多时相头CT血管造影联合CT灌注成像评估急性缺血性脑卒中患者侧支循环中的应用价值*

汪 欣，马宝新

惠州市第一人民医院放射科，广东 惠州 516001

随着我国人口老龄化程度的不断加剧，脑卒中的发生率呈现逐年上升趋势，及早诊治、预测预后已经成为全世界关注的课题[1]。临床上认为影响缺血性脑卒中患者预后的关键在于侧支循环的建立，及时建立侧支循环可以有效调节梗死灶血流情况，避免梗死扩大，具有改善脑组织损伤、减轻血管再灌注损伤的作用[2-3]。因此，积极探究高效的方法评估急性缺血性脑卒中（AIS）患者侧支循环建立，对于降低病死率、改善预后具有积极意义。本研究旨在探讨多时相头CT 血管造影（MP-CTA）联合CT 灌注成像（CTP）评估AIS患者侧支循环中的价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年6 月—2022 年3 月惠州市第一人民医院收治的40 例急性缺血性脑卒中患者作为研究对象。纳入标准：符合缺血性脑卒中诊断标准[4]，既往无脑卒中病史，所有患者均为首次发病，住院资料完整，患者家属签署知情同意书，自愿参与本研究。排除标准：严重意识障碍、昏迷、碘造影剂过敏、脑出血、脑肿瘤以及合并其他脏器器质性病变无法完成增强检查患者。男22 例，女18 例；年龄45～80 岁，平均年龄（60.21±11.21）岁；所有患者表现为轻度昏迷、嗜睡、肢体乏力、失语、头晕等临床症状。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 检查方法

患者MP-CTA+CTP检查前经GE1.5 TMR机行头颅MRI检查，MP-CTA+CTP 采用GE64 排CT，右上肢静脉穿刺，留置套管针（规格：20 G×29 mm），造影剂为碘普罗胺注射液（优维显370），总量100 mL，注射速度为3.5～4.0 mL/s，注射完成后再以3.5～4.0 mL/s 速度注射0.9%氯化钠溶液，扫描范围锁定颅底至颅顶，螺扫设定为0.625 mm，电压设定为100 kV，选择自动管电流模式。

1.2.1 MP-CTA 扫描 以小剂量团注测试，测试点选择与第4 颈椎水平位的层面，预注射低剂量对比剂，对颈内动脉时间密度曲线进行测试，CTA 容积扫描启动时间以峰值点经验公式为基准，对动、静脉期双时相分别进行螺旋扫描。层厚设定为0.625 mm，管电压设定为100 kV，选用碘普罗胺注射液造影剂，用量为30～50 mL，速度保持3.5～4.0 mL/s，原始图像获取之后由工作站进行后处理。通过最大密度投影以及探针、容积显示等技术对头颅血管以及斑块轴位、矢冠状位图像进行重建，评估侧支循环状况。

1.2.2 CTP 扫描[5]常规横断面扫描颅脑，范围≥4 cm，大脑范围应以苍白球最大层面向上以及向下间隔2 cm，并保持与CT平扫基线相同，层厚设定为5 mm，管电压100 kV，注射40 mL 碘普罗胺注射液造影剂，延迟5 s 后螺旋扫描，扫描45 s，原始图像获取之后由工作站进行后处理。CTP图像处理与第一次CT 平扫结果进行对比，将30 d 后CT 与MRI梗塞面积作为标准。

1.3 观察指标

（1）评估标准[6]：CTA 图像上侧支循环呈现为脑动脉闭塞远端的逆向充盈、病灶区域与对侧相比小血管增多；CTP 图像上侧支循环呈现为脑血容量正常或者稍有上升，对比剂峰值时间延长。（2）一致性分析：分析CTA 诊断缺血性脑卒中患者侧支循环与CTP 诊断的一致性，主要指标包括Kappa 值、灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确度。（3）美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分[7]：以NIHSS 量表评估神经功能缺损情况，包括意识水平、意识水平提问、凝视、共济失调等11 个条目，满分42 分，用于评估患者神经功能缺损程度，得分越高表明患者神经功能缺损越严重。（4）评估时间：入院前、入院后2周、随访3个月后。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示。一致性分析采用Kappa 分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MP-CTA与CTP诊断分析情况

两种方法诊断侧支循环Kappa 值为0.765，MP-CTA 诊断缺血性脑卒中侧支循环的灵敏度为86.36%，特异度为88.89%，阳性预测值为90.48%，阴性预测值为84.21%，准确度为87.50%，见表1。

表1 MP-CTA诊断与CTP诊断分析情况 例（%）

2.2 两组患者入院时、入院2 周及随访3 个月后NIHSS 评分情况

侧支循环组与无侧支循环组患者入院时NIHSS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；侧支循环组入院2 周及随访3 个月后NIHSS 评分低于无侧支循环组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者入院时、入院2周及随访3个月后NIHSS评分情况（±s） 分

表2 两组患者入院时、入院2周及随访3个月后NIHSS评分情况（±s） 分

组别侧支循环组（n=21）无侧支循环组（n=19）t值P值入院时13.05±2.72 13.15±2.65 0.284 0.716入院2周4.30±1.24 12.02±1.31 15.294＜0.001随访3个月后2.15±0.67 10.20±0.94 18.473＜0.001

2.3 典型图像分析

2.3.1 1号患者 女，65岁。脑卒中发作后的头颅CT，可见左侧额颞岛叶低密度影，见图1。CTP 图像显示脑血流量减少，见图2。观察动脉期、静脉期CTA图像，可见左侧大脑中动脉闭塞，未发现软脑膜侧支循环，见图3、图4。

