低负荷抗阻训练对老年衰弱患者躯体功能和抑郁状态的影响

王晓平 孔芳草 肖琴琴 李小通 刘志芳 朱 倩 张静怡

衰弱是老年人常见的一种综合征,其核心是生理储备降低、多个系统功能退变和失调,经历外界较小刺激就可导致跌倒、谵妄等一系列临床负性事件的发生[1,2]。不同的评估方法导致研究报道的衰弱患病率不尽相同,但医疗机构中的老年人衰弱患病率总体上要大于社区老年人。一项纳入29个横断面研究的Meta分析[3]显示,中国社区老年人的衰弱患病率为12.8%,医院老年人的衰弱患病率为22.6%,养老机构老年人的衰弱患病率达到44.3%。老年衰弱与各种老年疾病关系密切、相互作用,不仅导致老年人躯体功能障碍,而且危害老年人心理健康[4]。重视对衰弱的早期识别和干预,不仅可以缓解因衰弱带来的照护需求,减轻家庭和社会的负担,甚至能够逆转衰弱状态。

亚太地区老年衰弱管理临床实践指南指出,包含阻力的体能训练对提高衰弱患者的身体力量和功能极为重要[5]。低负荷抗阻训练强调重新活化与日常功能性活动相关的肌肉,从而提高身体活动能力,改善老年人的生活自理能力[6]。刘锦仪[7]、姚舜[8]将低负荷抗阻训练应用于帕金森患者,发现可以显著改善其运动及平衡功能。付丛会[9]研究发现中低强度抗阻训练对改善卒中慢性期患者的运动耐力及负性情绪有积极作用。由于国内对老年衰弱的运动干预还处于起始阶段,且将低负荷抗阻训练应用于衰弱方面的研究较少,临床随机对照研究证据较缺乏。因此,本研究观察低负荷抗阻训练对老年衰弱患者躯体功能和抑郁状态的影响,以期为衰弱的老年人提供更加合适的运动方案,结果报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2021年11月至2022年3月在我院接受治疗的老年衰弱患者46例为研究对象。纳入标准:①年龄≥65岁;Tilburg衰弱量表(TFI)评分≥5分;③能配合治疗和评估,听得懂简单指令;④愿意参加试验。排除标准:①存在严重认知、视听觉障碍,沟通困难的患者;②生命体征不稳定,严重内脏疾病及恶性肿瘤患者;③有严重并发症影响肢体功能,不能在帮助下转移的患者。本研究已经通过医院伦理委员会的批准,伦理审查批号为202104,所有受试者均签署知情同意书。用随机数字表法将46例患者分为对照组和研究组各23例。采集患者的年龄、性别、婚姻状况、身高、体重、共病数等一般资料,两组比较各因素均无统计学差异(P>0.05),见表1,组间具有可比性。

表1 两组治疗前一般资料对比

1.2 衰弱判定标准

Tilburg量表包含生理、心理及社会3个维度,共15个条目。其中生理维度含8个条目:身体健康、无故的体重下降、行走困难、平衡能力差、视力差、听力差、双手无力、疲劳感;心理维度含4个条目:记忆力减退、抑郁症状、焦虑情绪、应对能力下降;社会维度共3个条目:独居、社会关系缺乏、社会支持减少。量表各条目采用二分类计分法,每个条目存在计1分,不存在计0分,总分为0～15分,分数越高表示衰弱程度越重,Tilburg评分≥5分即判定为衰弱[10]。

