清代名医朱世扬治疗小儿疳证的经验探析

杨胜敏 彭玉 王世敏 朱明珠 蒋兴燕莹

【摘 要】 文章以《诚求集》中所记载的小儿疳证理法方药以及病案进行整理分析，探析其作者朱世扬对小儿疳证的病因、病机以及兼证的诊治经验。《诚求集》是清代名医朱世扬综合历代著名医家对于疳证的记载，对其进行总结，并结合临床医案进行分析，病因病机上认为疳证主要由于饮食不节致为受损、或病久耗伤气血所致；辨证上继承了古人五脏疳的分型；治疗上以健脾消疳为主，兼以消积导滞、清心除烦、清热泻火等法，对于现代临床具有较高的研究价值与借鉴意义。

【关键词】 小儿疳证；诚求集；临床经验；医案探析；朱世扬

【中图分类号】R272.4   【文献标志码】A    【文章编号】1007-8517（2023）14-0087-03

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.13.zgmzmjyyzz202314019

Abstract：In this paper，the author Zhu Shiyangs experience in diagnosis and treatment of infantile infantile malnutrition was analyzed based on the prescriptions and medical records of infantile malnutrition recorded in Cheng Qiu Ji，and the etiology，pathogenesis and concurrent syndrome of infantile malnutrition. In Cheng Qiu Ji，Zhu Shiyang，a famous doctor in the Qing Dynasty，summarized the records of famous doctors in the past dynasties on the syndrome of infantile chancre，and analyzed them in combination with clinical medical records. In terms of etiology and pathogenesis，it was believed that the syndrome of chancre was mainly caused by impaired diet or qi and blood injury caused by prolonged illness. Dialectically，it inherited the classification of the ancients five zang and chancre; The treatment is mainly to strengthen the spleen and eliminate malnutrition，and also to eliminate accumulation and guide stagnation，clear the heart and remove annoyance，clear heat and eliminate fire，which has high research value and reference significance for modern clinical practice.

Keywords：Infantile Chancre Syndrome;Cheng Qiu Ji; Clinical Experience; Medical Case Analysis; Zhu Shiyang

《诚求集》为清初著名儿科医家朱世扬所著的一本儿科类中医专著，约成书于1911年，作者生卒年不详，江南无锡人，字淇瞻，在江南无锡地区享有盛名，朱氏诊治疾病，随证化裁，条分缕析，用药审慎，所载病案言简意赅，虽寥寥数语，但证候、病机、治则尽囊其中［1］。《誠求集》为朱世扬仅存的著作，现存为承志书屋抄本，共列“急惊风、慢惊风、慢脾风、疳症、痢疾、发搐、霍乱、浮肿、伤暑、燥症、火症、诸热、多困、肛门作痒、咬牙”等小儿病三十四种，每病症后载临床医案及常用处方，理法方药具备，对于现代中医儿科临床诊治各类疾病具有指导意义，本文研究以《中华医典》数据库中所收录的写本为主要参考。

疳证为儿科常见的脾系疾病，中医儿科学四大要证（痧、痘、惊、疳）之一。临床以小儿形体消瘦、面色无华、毛发干枯、饮食异常、大便不调、精神萎靡或烦躁为主要特征的慢性营养不良疾病［2］。西医学当中的营养不良、营养性贫血、慢性消化不良、佝偻病及多种维生素缺乏症、微量元素缺乏等均属于中医小儿疳积的范畴［3］。该病多见于5岁以下小儿，发病前多有喂养不当、厌食及偏食、寄生虫病、消化系统疾病、慢性虚损性疾病等病史［4］。虽伴随社会发展，物质生活水平提高，卫生环境的改善，疳证的发病率有着明显的下降，但喂养不当、偏食、多食等原因可导致积滞或营养失衡出现疳证，如不及时治疗即会影响小儿的生长发育，影响成人后的生活质量，因此预防和积极治疗小儿疳证具有显著的临床意义。西医学在治疗本病时多以补充微量元素为主，但其效果甚微，中医药治疗小儿疳证具有疗效显著、副作用小的优势。《诚求集》对于疳证进行专篇论述，对于其病因病机、辨证论治等进行了详细的讨论，并附有经典案例9则，均具有良好的治疗效果。本文选取《诚求集》中有关小儿疳证论述以及9则医案进行整理分析，探究朱世扬对于小儿疳证因机证治的理解，剖析其用药，以期为临床小儿疳证的治疗提供新的思路。

