5岁及以下儿童社区获得性肺炎进展为重症肺炎的流行病学特点

周 丽 王 淼 董晓艳

社区获得性肺炎（简称肺炎）是儿童常见的院外感染肺实质炎症性疾病[1］，其通过正规治疗，一般预后良好；但仍有一定比例的患儿可发生低氧血症、广泛病变、合并症等，进一步发展为重症肺炎，致使疾病治疗难度增高，患儿住院时间延长，重复住院的风险及医疗费用增加，部分患儿甚至可出现肺部及其他系统损伤的后遗症，死亡风险增加，故儿童肺炎一直是临床重点关注的疾病。本研究基于上海市儿童医院（上海交通大学医学院附属儿童医院）医疗服务范围较广、收治肺炎病例数较多、电子病案数据库建设较为完善，且长期开展标准化营养风险评估等优势，针对于2017—2021年因肺炎在上海市儿童医院住院诊治患儿的流行病学特点及营养风险、重症肺炎比例、重复住院的影响因素等进行分析，旨在为相关患儿重症肺炎的防治提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取于2017年1月1日—2021年12月31日在上海市儿童医院住院且被确诊为肺炎，年龄≤5岁的23 694例患儿。根据《儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019年版）》[2］的诊断标准，满足以下任意1项，即被诊断为重症肺炎：①一般情况差，有意识障碍，有低氧血症（如紫绀）；②呼吸频率加快，0～11月龄婴儿呼吸频率≥70次／min，1岁及以上幼儿呼吸频率≥50次／min；③存在辅助呼吸体征，如呻吟、鼻翼煽动、三凹征；④间歇性呼吸暂停；⑤血氧饱和度＜92%；⑥胸部X射线或胸部CT结果提示，一侧肺存在≥2／3炎症浸润，多叶肺浸润，胸腔积液，气胸，肺不张，肺坏死，肺脓肿；⑦有肺外并发症[3-5］。根据患儿身份证号或姓名+出生日期作为身份识别信息进行查重，判断患儿重复住院的发生情况。本研究符合2013年修订的《赫尔辛基宣言》的要求。

1.2 方法与观察指标 收集患儿的一般人口学资料、住院时间、住院科室、药物过敏史、住院费用，以及入院时营养风险评估结果等；观察、判断患儿重复住院情况。

1.2.1 入院时营养风险评估 每例患儿在入院时均采用儿科营养不良筛查方法（screening tool for the assessment of malnutrition in paediatrics，STAMP）[6］评估患儿营养不良的发生风险，包括3个步骤：①所患疾病存在的营养风险。不存在营养风险（如一级手术、诊断性操作或检查、急性上呼吸道感染等）为0分，可能存在营养风险（如二级手术、肺炎、支气管哮喘等）为2分，肯定存在营养风险（如三或四级手术、重症肺炎、呼吸衰竭等）为3分。②近期饮食情况提示的营养风险。营养摄入良好（含有碳水化合物、蛋白质、脂肪的主食+辅食，且近期摄入量无明显减少）为0分；饮食摄入量减少1／2以上（近期主食+辅食的摄入量较以往减少1／2以上）为2分；无营养摄入（近1周几乎未摄入主食或辅食）为3分。③体格生长偏离度Z值提示的营养风险。Z＝（研究对象的体格测量值-同龄人群的体格测量值的中位数）÷同龄人群的体格测量值的标准差。≤5岁研究对象的体格测量指标为体重（kg），＞5岁研究对象的体格测量指标为BMI（kg／m2）；分年龄段儿童体重、BMI参考WHO标准，Z值可采用WHO Anthro（≤5岁）和Anthro Plus（6～19岁）小程序计算，或参考WHO提供的生长标准曲线图、生长标准表以获得。根据Z值结果评价：Z的绝对值（｜Z｜）≤2，体格生长提示的营养风险为0分；2＜｜Z｜＜3，体格生长提示的营养风险为1分；｜Z｜≥3，体格生长提示的营养风险为3分。STAMP评估总分为以上3个步骤的得分之和，总分0～1分为营养不良低风险，2～3分为营养不良中风险，≥4分为营养不良高风险。

1.2.2 出院后30 d内的重复住院筛查 出院后30 d内的重复住院（简称重复住院）参考美国免费医疗保障局（Centers for Medicare＆Medicaid Services，CMS）定义[7］，为肺炎诊治完成出院后30 d内因肺炎再次入住同一家医院或医疗单位进行治疗的事件。