1.3 研究方法

所有患者均接受常规药物治疗、护理及传统康复训练,研究组在对照组基础接受低负荷抗阻训练。

1.3.1 传统康复训练

在康复治疗师的指导下进行除抗阻训练之外的平衡训练、柔韧性训练、步行训练等,总时间30分钟,每天1次,每周5天,持续12周。

1.3.2 低负荷抗阻训练

采用帕维尔康复运动器械(日本酒井医疗公司)进行,训练时需保证有1名经过专业训练的康复治疗师的正确指导。训练负荷参考Borg主观体力感觉等级表(rate of perceived exertion,RPE),选择10～12等级为“轻松”的轻负荷,随着患者功能的提高可分阶段增加负荷,原则上总体负荷训练强度控制在30%～50%一次重复最大重量(one repetition maximum,1RM)。可以针对患者功能活动薄弱处进行组合,总时间30分钟,每天1次,每周5天,持续12周。训练流程为:①先对患者进行询问,确认身体状况是否发生变化;②监督或辅助患者进行热身运动,避免运动损伤;③进行低负荷抗组训练;④监督或者辅助患者进行整理运动。训练内容包含6组动作:①水平腿部推蹬,屈膝半躺位进行腿部伸展和屈曲动作;②腿部屈伸,坐位进行膝关节伸展和屈曲动作;③臀部外展内收,坐位进行下肢外展和内收动作;④身体屈伸,坐位进行躯干弯曲和伸展动作;⑤胸部推举,坐位进行上肢肩关节弯曲、肩胛水平外展、肘关节伸展动作;⑥坐姿划船,坐位进行上肢肩胛骨内收、肩关节伸展、肘关节屈曲动作。

1.4 评价指标

采用盲法由统一培训的康复治疗师在同一室内环境下完成评定。

1.4.1 躯体功能评估

① 简易机体功能评估(short physical performance battery,SPPB)[11],量表包含平衡试验、4米定时行走试验、5次起坐试验三项内容,3项测试评分均为0～4分,SPPB总分为0～12分。总分有3个等级,0～6分为活动能力差,7～9分为活动能力中等,10～12分为活动能力好。得分≤8分表示身体活动能力低下。②改良Barthel指数(modified barthel index,MBI)[12],量表有10个条目,评分分值分为5个等级,不同的级别代表了不同程度的独立能力水平,最高是5级最低是1级。0～20分为极重度功能障碍;20～40分为重度功能障碍;40～60分为中度功能障碍;60～99分为轻度功能障碍;100分为无功能障碍。得分≥60表示生活基本能够自理。

1.4.2 抑郁评估

采用简版老年抑郁量表(geriatric depression scale,GDS)-15[13],量表有15个条目。0～4分正常,5～8分轻度抑郁,9～11分中度抑郁,12～15分重度抑郁。得分≥5分表示处于抑郁状态。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0软件包进行统计学处理,计数资料以频数表示,组间比较采用卡方检验;符合正态分布的计量资料以(均数±标准差)表示,组间比较采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 低负荷抗阻训练改善衰弱老年患者的躯体功能

治疗前两组患者简易机体功能评估(SPPB)评分和改良Barthel指数(MBI)评分的差异无统计学意义(P>0.05),治疗后两组的SPPB和MBI评分均较之前升高(P<0.05)。研究组SPPB和MBI评分的升高较对照组更为显著,SPPB变化:(2.47±0.73)对比(1.04±0.36);BMI变化:(8.73±4.28)对比(2.91±1.20),差异具有统计学意义(P<0.001);治疗后研究组明显优于对照组[(8.08±1.23)对比(6.86±1.45)和(72.86±6.73)对比(67.27±7.46)],差异具有统计学意义(P=0.004和P=0.010),见表2、表3和表5。以上数据说明低负荷抗阻训练能有效改善衰弱老年患者的躯体功能。

表2 两组治疗前后SPPB比较 单位:分

表3 两组治疗前后MBI比较

2.2 低负荷抗阻训练改善衰弱老年患者的抑郁状态

治疗前两组患者简版老年抑郁量表(GDS-15)评分差异无统计学意义(P>0.05),经治疗两组GDS-15评分均较之前降低(P<0.05),而研究组较对照组评分下降更为显著[(-3.04±0.97)对比(-1.21±0.67)],差异具有统计学意义(P<0.001),治疗后研究组GDS-15评分明显低于对照组[(4.78±0.99)对比(6.69±1.10)],差异具有极显著的统计学意义(P<0.001),见表4和表5。以上数据说明研究组的治疗方案对抑郁的改善明显优于对照组。