1 病因病机

朱世扬认为“疳者，干瘦也”［1］11，其病是由于多种因素杂糅而引发，最主要的便是“乳食不节”与“久病成疳”两个原因，由于小儿脏腑娇嫩，形气未充，易受外界因素的影响，加之小儿脾常不足的生理特点，稍食不洁或过多，便导致运化不及，脾胃被困，日久则变生疳证，影响小儿生长发育［5］。在《诚求集》所载的9例医案当中，多次提及“痘后”“痢后”“不禁生冷、油腻、面食”等字眼，由此看出，朱世扬在辨小儿疳证的时候注重饮食与先病的影响，经过对其论述部分总结以及病案分析，将疳证的病因病机主要分为乳食不节与久病暗耗两个部分。

1.1 乳食不节 据小儿脾胃之体成而未全，脾胃之气全而未壮的特点，朱世扬认为小儿喂养不当、调护无方，恣食肥甘厚味，脾胃运化不及，造成积滞，积久化火，热伤肠胃；或饮食不洁，内生虫病，虽能食而不肥健；或哺乳时间过长，生养不足，脾胃之气暗耗。综上因素，脾胃运化功能受损，水谷精微不能及时布散全身，导致小儿出现形体消瘦、面黄腹胀、困睡泄泻、发疏枕秃等虚损性症状。

1.2 久病暗耗 朱世扬在《诚求集》中指出“吐久、泻久、痢久、疟久、热久、汗久、嗽久、疮久，以及痘后、疹后，耗损气血，相挟成疳”［1］11，其认为疳证的发病与其他疾病有着密切的关系，小儿脏腑娇嫩，体质和功能都较为脆弱，不仅发病容易，且传变较为迅速，无论感受外邪还是内生诸病，均会出现虚实寒热错综复杂，治疗不及时，如呕吐、泄泻、痢疾病程日久，或误用汗、下等法，耗伤脏腑之气，尤其脾胃之气耗伤，后天所需的水谷精微不能产生与布散，则气血亏虚，不能濡养形体官窍，使得出现不思饮食、毛发干枯、皮肤干燥、发育迟缓等症状。

2 疳证治验

朱世扬探讨小儿疳证的时候，在《颅囟经》的基础上，以五脏分疳为主，提出心疳、脾疳、肺疳、肝疳、肾疳五种主要分型，对五疳的证候有着详细的描述，以心疳为例，“心疳即惊疳，面黄颊赤，体若燔炭，尿赤盗汗，惊悸烦渴，或口舌生疮。此为心脏积热，宜茯苓丸或宁心丸，虚者安神丸”［1］11-12。详细记载了各疳证的临床表现以及处方用药，将别称置于前面，统一了后世各疳证的称呼，便于后世医生的查阅与应用，这与《颅囟经》不全然相同，其次根据小儿疳证各异的外在形态表现以及发病的主要原因，分为脊疳、蛔疳、脑疳、疳渴、疳泻、疳疟、无辜疳等诸多分型，综上所述，《诚求集》所载疳证可分为全身表现和局部表现，展示了疳证复杂的证候，但在卷后曰“治疳先辨冷热肥瘦，初病为肥热疳，久病为冷瘦疳”［1］16，提示了无论疳证如何变化，医者应当谨记寒热的辨证总纲。在9则经典医案当中，朱世扬以脾胃为着眼点，在治疗小儿疳证时以健脾消疳为其大法，遵循经典医论，标本兼治，以验方为主，灵活加减，使得病程大幅缩短，取得了良好的临床疗效。