图1 脑卒中发作后头颅CT扫描图像

图2 脑流量CTP扫描图像

图3 动脉期CTA图像

图4 静脉期图像

2.3.2 2号患者 男，67岁。脑卒中发作后CT，右侧基底节区低密度影，见图5。CTP 图像可见脑血流量正常，见图6。观察动脉期、静脉期CTA 图像，可见右侧大脑中动脉闭塞，模糊血管较多，存在形成的软脑膜侧支循环，见图7、图8。

图5 脑卒中发作后头颅CT扫描图像

图6 脑流量CTP扫描图像

图7 动脉期CTA图像

图8 静脉期图像

3 讨论

AIS具有高发病率，是临床上死亡率极高的疾病之一。AIS 患者的发病原因主要是由于大动脉粥样硬化而造成的颅内外血管闭塞或者是狭窄，但并非所有颅内外动脉存在狭窄的患者均会导致AIS，这主要是由于患者受到多因素影响引发颅内动脉出现闭塞或者狭窄，机体颅内存在的正常状态下并不产生功能性作用的旁路血管以及新生血管被激发，开始逐步参与到机体脑血流供应循环当中，这些参与到脑血流供应的侧支血管与颅内大动脉间存在的相互联系，共同形成侧支循环[8]。颅内侧支循环主要分为3 个等级，一级侧支为Willis 环，也就是大脑动脉环；二级侧支则是包括颅内外的血管吻合支以及位于颅内动脉皮质支当中的脑膜吻合支动脉等一系列吻合支；三级侧支则是指新生毛细血管。在正常生理状态的时候，相应的侧支血管并不参与血流供应，但当颅内一侧血管出现病变时，一级侧支Willis 环随即开放，由健康侧的血管对病变缺血侧的脑组织提供血液，让血管狭窄侧能够维持正常的脑血流供应，并逐步升级为二级侧支开放与三级侧支血管形成[9-10]。AIS 患者梗死后关键所在是对于侧支循环建立，良好的侧支循环能够极大地提升患者缺血区脑组织的血流灌注水平，对静脉溶栓以及血管内治疗效果有着一定的影响[11]，可减少梗死面积扩大以及颅内出血等发生率，因此，积极开展一种准确有效且适合临床推广的侧支循环状态以及脑血流灌注评估方法，从而改善AIS 患者的预后情况有着重要的意义。

当前临床上评估侧支循环的方法较多，常见的有数字减影血管造影（DSA）、经颅多普勒（TCD）及CTA等。基于DSA 支持下的侧支循环评分为侧支循环情况评估的金标准，但DSA 属于有创检查，且检查费用较高，无法满足所有患者需求。而核磁检查所需要的时间较长，部分患者无法长时间完成配合检查，且无法对体内存在金属植入物的患者进行检查。经颅多普勒容易受到检查操作人员技术水平的影响，无法对Willis 环全面状态与软脑膜侧支状态形成显示，从而无法在脑侧支循环评估当中广泛推广应用。MP-CTA 对于侧支循环的观察更加直接、有效，但是其应用于AIS 侧支循环的评估中仍旧存在一定争议。研究表明CTA 与CTP 联合诊断可以提高AIS 患者侧支循环的诊断效率，也可以准确评估AIS 患者颈动脉斑块的各种特征，并且还能够预测患者远期脑卒中事件发生的风险[12-13]。本研究结果显示：MP-CTA 诊断AIS 患者侧支循环建立的灵敏度为86.36%，特异度为88.89%，阳性预测值为90.48%，阴性预测值为84.21%，准确度为87.50%，对于侧支循环建立的评估效果更优，且侧支循环组NIHSS 评分低于无侧支循环组，说明AIS 患者影像学图像特征典型，其采用MP-CTA 诊断侧支循环价值显著。MP-CTA 与传统的单时相CTA对比，其优势所在就是可以在多个时间点捕获CTA数据，其不仅采集传统动脉峰值期，还能够将静脉峰值期及末期CTA图像进行采集，不仅能够保留CTA所需空间分辨率，还能够满足多时相采集而需要预留的时间分辨率，MP-CTA 可以更好地评估血栓负荷和发现侧支循环以及再生血管[14]。而MP-CTA 联合CTP 能够提供一站式扫描，降低患者检查过程中造影剂的使用量及扫描时间，且患者较为容易接受并配合检查，能够对侧支循环建立情况和血流灌注情况有较好的评估。AIS 患者侧支循环建立后预后较好，部分AIS 患者脑血管狭窄程度较为严重，通过CTA 进行检查可以发现血管基本闭塞，患者没有肢体障碍或瘫痪，这与侧支循环建立密切相关，侧支循环建立后再进行溶栓治疗血管再通、再灌注的效果较好。人软脑膜侧支循环在进行影像学检查时，细小的动脉间的连接无法显示，主要是通过对人软脑膜逆行充盈程度和概率进行间接评估，单时相CTA 可通过对原始图像容积从而完成重组成像，能够对一级侧支循环状况有清晰显示，但对二三级侧支循环的评价效果不理想，MP-CTA 能够于动、静脉峰值期和静脉晚期进行多次CTA 扫描，可对脑血流状态有动态呈现，并且MP-CTA 检查AIS 患者侧支循环的图像具有典型特征，其与基于DSA 基础上的侧支循环评分存在较高一致性。

综上所述，MP-CTA 诊断AIS 患者侧支循环灵敏度、特异度较高，且图像更具有典型性，可与CTP联合应用评估急性缺血性脑卒中患者侧支循环情况。