加等均与高血压发病密切相关。因此，根据其发病机制，我国最新高血压指南推荐的一线降压药物共5 大类：血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（angiotensin Ⅱreceptor blocker，ARB）、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（calcium channel blocker，CCB）及利尿剂。

1 ACEI 类药物

ACEI 类药物具有降压作用，可延缓和逆转心室重构，阻止心肌肥厚进一步发展，改善血管内皮功能和心功能，降低心律失常的发生风险。其对糖脂代谢无不良影响，主要适用于高血压、充血性心力衰竭、心肌梗死等疾病，常见不良反应为血管性水肿、低血压、肾功能损害等。此外，ACEI 类药物的作用机制可引发咳嗽症状，哮喘患者慎用。表1 为常用ACEI 类药物。

表1 常用ACEI 类药物汇总

2 ARB 类药物

ARB 类药物是最常用的高血压一线治疗药物之一。ARB 可通过选择性阻断血管紧张素Ⅱ受体（AT1 型），进而阻断血管紧张素Ⅱ收缩血管、升高血压，促进醛固酮分泌、水钠潴留、兴奋交感神经等作用。这类药物适用于合并糖尿病、冠心病、慢性肾病的高血压患者，并可预防心房颤动。表2 为常用的ARB 药物。

表2 常用ARB 类药物汇总

3 β受体阻滞剂

β受体阻滞剂具有抗高血压、降低病态情况下心肌耗氧量、增加冠状动脉血流、改善心室重塑、抗心律失常、预防再发性室颤和心源性猝死以及降低血浆肾素和交感神经活性等作用，适用于不同程度的高血压、冠心病、心力衰竭、心律失常、肥厚型心肌病、主动脉夹层、二尖瓣脱垂综合征、原发性长QT 间期综合征等。其可影响糖、脂代谢。部分哮喘患者慎用。表3 为常用的β受体阻滞剂。

表3 常用β受体阻滞剂汇总

4 CCB 类药物

CCB 可通过减少细胞内钙离子含量而松弛血管平滑肌，导致动脉扩张，总外周血管阻力下降进而降低血压。由于外周血管扩张，可引起交感神经活性反射性增强，从而引起心率加快。CCB 降压效果和幅度相对较强，适用于高血压、冠心病、外周血管疾病、心律失常、原发性肺动脉高血压、神经系统疾病等。相较于其他降压药，CCB 没有绝对禁忌症，相对禁忌症为快速心律失常、充血性心力衰竭、重度心力衰竭、心源性休克、主动脉瓣狭窄。急性冠状动脉综合征患者不推荐使用短效硝苯地平。表4 为常用CCB 类药物。

表4 常用CCB 类药物汇总

5 利尿剂

主要有袢利尿剂（呋塞米）、噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪、吲达帕胺等）、保钾利尿剂（螺内酯等）。临床应用最多的为噻嗪类利尿剂。噻嗪类利尿剂尤适于老年高血压、难治性高血压、心力衰竭合并高血压、盐敏感性高血压等患者，也是难治性高血压的基础药物之一。表5 为常用利尿剂。

降压药种类繁多，有上百种，但万变不离其宗，医护人员在选择降压药类别或解答患者用药疑问时，要知道以上几类药物，均可作为初始治疗用药。具体应根据患者有无合并症、是否为特殊人群等决定使用哪种降压药物，针对患者进行个体化治疗和答疑。

■ 作为医护人员，要知道什么样的患者需要联合降压治疗

联合用药可增加降压效果而不增加不良反应，在低剂量单药治疗效果不满意时，可采用2 种或以上降压药物联合治疗。

指南推荐及临床应用中（表6），2 级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。对于血压≥160/100mmHg 或高于目标血压 20/10mmHg或高危及以上患者，起始即可采取小剂量2 种药物联合治疗或使用固定剂量的单片复方制剂（singlepill combination，SPC）。

表6 指南推荐联合用药

■ 医生该如何选择联合降压方案，药师又该如何审方

对于联合治疗，我国临床主要推荐的优化联合治疗方案为ACEI/ARB +二氢吡啶类钙通道阻滞剂（DHP-CCB）、ACEI/ARB + 噻嗪类利尿剂、DHP-CCB+噻嗪类利尿剂、DHP-CCB +β 受体阻滞剂。

1 两药联合优化方案

（1）ACEI/ARB+CCB

适用人群：老年患者，合并冠心病、糖尿病、早期肾脏病患者。

DHP-CCB+ACEI/ARB：CCB 具有直接扩张动脉的作用，ACEI 或ARB 既扩张动脉又扩张静脉，两药联合具有协同降压作用。此外，DHP-CCB 引起的交感活性增加而致心率加快及踝部水肿，可被ACEI/ARB 减轻或抵消。（2）β受体阻滞剂+CCB

适用人群：高循环动力性、快心率的各年龄段患者，以及部分慢性肾脏病患者。

DHP-CCB+β受体阻滞剂：CCB 主要通过扩张小动脉，降低血管阻力，同时具有排钠和减少血容量的作用；β受体阻滞剂通过负性肌力和负性频率作用减少心排出量，两药联合疗效互补。CCB 具有扩张血管和轻度增加心率的作用，可抵消β受体阻滞剂减慢心率的作用，两药联合可减轻不良反应。（3）CCB+利尿剂

适用人群：老年患者；肥胖、盐敏感型患者；慢性肾脏病患者。

DHP-CCB+噻嗪类利尿剂：CCB 和噻嗪类利尿剂降压机制不同，联用具有协同降压作用。（4）ACEI/ARB+利尿剂

适用人群：老年患者，合并缺血性心脏病、心力衰竭、早期肾脏病患者。

ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂：ACEI/ARB 可通过抑制RAAS 而使外周阻力下降，利尿剂可使血容量减少，两药联合疗效互补。利尿剂引起的RAAS系统激活、血钾降低、胰岛素抵抗和糖耐量异常等不良反应，可被ACEI/ARB 减轻或抵消。

临床上常用的药物有根据以上两药固定剂量组合的SPC，如培哚普利吲达帕胺片（4mg/1.25mg）、厄贝沙坦氢氯噻嗪片（150mg/12.5mg）、缬沙坦氨氯地平片（5mg/80mg）等。

2 多药联合优化方案

在两药联合方案治疗血压仍不能达标时，亦可采用三联甚至四联药物治疗方案。最常用的三联药物治疗方案为DHP-CCB+ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂，其适用人群为老年慢性心力衰竭及早期肾脏病患者。

对于难治性高血压患者，在三联基础上加用第4 种药物如β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、α受体阻滞剂、氨苯蝶啶、可乐定等。

3 固定剂量的SPC 如何应用

表7 为SPC 种类和适用范围。

表7 SPC 种类和适用范围

现代医院虽然细分很多专科，但是高血压作为现代社会普遍存在的基础疾病，在各专科治疗过程中存在或多或少的影响，作为医护人员，掌握高血压用药治疗知识十分必要。