2.1 心疳 心疳亦名惊疳，由于乳食不调，损伤脾胃，气血生化乏源，不能奉养心神，且饮食壅滞中焦，不得运化，日久化热，不得疏通，故心神惊郁，而作惊疳之候［6］。其临床表现为面黄颊赤，体若燔炭，尿赤盗汗，惊悸烦渴，或口舌生疮等症，朱世扬认为其主要病机为“心脏积热”。如案1记载“患心疳，面黄颊赤，体瘦身热，惊悸烦渴，用秘制安神丸（人参、归身、甘草、半夏、橘红、枣仁、茯苓、赤芍、五味子、淡姜），愈。”［1］14该患儿脾胃受损，心经郁热，故有面黄颊赤、体瘦身热、烦渴之症，因心主神明，热扰心神则有时时惊悸之症。朱世扬在治疗时从心脾论治，应用自拟经验方安神丸治疗，方中人参、甘草、茯苓补脾益气，兼以安神，使脾胃得以健运；赤芍、当归合用有活血凉血之效；五味子、酸枣仁养心补肝、宁心安神；橘红、半夏化痰散结，使气机得以畅通。全方相伍，共奏宁心安神、健脾消疳之功。

2.2 脾疳 脾疳又名食疳，由于乳食不节、或乳母恣食生冷肥腻，或乳儿过伤，或饭后与乳致吐，或乳多眠久等因素，造成脾胃受损，运化不及，造成积滞，日久则为疳证［7］。临床表现为黄瘦面肿，腹大热身热，泻下酸臭，便虫溲白，喜合面卧，好吃泥炭等物。西医学中营养不良、异食癖、蛔虫病等均属于此范畴。朱世扬在治疗上实则应当磨积调脾，虚则补脾益气。如案6记载“田家儿四岁，不禁生冷、油腻、面食，渐见身面俱黄，酿泻肚胀，体削身热，年余未愈。予以消疳丸（苍术、陈皮、厚朴、枳壳、槟榔、神曲、山楂、麦芽、三棱、莪术、砂仁、茯苓、黄连、胡黄连、芜荑仁、芦荟、使君子）与之。或曰：‘病久矣，奈何？’予曰：‘其病虽久，宿滞犹存。’其初，形气本盛，病得伤食，为有余之症也。服月余渐安。继加参术，去五灵蓬术青皮，更月余而愈。”［1］15该患儿喂养不当，过食生冷油腻之品，导致积滞日久，脾胃运化之力不足，宿食内停，影响气机升降出现腹胀，日久釀生湿热则见身面俱黄，体瘦身热等症。虽患儿病程日久，出现一派脾胃虚弱之象，但朱世扬仍先以消疳丸消积导滞，除脾胃之积滞，使得中焦气机通畅，后加入人参、白术补脾益气，脾以运为健，胃以通为补，先攻后补，使得脾胃功能得以健运。

2.3 肝疳 肝疳又名风疳，由于乳母寒温不调，滋味不节，或外感风寒，内伤喜怒，邪气未散，遽以乳儿，造成肝经郁热生风，多成风疳［8］。因肝属木，色青，主筋，故临床表现为面目爪甲皆青，肌肉消瘦，脑热青筋，目札赤肿，白膜遮睛，或更浑身疮癣，项胁结核，下则泻青或泻血等症。朱世扬认为肝经多实，故在治疗上以清肝泻火以治标，病退后以抑肝扶脾以治本。如案5记载“六岁，患疳症，忽目睛垂出寸许，胀痛难忍，时大便出血。见者俱为惊怪。予曰：此肝病也。肝受邪而壅，内胀也。大便出血，肝木侮土也。用羌活一味煎汁，送下消疳之剂，四五日得安，继以调养肝脾，多服而愈。”［1］15该患儿肝经郁热生风，肝者，眼之候，上膈伏热，痰涎壅滞，以致肝风入眼，故出现目睛垂出、胀痛难忍之症。朱世扬以清肝芦荟丸（人参、淮山药、人麦、茯苓、陈皮、当归、芦荟、青皮、槟榔、麦芽、麝香）清肝泻火，兼以健脾益气，以芦荟为君药，其具有显著的清肝泻火、息风止惊之功效；陈皮、当归、麦芽、山药等补脾益气，使得气血生化有源，养血补肝。全方相伍，使得肝火得清，火熄风自灭。