1.3 统计学处理 应用SPSS 23.0统计学软件。计数资料以频数（n）和（或）百分数（%）表示。以赋值为0的变量下的分层为对照分层，其他赋值变量下的分层为测试分层。采用单因素logistic回归分析测试分层的患儿重症肺炎占比与对照分层的差异，计算OR值判断关联强度。并进一步控制混杂因素，采用多因素logistic回归计算调整后的OR值（OR'），分析影响患儿重症肺炎发生的风险因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患儿一般资料 纳入患儿的一般资料显示，男性患儿占比为57.3%；入院时年龄＜1岁的患儿占比较高，为40.6%；非上海市户籍的患儿占比为43.6%；呼吸内科住院的患儿占比较高，为53.0%；有药物过敏史的患儿占比为2.0%；住院费用≥1万元和住院时间≥7 d的患儿占比分别为47.8%和41.2%；2019年住院的患儿占比高于其他年份，为24.3%，其中各年份患儿的发病时间主要集中于秋、冬季，分别为27.7%和29.6%；重症肺炎患儿占比为14.4%，7.6%的患儿存在营养相关的中、高风险，2.9%的患儿需重复住院。见表1。

表1 纳入患儿的一般资料描述

2.2 重症肺炎发生率随时间变化的趋势2017—2021年各月的重症肺炎发生率的变化趋势显示，每年2月均有不同幅度的重症肺炎发生高峰出现，分别为2017年21.0%（81／385），2018年13.4%（59／439），2019年13.3%（61／457），2020年24.6%（29／118），2021年17.8%（35／197）。各年份3-6月重症肺炎发生率呈波动中下降的趋势，7月均出现不同程度的上升，分别为2017年15.5%（60／388），2018年16.3%（65／399），2019年23.1%（89／386），2020年11.6%（11／95），2021年12.9%（50／388）；各年份9-11月则呈现一定差异，2019年9月出现重症肺炎发病高峰，至10月开始下降；同时，在此年份重症肺炎的发生率呈现陡峭的上升趋势，从1月的11.1%（68／614）上升至9月的29.5%（137／465），至12月下降至15.1%（93／614），且在2020年2月再次出现高峰，为24.6%（29／118）；2021年发生率相对较低，全年相对较为平稳。见图1。

图1 2017—2021年各月的重症肺炎发生率的变化趋势

2.3 患儿重症肺炎发生风险的单因素logistic回归分析 以表1中赋值为0的分层为对照分层，设其OR＝1，其他赋值的分层为测试分层；采用单因素logistic回归分析各变量下不同分层的重症肺炎患儿占比差异，结果显示，入院时年龄＜1岁的患儿重症肺炎占比分别显著低于年龄为1～2岁和3～5岁的患儿，非上海市户籍的患儿重症肺炎占比显著高于上海市户籍患儿，2019年入院的患儿重症肺炎占比显著高于其他年份，夏、秋、冬季患儿的重症肺炎占比显著高于春季；中、高营养风险患儿的重症肺炎占比显著高于低风险患儿，呼吸内科住院、住院费用≥1万元、住院天数≥7 d的患儿的重症肺炎占比均分别显著高于其他科室住院、住院费用＜1万元、住院天数＜7 d的患儿；同时，重复住院的患儿重症肺炎占比亦显著高于非重复住院患儿（P值均＜0.001）。见表2。

表2 患儿重症肺炎发生风险的单因素logistic回归分析

2.4 患儿重症肺炎发生风险的多因素logistic回归分析 根据以上单因素分析结果，以重症肺炎为应变量，行多因素logistic回归分析，结果显示入院时年龄、户籍所在地、入院年份、发病时间（即发病的季节）、营养风险等级、住院科室、住院费用和是否重复住院可能是影响患儿重症肺炎发生的风险因素（P值均＜0.05）。见表3。

表3 患儿重症肺炎风险因素的多因素logistic回归分析

3 讨 论

上海市儿童医院在上海市静安区、普陀区设有平行开展诊疗的住院部，其中静安院区位于城市中心，普陀院区位于城区与郊区交界，并临近高速出入口，因此收治的肺炎患儿不但来自上海市多个行政区域，也来自邻近省、市，病例具有一定代表性。近5年来，5岁及以下因肺炎收治入上海市儿童医院的患儿达23 694例，其中重症肺炎患儿3 409例，故本研究可供分析的样本量较大，且患儿的男女比例较为均衡，年龄分布及秋、冬季患儿占比均符合肺炎的流行病学特点，因此可认为本研究结果具有一定的参考性。2020年上海市儿童医院住院患儿人数明显低于5年来的平均水平，2021年患儿人数有一定上升，但仍低其他年份，考虑可能与新型冠状病毒感染的大流行背景相关，对研究对象的整体代表性有一定的影响，是本研究的局限之一。