表4 两组治疗前后GDS-15比较 单位:分

表5 两组治疗后SPPB、MBI、GDS-15变化值的差异比较

3.讨论

躯体衰弱是老年衰弱的重要组成部分,主要表现为肌肉力量和质量的衰减,生理机制主要有代谢、细胞、血管、炎症等方面的改变,而运动训练通过改善机体代谢和炎症状态等有效改善躯体衰弱[14]。相关研究表明[15,16],抗阻运动不仅能通过激活线粒体自噬、抑制细胞凋亡等分子机制延缓衰老性肌萎缩,并且可以提高肌纤维蛋白质含量,减少肌纤维空泡面积,从而维持肌肉质量以延迟肌少症的出现。潘玉贤[17]研究报道12周低强度抗阻运动可改善社区老年人的肌肉力量及运动能力。简易机体功能评估是美国国家老龄研究院开发的一种身体功能评价工具,目前已广泛应用于研究和临床,包含站立测试、行走测试和坐立测试3项,常用来评估老年人的躯体运动能力、虚弱程度、跌倒风险等[18]。研究结果显示,治疗后研究组的SPPB评分显著高于对照组,证明低负荷抗阻训练能够改善衰弱老年人下肢肌群的力量和质量,提高平衡、协调、步行等身体活动能力,这与夏汶[19]、刘淑芬[20]的研究结果一致。研究采用的抗阻训练方式采用基于老化而开发的帕维尔康复训练系统,它不以强化肌力为目的,强调轻负荷、有节律,针对维持身体稳定协调的关节肌肉进行训练,注重动作的正确方式和节奏,旨在恢复虚弱身体的活动能力[21]。训练强度为低负荷,且能有效避免训练过程中肌肉拉伤、心脑血管意外等不良事件的发生。

日常生活自理能力(ADL)关系个人基本生活需求,是反映老年人健康状况的重要指标,长期入住护理院的老年人由于发生衰弱往往伴随不同程度的ADL丧失。改良巴氏指数是在巴氏指数的基础上改良而来,其范围限定和评分标准更加具体,有良好的信度和效度,是世界公认最常用的ADL量表[22]。研究显示治疗后研究组的MBI评分显著高于对照组,证明低负荷抗阻运动能够改善老年衰弱患者的日常生活自理能力,提高生活质量。本研究采用的低负荷抗阻训练包含了2种上肢运动,1种躯干运动,3种下肢运动,基本涵盖了日常生活功能性动作涉及的主要肌群。对这些重要肌群的训练,使得受试者的抓、拉、推、走、支撑等身体运动技能得到恢复,力量、耐力、速度、灵敏和柔韧性等身体综合素质得到改善[23],因而与之密切相关的吃饭、转移、步行等日常生活自理能力得到提高。许雪琛[24]用八段锦联合抗阻运动,发现可以改善老年肌少症患者的肌力并提高日常生活自理能力,本文研究结果与之相符。

抑郁是住院老年人常见的一种情绪问题。研究显示中国老年住院患者抑郁发病率为26.0%,而住院老年衰弱患者并存抑郁的风险性更高,抑郁的发生率甚至超过了50%[25～27]。体能下降、功能减退、疼痛不适、缺乏社会支持、依赖照护等成为诱发住院老年衰弱患者抑郁的关键因素。本文研究显示治疗后研究组的GDS-15评分显著高于对照组,证明低负荷抗阻运动能够改善老年衰弱患者的抑郁情绪。根据老年运动处方的个性化原则,研究采用的训练强度在衰弱老年的能力范围内,提高了依从性。训练过程采用任务导向性模式,提供可视化界面和声音提示,可提高趣味性并降低疲劳感。通过体力和动作的改善,衰弱老年人的精神压力和抑郁情绪得到了缓解。研究证明运动是改善抑郁的重要手段,在疗效上与心理辅导和药物治疗相当[28]。RPE在轻松范围的运动可以释放血清素、去甲肾上腺素、多巴胺等有益化学物质,对负性情绪有帮助。陈梅[29]研究表明低强度抗阻训练对缓解长期住院老年人的抑郁状态有积极意义,本文研究结果与之吻合。

综上所述,低负荷抗阻训练能够有效改善老年衰弱患者的身体活动能力、生活自理能力,且能缓解抑郁情绪。低负荷抗阻训练满足安全性、科学性、有效性、个性化等特点,且受试者依从性好,值得在养老院、护理医院、老年康复中心等机构推广使用。本研究样本量小、受试者来自同一个中心、干预时间短,可能会对结果产生一定影响,后续可继续开展大样本、多中心的研究,并增加随访,以探究低负荷抗阻训练对于老年患者其他方面疾病或功能障碍的改善效果。