2.4 肺疳 肺疳即气疳，由于乳食不调，导致积滞化热，壅热伤肺所致，肺主乎气，鼻乃肺所通，其气不和，则风湿乘虚，客于皮毛，入于血脉，故鼻下两傍，赤痒疮湿，名为鼻疳［9］。肺属金，色白，主皮毛，临床主要以面白气逆，潮热咳嗽，或吐浓血，鼻干毛耸，咽喉不利，或流涕而口鼻生疮等为主症。朱世扬认为肺疳的主要病机为热壅伤肺所致，在治疗上以补脾生肺为治疗大法。如案9所载“四岁，咳嗽身热，便溏，伏邪久敛伤阴，恐成疳积。附方：生甘芍、淡黄芩、丹皮、茯苓、焦神曲、泽泻、象贝母、广陈皮、桑叶、荷叶。”［1］16该患儿见咳嗽身热之症，误用收敛之品，使邪气内闭，不能发散，日久化热则耗液伤津，酿生疳证，朱世扬以黄芩、牡丹皮、桑叶等苦寒之品清肺热、散外邪以治标；茯苓、神曲、陈皮健脾益气、补土生金以治本。全方配伍共奏泻肺止咳、健脾消疳之功。

2.5 肾疳 肾疳即急疳，由于乳食不调，过食肥甘厚腻之品，脏腑伏热所致［10］。小儿患肾疳者，初必有解颅、鹤膝、齿迟、行迟、肾气不足等证，更因甘肥失节，夕则渐成肾疳，肾乃先天之本，肾脏受损，则出现耳轮焦黄，爪黑面黧，蒸热骨软，口渴唇红，肌瘦痛泄，四肢如冰，或耳内流脓，或齿根腐烂，或食自发，或喜卧湿地等症，属五脏疳当中病情较为危重之候。朱世扬认为肾疳的发病主要是“脏腑伏热，肾气受伤”［1］12所致，在治疗时以九味地黄丸加减处方，其组成为六味地黄丸去泽泻，加川楝子、当归、使君子、川芎，以赤茯苓换白茯苓，以六味地黄丸补益肾气，以滋先天之元气，加入川楝子、使君子等攻积消疳，白茯苓健脾益气，全方相伍，脾肾同调，使得患儿能够正常的生长发育。

3 讨论

朱世扬对小儿疳证不但具有丰富的诊疗经验，而且具有独特的学术见解和鲜明的个人特点。首先，朱世扬重视抓住病因病机，准确辨证，严谨立法，药证相合，重视小儿易于传变的病理特点；其次，朱世扬重视钱乙提出的“疳皆脾胃耗伤亡津液之所作也”的思想，除对症治疗外，佐以健脾助运的药物，以防饮食积滞使病不能尽除，病程延长；最后，朱世扬擅于化裁古方，创制新方，其自制的安神丸对于治疗心疳具有显著的疗效。朱氏诊治疾病，随证化裁，条分缕析，用药审慎，所载病案言简意赅，虽寥寥数语，但证候、病机、治则尽囊其中，对于现代中医儿科临床诊治各类疾病具有指导意义。同时，朱世扬在治疗小儿疳证的时候组方严谨，以五脏分型为主，将历代医家所创的六十余种疳证分型进行精简合并，拓展了中医治疗小儿疳证的思路，其所著《誠求集》具有较高的学术价值和临床价值，对后世临床多有启迪，值得学习和借鉴。

参考文献

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（收稿日期：2022-11-01 编辑：杜玲玉珊）