本研究结果显示，近5年来，上海市儿童医院收治的1～2岁、3～5岁患儿的重症肺炎占比显著高于＜1岁的婴幼儿。笔者推测，婴幼儿肺炎重症率的降低可能与母乳喂养的提倡、配方奶粉的普及和补充使用相关，这大大降低了婴幼儿发生感冒、腹泻、肺炎等疾病的风险；也可能与本地区及邻近省、市对婴幼儿免疫接种的重视、肺炎相关疫苗（如肺炎球菌、流感嗜血杆菌疫苗）的普及有关[8］。同时，本研究结果亦提示，应重视1～5岁儿童肺炎重症率偏高的问题，进一步调查、寻找原因，对可能存在的饮食问题、蛋白质摄入量低于生长需求等风险加以控制，例如断奶后推荐继续适当补充高段配方奶粉。另一方面，近年来呼吸道传染性疾病的流行时有反复，多数接种者的抗体水平会随时间推移显著降低。3～5岁儿童基本处于以班级为单位的幼儿园生活，更易出现流行性感冒（简称流感）暴发等情况。因此，推荐该年龄段的儿童积极接种流感疫苗及对应年龄段的肺炎相关疫苗，以降低肺炎等感染性疾病的发生率，控制重症肺炎患儿占比。今后，临床医师可在患儿住院期间，加大对其肺炎相关疫苗接种资料的收集、筛查工作，以便对临床工作起到积极的指导作用。

本研究结果显示，2019年患儿的重症肺炎发生率相对较高，全年呈现由春季开始持续上升至秋季末才逐步下降的趋势，至2020年年初再次出现重症肺炎发生率的高峰，峰值均显著超过研究中的历年水平。这与近年来呼吸道传染性疾病的流行趋势，特别是流感的发病人数显著增加有关。上海市儿童医院夏、秋、冬季重症肺炎发生率均高于春季。近年来，夏季逐步成为重症肺炎的高发季节，笔者分析可能与当前夏季高温持续时间长、长时间使用空调，造成室内空气不流通、室内外温度和湿度差异较大有关。国内一项研究[9］显示，在深圳市龙岗地区春、夏季为患儿重症肺炎的高发季节；国内其他研究[6］则显示，吉林省长春市儿童重症肺炎的发生率也存在显著的季节性差异。但上述研究结果与本研究存在一定差异，提示同一疾病在不同地区，其流行情况存在季节性差异。同时，本研究发现，呼吸内科收治的重症肺炎患儿占比较高，是其他科室的3.4倍，这与肺炎是呼吸内科专科疾病有关。重症肺炎亦导致患儿的住院费用、住院天数，以及重复住院的占比显著增高。

一项研究[10］采用logistic回归分析影响儿童重症肺炎预后的相关因素，结果显示，并发症、营养不良、气道畸形、先天性心脏病均为影响该类患儿预后的重要危险因素；提示营养不良是影响儿童重症肺炎预后的重要危险因素。本研究纳入的患儿在入院时均接受STAMP营养风险评分[6］，结果显示中、高营养风险的肺炎患儿的重症占比显著高于低营养风险患儿。同时，重复住院的患儿肺炎重症率显著高于未重复住院的患儿。在临床实际工作中，营养风险与肺炎严重程度互为因果关系，慢性营养不良本身是肺炎及重症肺炎的危险因素[8，11］，同时也是多重耐药性的危险因素[12］。有研究[13］指出，营养不良可使人体的呼吸肌结构受损，影响其功能，使此类患儿更容易发生肺部感染，诱发呼吸衰竭。在重症肺炎的防治中，尽快恢复和保持患儿良好的营养状态是缩短病程、降低死亡率的关键，也有助于体内产生足够的抗体以应对耐药菌群。近年，在部分发达国家，随着其临床营养学科的发展及营养干预治疗技术的进步，营养治疗已成为一种规范的医疗行为[13］。通过对住院患儿进行营养风险筛查可实现患儿营养不良的二级预防，早期发现潜在的营养不良状况，及时给予早期合理的营养支持，在一定程度上有利于改善相关患儿的疾病转归[14］。

综上所述，肺炎患儿中重症肺炎患儿有一定占比，其发生呈现年龄和季节性特点，与患儿营养风险和重复住院相关，可造成患儿住院天数和费用的增加。建议持续进行肺炎患儿营养风险监测，加强营养宣教与干预，提高1岁以上儿童肺炎球菌疫苗的免疫接种率，可有望降低儿童重症肺炎发生率，减少死亡风险。